SURAT KETERANGAN

GANTI RUGI (SKGR)

No. Reg. Camat : 419/SKGR//TU/T.M/2021/263

Tanggal : 07 Juli 2021

Atas Nama :

………SUPRIYANTO……..
 Lampiran 2

SURAT KETERANGAN GANTI RUGI

Pada hari Rabu tanggal Tujuh bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : RUSMINI
Umur : 56 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. KM. 4 Teluk Mega Tanah Putih

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

1. Nama : SUPRIYANTO
Umur : 43 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. KM. 4 Teluk Mega Tanah Putih

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA mengakui dengan sebenarnya bahwa mengolah/menggarap sebidang

tanah Perumahan/Perkebunan dan tanah tersebut adalah berasal dari Surat
Keterangan Ganti Rugi (SKGR) sesuai dengan SKT No : 419/SKGR//TU/T.M/2022/263
Tanggal 11 Juli 2022 An. SUPRIYANTO dengan luas tanah ±170 m2 dan dengan luas
bangunan 15x14 m yang terletak di Jl. KM. 4 RT 001 RW 002 Desa Teluk Mega,
Kecamatan Tanah Putih, Kabupaten Rokan Hilir, Provinsi Riau.

PIHAK PERTAMA menyatakan dengan ini menyerahkan Hak atas tanah dikembalikan
kepada Negara untuk kepentingan PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima
penyerahan Hak atas tanah tersebut dari PIHAK PERTAMA seluruhnya/sebahagiannya
seluas ±170 m2 dengan luas bangunan 15x14 m, dengan batas-batas sepadan sebagai
berikut :

- Sebelah Utara berbatas dengan tanah : Jalan = 50 Meter

- Sebelah Timur berbatas dengan tanah : Giok = 138 Meter
- Sebelah Selatan berbatas dengan tanah : Lubis = 225 Meter
- Sebelah Barat berbatas dengan tanah : Anik = 135 Meter

PIHAK PERTAMA menyatakan sesungguhnya dengan akal dan pikiran sehat serta
tidak dipengaruhi oleh siapapun, juga mengaku telah menerima uang kontan dari
PIHAK KEDUA sebesar Rp.125.500.000,- ( Seratus Dua Puluh Lima Juta Lima Ratus
Ribu Rupiah )

Jumlah uang tersebut diatas telah diterima oleh PIHAK PERTAMA dan SURAT
KETERANGAN GANTI RUGI ini berlaku pula sebagai kwitansi tanda penerimanya
serta penyerahan tanah usaha/garapan dalam keadaan tidak dihuni atau digarap
oleh siapapun, oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menjamin PIHAK KEDUA baik sekarang maupun dikemudian hari
bahwa PIHAK KEDUA tidak akan mendapat tuntutan atau gugatan apapun dari
siapapun juga dari -
 Ahli waris PIHAK PERTAMA atas usaha/garapan tersebut dan dengan demikian semua3
Lampiran
gugatan dan tuntutan adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.

Apabila dikemudian hari Surat Keterangan Ganti Rugi (SKGR) ini yang telah
terdaftar di Kecamatan Pinggir termasuk dalam kawasan hutan (HPH/HPT/HTI/HPK)
yang ditetapkan Pemerintah, maka surat ini dapat dibatalkan demi hukum sesuai
dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian SURAT KETERANGAN GANTI RUGI ini kami buat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Teluk Mega, 07 Juli 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SUPRIYANTO RUSMINI

SAKSI-SAKSI AHLI WARIS

1....ETI KUSWARI...... 2......SYAHRUL....... 3....AMIRUL ANWAR.....

SAKSI-SAKSI SEMPANDAN :

1. Jalan 1 ...................

2. Suprianto 2 ...................

3. Mukhlis 3 ...................

4. Januardi 4 ...................

TERDAFTAR PADA KANTOR

CAMAT TANAH PUTIH Dikeluarkan di : Desa Teluk Mega
Nomor :437/SKGR/TU/MHT/2021/119 Nomor : 419/SKGR//T.M/2021/279
Tanggal: 12 Juli 2021 Tanggal : 05 Juli 2021

CAMAT TANAH PUTIH PENGHULU DESA TELUK MEGA

EMELDA, S.Pd, SD MASRIZAL

NIP. 198101052006042018