PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

KANTOR KEPALA DESA KUALU

KECAMATAN TAMBANG
Alamat : Jalan Tuanku Tambusai No. Telp. Kode Pos : 28462

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 175/S.Ket/T.K/ XI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kualu Kecamatan Tambang Kabupaten Kampar,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama yang tersebut dibawah :

Nama : SARIANI
Tempat / Tanggal Lahir : Labuhan Bilik, 13-02-1976
NIK : 1401035302760001
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Perumahan RDP Blok B No. 03 RT. 007 RW. 002 Desa Kualu
Kecamatan Tambang, Kabupaten Kampar

Menurut sepengetahuan kami yang bersangkutan benar pada saat ini berdomisili di Jl. Suka Karya
Ujung Simp 4 Tarai , Perumaha RDP Blok B No. 03 RT. 007 RW. 002 Desa Kualu Kecamatan Tambang
Kabupaten Kampar, Provinsi Riau. berdasarkan surat keterangan RT: 038/SKTD/RT.07/V/2023 .

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk melengkapi persyaratan :
UNTUK PENGAMBILAN SEPEDA MOTOR BARU
Dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : K U A L U
Pada Tanggal : 09 November 2023
Kepala Desa Kualu

DARMAWAN, SH