PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

KECAMATAN TOMINI
DESA TILUNG
Alamat : Jl.Trans Sulawesi No. Kode Pos 94476

TILUNG, 2019
Pj.KEPALA DESA TILUNG
...........................
KAUR KEUANGAN
M.LUTFI

Empat Puluh Tiga Juta Delapan Ratus Lima

Rp 43,815,859 Belas Ribu Delapan Ratus Lima Puluh
Sembilan Rupiah

PEMERINTAH DESA TILUNG

Jl.Trans Sulawesi
2019
Alokasi Dana Desa ( ADD ) Tahap II (40 %) APBDes Diluar Siltap dan Tunjan

Alokasi Dana Desa ( ADD )

an.CAMAT TOMINI
H.ASHAR S.Pd
Nip. 19660707 198611 1 001

Desa Tilung
Pj.Kepala Desa Tilung

Pj.KEPALA DESA TILUNG

KETUA BPD DESA TILUNG
an Ratus Lima
Lima Puluh
-

Siltap dan Tunjangan

 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
KECAMATAN TOMINI
DESA TILUNG
Alamat : Jl. Trans Sulawesi No. Kode Pos 94478

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)

Nomor : 140 / /PEMDES/2019

1. Unit Kerja : PEMERINTAH DESA TILUNG

2. Alamat : Jl. Trans Sulawesi
3. Tahun Anggaran : 2019
4. Tahapan Pencaiaran :
Alokasi Dana Desa (ADD) Tahap III (20%)
APBDes Diluar Siltap dan Tunjangan.

Kepada
Yth. Kepala Badan Pengelolaan
Keuangan dan Aset Daerah
Kabupaten Parigi Moutong

Di
Tempat

Dengan memperhatikan Peraturan Bupati Parigi Moutong Nomor : 03 Tahun 2018

tentang Perubahan Keempat Atas Peraturan Bupati Parigi Moutong Nomor 15 Tahun
2016 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa Kabupaten Parigi Moutong ( Berita
Daerah Kabupaten Parigi Moutong Tahun 2016 Nomor : 6 ) bersama ini kami
mengajukan Surat Permintaan Pembayaran sebagai berikut :

a. Jumlah Pembayaran yang diminta : Dua Puluh Satu Juta Sembilan Ratus
Tujuh Ribu Sembilan Ratus Tiga Puluh
Rupiah.

b. Terbilang : Rp 21,907,930

c. Untuk Keperluan : Pencairan APBDes Tahap III (20%) Di Luar

Siltap dan Tunjangan Yang bersumber dari
Alokasi Dana Desa (ADD) dalam rangka
Pelaksanaan APBDes Tahun Anggaran
2019.

d. Nama Kaur Keuangan : M. LUTFI

e. Sumber Dana : Alokasi Dana Desa (ADD)
f. Nama Bank : Bank BNI
g. Nomor Rekening : 805990253

KEPALA DESA Tilung, Oktober 2019

TILUNG KAUR KEUANGAN

BURHANUDIN, S.Ag M. LUTFI

 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
KECAMATAN TOMINI
DESA TILUNG
Alamat : Jl. Trans Sulawesi No. Kode Pos 94478

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP APBDes

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran APBDes Tahap III (20%) diluar Siltap dan
Tunjangan yang bersumber dari Alokasi Dana Desa (ADD) dalam rangka Pelaksanaan APBDes
Tahun Anggaran 2019.

Dua Puluh Satu Juta

Sebesar Rp 21,907,930 Terbilang
Sembilan Ratus Tujuh Ribu
Sembilan Ratus Tiga Puluh
Rupiah.

Untuk Keperluan Kegiatan Pemerintah Desa Tilung.

1. Jumlah Permintaan tersebut diatas akan diperunakan untuk membiayai Kegiatan yang
kami laksanakan sesuai dengan Dokumen Rincian Kegiatan (DRK).

