PENGAJUAN

ALOKASI DANA DESA (ADD)

TAHAP III (25%)
TAHUN ANGGARAN 2021

DESA GUNUNG MELETUS

KECAMATAN SAMPANG KABUPATEN SAMPANG
PROVINSI JAWA TIMUR
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN SAMPANG
DESA GUNUNG MELETUS
Jln. Raya Desa Gunung Meletus Kecamatan Sampang

Sampang, 23 September 2021

Nomor : 141/ /434.503.00/2021 Kepada
Sifat : Penting Yth. Bapak Bupati Sampang
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Melalui Kepala Dinas PMD
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Kabupaten Sampang
ADD Tahap III (25%) di
SAMPANG

Berdasarkan Peraturan Bupati Sampang Tanggal 05 Desember 2018 Nomor 55

Tahun 2018 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa, dan Peraturan Bupati
Sampang Tanggal 08 Februari 2021 Nomor 14 tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan
Dana Desa, Alokasi Dana Desa, Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah,
bersama ini kami mohon dicairkan Dana Alokasi Dana Desa (ADD) Tahap III (25%)
Desa Gunung Meletus sebesar Rp. 100.370.125 (Seratus Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh
Ribu Seratus Dua Puluh Lima Rupiah) dikurangi dengan Pembayaran iuran BPJS
Kesehatan 1% (Satu Perseratus) bagi Kepala Desa dan Perangkat Desa dengan
Rincian :
1. Bulan Juli Tahun 2021 = Rp. 188.069
2. Bulan Agustus Tahun 2021 = Rp. 188.069
3. Bulan September Tahun 2021 = Rp. 188.069
Dengan Total tagihan sebesar Rp. 564.207 (Lima Ratus Enam Puluh Empat Ribu Dua
Ratus Tujuh Rupiah) sehingga Total Dana yang disalurkan ke Rekening Kas Desa
sebesar Rp. 99.805.918 (Sembilan Puluh Sembilan Juta Delapan Ratus Lima Ribu
Sembilan Ratus Delapan Belas Rupiah), adapun Dokumen persyaratan Pencairan
Alokasi Dana Desa Tahap III (25%) Tahun Anggran 2021 sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadi maklum dan atas persetujuannya kami sampaikan terima
kasih.
Kepala Desa Gunung Meletus

GUNUNG MELETUS
Tembusan :
Yth.Ka. BPPKAD Kab. Sampang

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

 KECAMATAN SAMPANG
DESA GUNUNG MELETUS
Jln. Raya Desa Gunung Meletus Kecamatan Sampang

SURAT PERNYATAAN KELENGKAPAN DOKUMEN

DAN VERIFIKASI

Sehubungan dengan Pengajuan Pencairan Dana Kegiatan Alokasi Dana Desa (ADD) Tahun Anggaran
2021 Untuk Tahap Tahap III (25%) Desa Gunung Meletus sebesar Rp. 100.370.125 (Seratus Juta Tiga
Ratus Tujuh Puluh Ribu Seratus Dua Puluh Lima Rupiah) dikurangi dengan Pembayaran iuran BPJS
Kesehatan 1% (Satu Perseratus) bagi Kepala Desa dan Perangkat Desa dengan Rincian :
1. Bulan Juli Tahun 2021 = Rp. 188.069
2. Bulan Agustus Tahun 2021 = Rp. 188.069
3. Bulan September Tahun 2021 = Rp. 188.069
Dengan Total tagihan sebesar Rp. 564.207 (Lima Ratus Enam Puluh Empat Ribu Dua Ratus Tujuh
Rupiah) sehingga Total Dana yang disalurkan ke Rekening Kas Desa sebesar Rp. 99.805.918 (Sembilan
Puluh Sembilan Juta Delapan Ratus Lima Ribu Sembilan Ratus Delapan Belas Rupiah), bersama ini
kami sampaikan pernyataan dengan sebenarnya bahwa kelengkapan dokumen pencairan Dana Alokasi
Dana Desa (ADD) telah lengkap, sah dan telah dilakukan verifikasi / diteliti sesuai persyaratan yang
ditentukan peraturan perundang-undangan.

