Kepada Yth.
Nomor : 140/1258 Camat se Kabupaten Purworejo
Lampiran : 2 (satu) lembar Di
Perihal : Petunjuk Teknis Tempat
Pelaksanaan BLT-DD
TA 2020
ALAMAT Mempunyai
No NAMA NIK NO REK JUMLAH Kehilangan anggota MS/TMS
RT/RW Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 PKH BPNT KP Mata keluarga
Terdata
Pencaharian yang Sakit
Kronis
JUMLAH
Mengetahui ……………,……………2020
KEPALA DESA ……………. Pencatat
……………………. ……………………
RELAWAN DESA LAWAN COVID-19
Keterangan :
PKH : Program Keluarga Harapan
BPNT : bantuan pangan Non Tunai
KP : Kartu Pra Kerja
MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
Lampiran 2 Surat Kepala Dinpermades
Kabupaten Purworejo
Nomor : 140/1258
Tanggal 16 April 2020
Nama KK :
NIK :
No KK :
YA TIDAK
Catatan :
Jumlah penilaian 9 - 14 : Miskin
Jumlah penilaian 1 - 8 : Tidak Miskin