2. Jumlah Permintaan tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai Pengeluaran-

Pengeluaran yang menurut Ketentuan yang berlaku harus dilakukan sesuai dengan
Dokumen Rincian Kegiatan (DRK).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi Persyaratan APBDes Tahap III (20%)
diluar Siltap dan Tunjangan yang bersumber dari Alokasi Dana Desa (ADD) dalam rangka
Pelaksanaan APBDes Tahun Anggaran 2019.

Tilung, Oktober 2019

KEPALA DESA
TILUNG

BURHANUDIN, S.Ag
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
KECAMATAN TOMINI
DESA TILUNG
Alamat : Jl. Trans Sulawesi No. Kode Pos 94478

SURAT KETERANGAN PENGAJUAN SPP APBDes

YANG BERSUMBER DARI ALOKASI DANA DESA (ADD)

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran yang kami ajukan

Sebesar Rp 21,907,930 Terbilang Dua Puluh Satu Juta Sembilan Ratus
Tujuh Ribu Sembilan Ratus Tiga Puluh
Rupiah.

SUMBER
KODE
NO
REKENING U R A I AN JUMLAH ( Rp )
DANA
1 2 3 4 5
BIDANG PELAKSANAAN
0 1 3,000,000 ADD
PEMERINTAHAAN DESA
Oprasional Perkantoran
2,000,000 ADD
Penyelengaraan Tatap Praja Pemerintah Dan
Informasi 1,000,000

BIDANG PEMBINAAN MASYARAKAT

II. 0 3 DESA 18,907,930 ADD

Pembinaan Kepemudaan/ Risma 5,307,930 ADD

Pembinaan Lembaga Tinggkat Desa ( PKK )

5,000,000 ADD

Pembinaan Kerukunan Umat Beragama

8,600,000 ADD

JUMLAH 21,907,930 ADD

Tilung, Oktober 2019

KEPALA DESA
TILUNG

BURHANUDIN, S.Ag
 KUITANSI
Telah diteri Dari : KEPALA BADAN PENGELOLAAN
KEUANGAN DAN ASET DAERAH
KABUPATEN PARIGI MOUTONG

Uang Sebesar : Rp 21,907,930

Untuk Kegiatan : Pencaiaran APBDes Tahap III (20%) diluar

Siltap dan Tunjangan yang bersumber dari
Alokasi Dana Desa (ADD) dalam rangka
Pelaksanaan APBDes Tahun Anggaran 2019.

Terbilang : Dua Puluh Satu Juta Sembilan Ratus

Tujuh Ribu Sembilan Ratus Tiga Puluh
Rupiah.

Setuju Bayar Lunas Bayar Yang Menerima

KEPALA BADAN PENGELOLAAN BENDAHARA BANTUAN
KEUANGAN DAN ASET DAERAH BPKAD KEPALA DESA
KABUPATEN PARIGI MOUTONG KAB. PARIGI MOUTONG TILUNG

YUSRIN USMAN, SE., MM .......................................... BURHANUDIN, S.Ag

Nip. 19700525 200502 1 004 Nip. ..................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
KECAMATAN TOMINI
DESA TILUNG
Alamat : Jl.Trans Sulawesi No. Kode Pos 94476

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : BURHANUDIN S.Ag

No. Identitas :
Alamat : Desa Tilung
Jabatan : Pj.Kepala Desa Tilung
Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa Tilung Kecamatan Tomini, Selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

1. Nama : NURSIDIQ
No. Identitas : Jln.Trans Sulawesi
Alamat : Desa TiTilung
Jabatan : Ketua BPD Desa Tilung
Bertindak untuk dan atas nama Badan Permusyawratan Desa (BPD) Desa Tilung Kecamatan
Tomini, Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dalam rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDes) Desa Tilung
Kecamatan Tomini Kabupaten Parigi Moutong dengan ini menyatakan bahwa didalam
Kepengurusan Pemerintah Desa Tilung kami Tidak Terjadi Konflik Internal.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, maka kami kedua belah
pihak bersedia dituntut dihadapan Pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan dan
Perundang-Undangan yang berlaku.

