Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

KECAMATAN SIMPANG EMPAT


DESA PERKEBUNAN SUKARAJA
JLN. KENANGA NO. 23 PERKEBUNAN SUKARAJA
KODE POS 21271

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK


Nomor : 470 / / 2002 / X / 2022

1. Yang bertanda tangan dibawah ini


Nama : M. SUGIANTO
Jabatan KEPALA DESA PERK. SUKARAJA
KECAMATAN SIMPANG EMPAT
KABUPATEN ASAHAN

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : HERIANA BR PANE
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 1209125612030001
Tempat / Tanggal Lahir : Simpang Empat, 16-12-2003
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Desa Perkebunan Sukaraja Dusun I
Kec. Simpang Empat Kabupaten Asahan

Benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa Perkebunan Sukaraja Dusun I
Kecamatan Simpang Empat Kabupaten Asahan. Selanjutnya diterangkan bahwa nama
tersebut diatas selama bertempat tinggal / berada di Desa Perkebunan Sukaraja
sampai dengan tanggal Surat Keterangan ini adalah BERKELAKUAN BAIK dan
dalam catatan kami nama tersebut diatas tidak pernah terlibat dalam kasus tindak
pidana kriminalitas.

2. Demikian Surat Keterangan Berkelakuan Baik ( SKBB ) ini diperbuat dengan


sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Perkebunan Sukaraja, 18 Oktober 2022


KEPALA DESA PERK. SUKARAJA
a/n SEKRETARIS DESA

EKA SYAHFITRI
PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
KECAMATAN SIMPANG EMPAT
DESA PERKEBUNAN SUKARAJA
JLN. KENANGA NO. 23 PERKEBUNAN SUKARAJA
KODE POS 21271

Perkebunan Sukaraja, 18 Oktober 2022

Nomor : 470 / / 2002 / X / 2022 Kepada Yth : Bapak Kapolsek


Sifat : Penting Di-
Perihal : Permohonan SKCK Tempat

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : M. SUGIANTO
Jabatan KEPALA DESA PERK. SUKARAJA
KECAMATAN SIMPANG EMPAT
KABUPATEN ASAHAN
2. Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : HERIANA BR PANE
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 1209125612030001
Tempat / Tanggal Lahir : Simpang Empat, 16-12-2003
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Desa Perkebunan Sukaraja Dusun I
Kec. Simpang Empat Kabupaten Asahan

Benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa Perkebunan Sukaraja Dusun I
Kecamatan Simpang Empat Kabupaten Asahan. Selanjutnya diterangkan bahwa nama
tersebut diatas selama bertempat tinggal / berada di Desa Perkebunan Sukaraja
sampai dengan tanggal Surat Keterangan ini adalah BERKELAKUAN BAIK dan
dalam catatan kami nama tersebut diatas tidak pernah terlibat dalam kasus tindak
pidana kriminalitas.

3. Demikian Surat Keterangan Berkelakuan Baik ( SKBB ) ini diperbuat dengan sebenarnya
guna memperoleh Surat Catatan Kepolisian ( SKCK ).

Perkebunan Sukaraja, 18 Oktober 2022


KEPALA DESA PERK. SUKARAJA
a/n SEKRETARIS DESA

EKA SYAHFITRI

Anda mungkin juga menyukai