Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :
Nama : Umur : Pekerjaan : Aalamat :
Benar-benar anak kandung / ahli waris dari Almarhum ……………………………..
dan berhak menempati serta mempergunakan warisan un tuk usaha yang berupa sebidang tanah dengan data-data sebagai berikut : Hak milik Nomor : Terletak di Propinsi : Jawa Tengah Kabupaten : Magelang Kecamatan : Desa : Luas : Surat ukur tertanggal : Atas nama : Keterangan ini dibuat untuk mengajukan HO, SIUP dan TDP Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.