TILUNG,..................2019
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Pj.KEPALA DESA TILUNG KETUA BPD DESA TILUNG

NURSIDIQ

Mengetahui
an.CAMAT TOMINI

H.ASHAR S.Pd
Nip. 19660707 198611 1 001
 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN APBDes TAHAP III (20%)
BERSUMBER DARI ALOKASI DANA DESA (ADD) DILUAR SILTAP DAN TUNJANGAN
DESA TILUNG KECAMATAN TOMINI
TAHUN ANGGARAN 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUSRIN USMAN, SE., MM
Jabatan : Kepala BPKAD Kab. Parigi Moutong
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Parigi Moutong, selanjutnya
disebut PIHAK KESATU.

a. Nama : BURHANUDIN S.Ag

Jabatan : Kepala Desa
b. Nama : M. LUTFI
Jabatan : Kaur Keuangan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa Tilung, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Dengan PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU Menyetujui Permintaan Pembayaran APBDes Tahap III (20%) Sumber Alokasi
Dana Desa (ADD) diluar Siltap dan Tunjangan dalam rangka Pelaksanaan APBDes Tahun
Anggaran 2019 kepada PIHAK KEDUA.

Dua Puluh Satu Juta Sembilan

Sebesar Rp 21,907,930 Terbilang
Ratus Tujuh Ribu Sembilan
Ratus Tiga Puluh Rupiah.

2. Penarikan/Pencairan oleh PIHAK KEDUA akan dilakukan Setiap Bulan sekaligus yaitu
Penarikan/Pencairan dari Dana yang disetujui untuk masing-masing jenis kegiatan setelah
Surat Pernyataan ditanda tangani.
3. Penarikan/Pencairan bulan berikutnya oleh PIHAK KEDUA dengan ketentuan apabila hasil
Penggunanaan Dana yang ditarik/dicairkan pada bulan sebelumnya telah
dipertanggungjawabkan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, dan dilaksanakan
dengan penuh rasa tanggung jawab oleh kedua belah pihak.

Parigi, 2019
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
KEPALA DESA a.n. BUPATI PARIGI MOUTONG
TILUNG KEPALA BADAN PKAD
KABUPATEN PARIGI MOUTONG

BURHANUDIN, S.Ag YUSRIN USMAN, SE., MM

Nip. 19700525 200502 1 004

KAUR KEUANGAN

M. LUTFI
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
KECAMATAN TOMINI
Alamat : Jl. Batu Raja No. Desa Tomini Kode Pos 94376

REKOMENDASI
Nomor : 140 / / Set

Berdasarkan Hasil Penelitian / Verifikasi oleh Tim Fasilitator APBDesa ( terlampir )

1. Kecamatan : Tomini
2. Nomor : 140/ / Set
3. Tanggal :
4. Penggunaan Dana : DDS Tahap II (40 %)
5. Tahap : Dua (II) 40 %

Terhadap Berkas SPP serta Kelengkapan Administrasi Lainnya dan dinyatakan bersyarat,
Selanjutnya Camat Tomini Merekomendasikan kepada :

Nama : BURHANUDIN S.Ag

Jabatan : Pj.KEPALA DESA TILUNG

Untuk diproses lebih lanjut pada Kantor Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa (PMD)
Kabupaten Parigi Moutong.

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tomini, 2019
an.CAMAT TOMINI

H.ASHAR S.Pd
Nip. 19660707 198611 1 001
 SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN

(SPP)
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa

( APBDes )
Tahap II (20%)
Alokasi Dana Desa (ADD )

DESA TILUNG
KECAMATAN TOMINI

KABUPATEN PARIGI MOUTONG

TAHUN ANGGARAN 2019