SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan / Cap Jempol dibawah ini :

Nama : DOKTORANDUS KARSONO
Umur /Tanggal Lahir : 68 Tahun / 13-07-1951
Nomor KTP : 3674051307510001
Pekerjaan : PENSIUNAN
Alamat : Komp Bukit Cireundeu Blok C 3/5-10 RT 03 RW 16
Kelurahan Pisangan Kecamatan Ciputat Timur Kabupaten
Kota Tangerang Selatan Provinsi Banten

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya hal hal sebagi berikut :
1. Bahwa saya memiliki tanah Yasan C No. 604 Persil 22 Klas S 1 Seluas :
1670 m2 Yang terletak di DK/Blok 007 Desa Kepuh Kecamatan Kutoarjo
Kabupaten Purworejo Yang saya peroleh melalui Hibah Pada Tahun 1990
dari B SASTRODIHARDJO SIJAH
2. Bahwa tanah tersebut akan saya olah sendiri. Apabila saya tidak sanggup
mengolah tanah tersebut dalam jangka waktu 6 bulan sejak saya menerima
sertifikat. Saya bersedia mengalihkannya kepada orang lain yang bertempat
tinggal dimana tanah tersebut berada.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan siapapun untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya.

Purworejo, 22-07-2019
Yang Membuat pernyataan

Materai

DOKTORANDUS KARSONO
Saksi- Saksi
1. SUKARJA (.......................)

2. SUMARWOTO (........................)

Mengetahui
Kepala Desa Kepuh
YUSRUDIN