SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Umur :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan memiliki sebidang tanah yang terletak di :

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi : Sumatera Utara
Penggunaan :
Seluas : M2

Bahwa tanah yang saya serahkan kepada: ..................................................................sesuai dengan

Surat ...................................................................................................................... tgl .......................................... saya peroleh
dari ............................................................................../ Nama : .............................................................................. sejak Tahun
.................................... Secara tidak tertulis/ secara adat, seluas ......................... M 2 yang terletak
di ..............................................., Kecamatan ........................................................, Kabupaten Dairi dan tidak ada lagi alas
hak lain selain surat – surat yang di lampirkan yang berhungan dengan tanah tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya diatas meterai cukup untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
........................................... Tgl, ....................................

Yang Membuat Pernyataan,

......................................................................

SAKSI – SAKSI :

1. Nama :
NIK :
Umur
Pekerjaan :
Alamat :
Tanda tangan : (..............................)

2. Nama
NIK :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanda tangan : (..............................)

Diketahui Oleh :
Kepala Desa ............................

.......................................
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan memiliki sebidang tanah yang terletak di :

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi : Sumatera Utara
Penggunaan :
Seluas : M2

Bahwa tanah tersebut saya peroleh berdasarkan Surat Penyerahan/Pembagian Warisan dari orang tua saya Luter
Situmorang dan semasa hidupnya diperoleh dari ............................................sejak tahun1995 secara tidak tertulis
(secara adat) seluas 14.238 M2.
Bahwa selain Surat Penyerahan/Pembagian Warisan tidak ada lagi surat-surat menjadi alas hak

Sidikalang Tgl, ....................................

Yang Membuat Pernyataan,

Robinhot Lumban Raja

SAKSI – SAKSI :

Diketahui Oleh :
Lurah/Kepala Desa Kalang

SINGKAT NABABAN
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mangihut Situmorang
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tanjung Anom, Kecamata Pancur Batu, Kabupaten Deli Serdang
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki sebidang tanah yang terletak
di desa Lau Sireme, Kecamatan Tigalingga, Kabupaten Dairi seluas 14.238 M2 sesuai dengan Surat
Penyerahan Warisan tanggal 09-01-2018 dengan batas-batas sebagai berikut:
Sebelah Utara : berbatasan dengan Asbon Situmorang
Sebelah Timur : berbatasan dengan Lamsihar Pasaribu/ Manullang
Sebelah Selatan : berbatasan dengan Eduard Tamba
Sebelah Utara : berbatasan dengan Timbul Situmorang
Dan saya menyatakan tidak akan menelantarkan, akan mengusahai tanah tersebut dan akan
segera mengalihkan tanah tersebut kepada masyarakat yang berdomisili di Desa Lau Sireme,
Kecamatan Tigalingga, Kabupaten Dairi untuk tidak menjadi tanah absente.

Lau Sireme, 09-01-2018

Yang membuat pernyataan

Mangihut itumorang
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

2. Nama : Mangihut Situmorang

Umur : 55 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tanjung Anom, Kec Pancur Batu, Kab Deli Serdang

Dengan ini menyatakan memiliki sebidang tanah yang terletak di :

Desa : Lau Sireme
Kecamatan : Tigalingga
Kabupaten : Dairi
Propinsi : Sumatera Utara
Penggunaan : Tanah Pertanian
Seluas : 14.238 M2

Bahwa tanah saya peroleh berdasarkan Surat Penyerahan/Pembagian warisan dari orang tua saya yang saya serahkan
kepada: ...........................................sesuai dengan
Surat........................................................................................................................................tanggal...........................................
tersebut saya peroleh dari Orang Tua saya : ................................................................................................ sejak
Tahun ........................... Secara tidak tertulis/ secaralisan, seluas : + .........................,- M2.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya diatas meterai cukup untuk dapat dipergunakan seperlunya.
................................... Tgl, ....................................

Yang Membuat Pernyataan,

SAKSI – SAKSI :

1. Nama :
NIK :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :
Tanda tangan : (..............................)

2. Nama :
NIK :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :
Tanda tangan : (..............................)

Diketahui Oleh :
Kepala Lurah/ Desa
 RAHIB BAKO

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : BERITA TARIGAN
Umur : 65 Tahun
Pekerjaan : Petani/Peladang
Alamat : Desa Lau Sireme, Kecamatan Tiga Lingga

Dengan ini menyatakan memiliki sebidang tanah yang terletak di :

Desa : Lau Sireme
Kecamatan : Tiga Lingga
Kabupaten : Dairi
Propinsi : Sumatera Utara
Penggunaan : Tapak Rumah

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : berbatasan dengan Jalaman Ginting
Sebelah Timur : berbatasan dengan Jalan Sisinga Mangaraja
Sebelah Selatan : berbatasan dengan Layasi Tarigan
Sebelah Barat : berbatasan dengan Mangsi Sembiring

Bahwa saya ada menyerahkan sebidang tanah tapak rumah kepada LAMSAH GINTING, yang saya
peroleh orangtua saya BATU TARIGAN ( Alm ) tahun 1998. Secara tidak tertulis/ secara adat,seluas :
+ 128 M2

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya diatas meterai cukup untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Lau Sireme, Tgl, 20 - 03 - 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai
Rp.6.000,-

