PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

KECAMATAN PEUDADA
GAMPONG MEUNASAH PULO
KEMUKIMAN KRUENG
. Medan- Banda Aceh pos 24262 Email//meunasahpulo888@gmail.com

Gampong Meunasah Pulo,26 Agustus 2021

Kepada Yth :
Nomor : 079 / 2008 / VIII / 2021 . Bapak Bupati Bireuen
sifat : - C/q Kepala BPKD Kabupaten Bireuen
Lampira : 1 (satu) Berkas di-
n
Perihal : Permohonan Penyaluran Dana Bireuen
Desa Tahap III TA 2021

Dalam rangka melaksanakan Anggaran Pendapatan dan Belanja Gampong (APBG)

Tahun 2021 sesuai dengan Peraturan Bupati Bireuen Nomor 2 Tahun 2021, salah satu sumber
pendapatan Gampong adalah Dana Desa (DD) Tahun Anggaran 2021, sebesar, Rp.745.208.000,-

Untuk Penyaluran Dana Desa Tahap III, sesuai dengan ketentuan Peraturan Bupati
Bireuen Nomor 3 Tahun 2021, kami mengajukan permohonan penyaluran Dana Desa Tahap III
(20%) sebesar Rp.149.041.600 (Seratus Empat Puluh Sembilan Juta Empat Puluh Satu Ribu
Enam Ratus Rupiah). dengan rincian pembagian untuk BLT Desa selama 2 Bulan (November
s.d. Desember) sebesar Rp.69.000.000,-(Enam Puluh Sembilan Juta Rupiah) dan Non BLT
sebesar Rp.80.041.600,- (Delapan Puluh Juta Empat Puluh Satu Ribu Enam Ratus Rupiah).-

Berkenaan dengan hal tersebut di atas, dengan ini kami lampirkan dokumen yang
dipersyaratkan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan
2. Laporan Realisasi Penyerapan dan Capaian Keluaran Dana Desa Sampai dengan Tahap II
Tahun 2021
3. Laporan Realisasi Konvergensi Pencegahan Stanting Tahun Anggaran Sebelumnya
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) Bermaterai 10.000
5. Print Out Rekening Kas Gampong

Demikian permohonan ini kami ajukan atas perhatian bapak, kami ucapakan
terima kasih.

Keuchik Gampong Meunasah Pulo

KAMARUDDIN

Tembusan :
1. Camat Kecamatan Peudada
2. Arsip;--------------------