Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kubang Jaya , Kecamatan Siak Hulu,
Kabupaten Kampar dengan ini menerangkan bahwa :
Yang tersebut namanya diatas adalah benar warga yang beralamat di Desa Kubang Jaya,
Kecamatan Siak Hulu, Kabupaten Kampar yang mempunyai usaha dengan data berikut :
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
H. TARMIZI, HB