Selanjutnya apabila ternyata terdapat dokumen yang tidak lengkap dan atau tidak sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, kami akan bertanggung jawab sepenuhnya dan
siap menerima sanksi administratif atau saksi hukum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya guna melengkapi persyaratan pengajuan
Surat Permintaan Pembayaran (SPP/SPM) dari PPKD Pemerintah Kabupaten Sampang.

Sampang, 23 September 2021

Kaur Keuangan Desa Gunung Meletus Sekertaris Desa Gunung Meletus

Materai 10.000
DORAIMON DIRAHAYU

Mengetahui,
Kepala Desa Gunung Meletus

DIRGANTARA

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

 KECAMATAN SAMPANG
DESA GUNUNG MELETUS
Jln. Raya Desa Gunung Meletus Kecamatan Sampang

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIRGANTARA

Jabatan : Kepala Desa / Penanggungjawab Kegiatan

Alamat : Desa Gunung Meletus Kecamatan Sampang Kabupaten Sampang

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa kami benar-benar menerima dana ADD Tahun Anggaran 2021 dari Dana APBD

Kabupaten Sampang sebesar Rp. 401.480.500,- (Empat Ratus Satu Juta Empat Ratus Delapan

Puluh Ribu Lima Ratus Rupiah)

2. Bantuan yang kami terima tersebut akan kami pergunakan dan kami pertanggungjawabkan

sesuai dengan proposal yang kami ajukan dan kami tanda tangani.

3. Kelalaian terhadap kewajiban sebagaimana dimaksud angka 2 sepenuhnya menjadi tanggung

jawab kami selaku penerima baik secara administratif maupun dihadapan hukum.

Demikian pakta integritas ini kami buat dan akan kami laksanakan sebagaimana mestinya.

Sampang, 23 September 2021

Yang Menyatakan
Kepala Desa Gunung Meletus

Materai 10.000

DIRGANTARA
 KUWITANSI
No :
Telah Diterima Dari : BUPATI SAMPANG

Sembilan Puluh Sembilan Juta Delapan Ratus Lima Ribu

Uang Sejumlah :
Sembilan Ratus Delapan Belas Rupiah

Untuk Pembayaran : Tahap III (25%) Tahun 2021 untuk Desa Gunung Meletus Kecamatan
Sampang Kabupaten Sampang
Sampang, 23 September 2021
,
Yang Menerima
Kepala Desa Gunung Meletus
Rp. 99.805.918
Materai 10.000

Nominal Setelah di potong BPJS Kes. DIRGANTARA

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

 KECAMATAN SAMPANG
DESA GUNUNG MELETUS
Jln. Raya Desa Gunung Meletus Kecamatan Sampang

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN REALISASI DAN CAPAIAN KELUARAN

ALOKASI DANA DESA (ADD)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIRGANTARA
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Jl. Raya Desa Gunung Meletus

Bersama ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa Laporan Realisasi Penyerapan dan
Capaian Keluaran Alokasi Dana Desa (ADD) Sampai dengan Tahap II benar-benar telah sesuai,
dengan Rincian sebagaimana berikut:
 Pendapatan ADD : Rp. 401.480.500
 Penyaluran ADD tahap I s/d II : Rp. 212.067.934
 Realisasi Penyerapan ADD I s/d tahap II : Rp. 189.909.800
 Persentase Penyerapan ADD I s/d tahap II : 50 %

Selanjutnya apabila ternyata terdapat kekeliruan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku, kami akan bertanggung jawab sepenuhnya dan siap menerima
sanksi administratif atau saksi hukum.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya guna melengkapi persyaratan pengajuan
Surat Permintaan Pembayaran (SPP/SPM) dari PPKD Pemerintah Kabupaten Sampang