BERITA TARIGAN

Diketahui Oleh :
KEPALA DESA LAU SIREME

M. SAKDI BERUTU
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GIBSON PURBA

Umur : 39 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat : Laumil Tombak
Dengan ini menyatakan memiliki sebidang tanah yang terletak di :
Desa : Bukit Lau Kersik
Kecamatan : Gunung Sitember
Kabupaten : Dairi
Propinsi : Sumatera Utara
Penggunaan : Tanah Pertanian
Bahwa Tanah yang saya mohon saya peroleh dari Joni Sagala sebagaimana tersebut dalam Surat
Penyerahan Tanah Perladangan tanggal 15 Januari 2012.
Bahwa Joni Sagala memperoleh tanah tersebut dari Juah Sagala sebagaimana tersebut dalam Surat
Penyerahan Sebidang Tanah tanggal 20 Juli 2009
Bahwa Juah Sagala memperoleh tanah tersebut dari Punguan Lumban Tobing sebagaimana tersebut
dalam Surat Penyerahan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya diatas meterai cukup untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Bukit Lau Kersik, ....................................
Yang Membuat Pernyataan,

Meterai
Rp.6.000,-
GIBSON PURBA

SAKSI – SAKSI :
1. Nama : Lidya Tarihoran
NIK : 1211035811890002
Umur : 29Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Laumil Tombak
Tanda tangan : (..............................)
2. Nama : Tionar Manalu
NIK : 1211035005450001
Umur : 73Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Laumil Tombak
Tanda tangan : (..............................)

Diketahui Oleh :
 KEPALA DESA LAU KERSIK

JANMITRO GINTING

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur : Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan memiliki sebidang tanah yang terletak di :

Dusun :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi : Sumatera Utara

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :

Bahwa tanah tersebut saya peroleh dari .................................................. seluas ± ................................ M 2, yang
di usahai/dikuasai/dimiliki Wilmar Sihombing sejak tahun 1980.

Bahwa selain penyerahan secara tidak tertulis/secara adat ini, tidak ada lagi surat-surat yang menjadi Alas Hak
yang saya terima dari ...............................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya diatas meterai cukup untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

.........................., Tgl - - 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai
Rp.6.000,-

,............................

DIKETAHUI OLEH :
KEPALA DESA .........
 .............................................

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur : Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya ada memiliki sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Dairi
Propinsi : Sumatera Utara
Status Tanah :
Luas : M²
Nomor Hak :
Pada saat ini tanah tersebut akan saya pecah menjadi ............. (........................) bidang untuk keperluan :
1. Jual Beli
2. Hibah
3. Pewarisan
4. Tukar Menukar
Demikian Surat Pernyataan ini diperbuat untuk keperluan pemecahan kepada Kantor Pertanahan
Kabupaten Dairi.

...................., Tgl ..............................

Yang Membuat Pernyataan,

..............................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur : Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa

1. Saya/kami menguasai dan memiliki sebidang tanah ± ............ M², terletak di .
Kelurahan ........................, Kecamatan ......................, Kabupaten Dairi, Propinsi Sumatera Utara,
2. Tanah yang dimohon tersebut tidak ada silang sengketa batas maupun pemilikan dengan pihak
keluarga atau pihak lain.
3. Bahwa tanah tersebut sampai saat ini saya/kami kuasai baik secara fisik maupun yuridis.
4. Pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya dan disaksikan oleh para saksi – saksi :
3. Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :
Tanda tangan (..............................)
4. Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :
Tanda tangan (..............................)

Demikian Surat Pernyataan ini diperbuat untuk untuk melengkapi permohonan hak milik
tanggal .................. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sarintonu, Tgl,

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai
Rp.6.000,-

....................................
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
( SPORADIK )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tgl.Lahir :
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik menguasai / mengusahai sebidang tanah
seluas ± …………..-M2 yang terletak di :

Jalan :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten : Dairi
Propinsi : Sumatera Utara
Penggunaan :

Adapun batas-batas tanah tersebut adalah sebagai berikut :

Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :

Bahwa bidang tanah tersebut saya peroleh dari sejak

…………….. Tahun ……….yang sampai saat ini saya usahai dan kuasai secara terus menerus, dan tidak sedang
dijadikan menjadi jaminan sesuatu hutang serta tidak dalam sengketa.
Demikian Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah ( Sporadik ) ini saya perbuat dengan
lurus dan benar tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila surat pernyataan ini tidak benar saya
bersedia dituntut sesuai Peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Pernyataan ini saya perbuat dengan disaksikan oleh saksi-saksi / Tua-tua Desa / adat yaitu :
1. Nama :
Umur :
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaaan :
Alamat :
.
2. N a m a :
Umur :
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaaan :
Alamat : .

SAKSI-SAKSI : …………… , Tgl. - -

2010

Yang membuat pernyataan,

1. …………………. (…………………… )

2. ………………….. ( …………………… )
…………………….

DIKETAHUI OLEH :
Reg. No.
Tanggal :
 Lurah / Kepala Desa ,

…………………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAHAT SOLIN

Tanggal lahir : 40 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jln Runding

Dengan ini menyatakan memiliki sebidang tanah terletak di:

Kelurahan : Sidiangkat
Kecamatan : Sidikalang
Kabupaten : Dairi.

Bahwa Tanah tersebut saya peroleh berdasarkan Penyerahan dari orang tua saya TEKKEN
SOLIN sejak tahun 1997 secara tidak tertulis (secara Adat) seluas 120 M2.
Bahwa selain penyerahan secara tidak tertulis /secara adat ini tidak ada lagi surat-surat yang
menjadi Alas hak.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya diatas materai cukup untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Sidikalang , Tgl. 27 – 9 - 2017

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 6000,-

SAHAT SOLIN
Saksi-saksi
1. Anjur Angkat (.........................)

2. Bachorianto Sinamo (.........................)

3. Berlin Limbong (.........................)

Diketahui Oleh:
Lurah Sidiangkat

MAWARDY S. TUMANGGER, SAP

NIP. 19820130 200604 1 009