Sampang, 23 September 2021

Yang Menyatakan
Kepala Desa Gunung Meletus

Materai 10.000

DIRGANTARA

REKOMENDASI TIM VERIFIKASI PENGAJUAN PENCAIRAN

 ALOKASI DANA DESA (ADD)

Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Cek list Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Pengajuan Pencairan Alokasi Dana Desa (ADD) Tahap
III
HASIL PEMERIKSAAN
ADA
NO URAIAN
TIDAK TIDAK ADA
SESUAI
SESUAI
Permohonan Pencairan dari Kepala Desa kepada
1
Bupati.(rangkap 2);
Surat Pernyataan kelengkapan Dokumen dan Verifikasi
2
(bermaterai cukup) (rangkap 2);
3 Pakta integritas (bermaterai cukup);

4 Kwitansi Penerimaan. (bermaterai cukup) (rangkap 2);

5 KTP (rangkap 2);

6 Fotocopy Rekening (rangkap 2);

Surat Pernyataan kebenaran Laporan
7 Realisasi Penyerapan dan capaian output ADD dari
Kepala Desa. (bermaterai cukup)
Laporan Realisasi dan capaian Keluaran Alokasi Dana
8 Desa Tahap sebelumnya melalui Aplikasi Siskeudes
Laporan Realisasi Semester I APBDes Tahun berjalan
9
melalui Aplikasi Siskeudes.
Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) Tahap
10
Sebelumnya
11 Database Siskeudes 2021 Sampai saat ini

Berdasarkan hasil pemeriksaan kelengkapan dokumen Pengajuan Penyaluran ADD, serta hasil
pembahasan bersama antara Tim Verifikasi Kecamatan maka dapat di Rekomendasikan sebagai
berikut :
A TIDAK LAYAK atau MEMENUHI SYARAT dan bisa digunakan untuk mengajukan
Permohonan Penyaluran ADD*
B LAYAK dan perlu diperbaiki oleh Desa *
Catatan

Rekomendasi ini dibuat

Pada Tanggal :
Dibuat oleh petugas Verifikasi :
NAMA /JABATAN TANDA TANGAN
/CAMAT 1.
/SEKCAM 2.
/KASI PMD 3.
/KASI PEMERINTAHAN 4.
*) Coret salah satu.

CHECK LIST KELENGKAPAN PENGAJUAN ALOKASI DANA DESA (ADD)

 KAB. SAMPANG TAHUN ANGGARAN 2021

Desa :
Kecamatan :
Tahap : III (Tiga)

KELENGKAPAN
NO. URAIAN KETERANGAN
Ya Tidak
Surat Permohonan pencairan ADD kepada Bupati
melalui Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat
1      
dan Desa dengan tembusan kepala BPPKAD
(rangkap 2);
Surat Pernyataan kelengkapan Dokumen dan
2
Verifikasi (bermaterai cukup) (rangkap 2);      
3 Pakta integritas (bermaterai cukup);      
Kwitansi penerimaan (bermaterai cukup)
4
(rangkap 2);      
5 Fotocopy KTP (rangkap 2);
6 Fotocopy Rekening (rangkap 2);
Surat Pernyataan kebenaran Laporan Realisasi
7 Penyerapan dan capaian output ADD dari Kepala
Desa bermaterai cukup;      
Laporan Realisasi dan capaian Keluaran Alokasi
8 Dana Desa Tahap sebelumnya melalui Aplikasi
Siskeudes ;      
Laporan Realisasi Semester I APBDes Tahun
9
berjalan melalui Aplikasi Siskeudes;      
10 Lembar Verifikasi Tim kecamatan.      

Sampang, .................................... 2021

Pejabat Verifikasi

1. ............................................................ ( Paraf )

2. ............................................................ ( Paraf )

3. ............................................................ ( Paraf )

4. ............................................................ ( Paraf )