Ajb Hassam

DESA SEKARWANGI
DATA PEMBUATAN AKTA JUAL BELI / HIBAH/APHB

I. PIHAK PERTAMA( PENJUAL / PEMBERI HIBAH )
Nama : N. SURYANAH
Tempat & Tgl Lahir : Sukabumi, 12-08-1944
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
KTP No. : 3202115208440001
Alamat : Kp. Pancalikan Rt 001/015 Desa Sekarwangi
Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi
Status Perkawinan : Cerai Mati
Persetujuan Anak :
Nama : DEDE NURAENI
KTP No. : 3202115605630001
II. PIHAK KEDUA( PEMBELI / PENERIMA HIBAH )

Nama : HASSAM
Tempat & Tgl Lahir : Jakarta, 31-12-1955
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
KTP No. :
Alamat : Jl. Cilungup II Rt 007/010 Kelurahan Duren Sawit
Kecamatan Duren Sawit Kota Jakarta
III. IDENTITAS TANAH

Luas Tanah : ± 128 M2
Luas Bangunan : M2
Sertifikat/Letter C : 441/2244
SPPT PBB : Nomor 3204150003016-0245,0 NJOP Rp 48.000, p.310,000,-
Persil : 149 D IV
Blok : Cibatugirang
IV. BATAS – BATAS
Utara : berbatasan dengan Sawah
Timur : berbatasan dengan tanah milik Yanto
Selatan : berbatasan dengan PLB
Barat : berbatasan dengan tanah milik Bubun
V. HARGA TRANSAKSI : Rp 14.000.000.-
VI. SAKSI – SAKSI : 1. Nama : Abeng Baenuri
Jabatan : Kepala Desa Sekarwangi
2. Nama : Syamsuddin Baharto,SHI
Jabatan : Kasi Pemerintahan Desa Sekarwangi
Demikian, data ini dibuat dengan sebenarnya.
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
HASSAM N. SURYANAH
Mengetahui;
Kepala Desa SEKARWANGI
ABENG BAENURI
SURAT KUASA MENGHADAP
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : N. SURYANAH
KTP No. : 3202115208440001
Selaku Penjual, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”
Nama : HASSAM
KTP No. :
Selaku Pembeli, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”
Dengan ini memberikan Kuasa kepada :
Nama : ABENG BAENURI

Tempat tgl.lahir/Umur : Sukabumi, 02-03-1969
Alamat : Kp.Cibatuhilir Rt 002/011 Desa Sekarwangi
KTP Nomor : 3202110203690002
Untuk Menghadap Pejabat Pembuat Akta Tanah Sementara Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi,
guna menyelesaikan surat-surat yang berhubungan dengan mutasi tanah antara Pihak Pertama dan
Pihak Kedua.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sekarwangi, 26 Oktober 2020
Yang Memberi Kuasa :
Yang diberi Kuasa, PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,
Materai
Rp.6000,-
ABENG BAENURI N. SURYANAH HASSAM
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
DAN KESAKSIAN PEMILIKAN TANAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : HASSAM
KTP No. :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami adalah Pemilik Tanah adat seluas kurang lebih 128 M 2,
Sertifikat/Letter C No 4412244 SPPT PBB No. 32.04.150.003.016-0245.0 terletak di blok Desa
Sekarwangi Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi, dengan batas-batas :
Bahwa tanah tersebut :
1. Sampai saat ini belum mempunyai sertifikat;
2. Secara fisik dikuasai secara terus menerus dan tidak dalam keadaan sengketa baik penguasaan
kepemilikan maupun batas-batasnya;
3. Tidak dalam keadaan disita;
4. Diperoleh dengan itikad baik sejak tahun 2020 dari Sdr N. SURYANAH
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan bilamana dikemudian hari ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut secara
hukum serta bersedia sertifikatnya untuk dibatalkan secara sukarela.
YANG MENYATAKAN,
Materai
Rp. 6000,-
HASSAM
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Syamsuddin Baharto,SHI
Tempat/Tgl. Lahir : Sukabumi,24/06-1979
Alamat : Kp.Bantarmuncang Wetan Rt 001/009 Desa Sekarwangi
No. KTP : 3202112406790002
--------------------------------------------- Bertindak sebagai Saksi ------------------------------------
Dengan ini memberikan kesaksian bahwa apa yang dinyatakan oleh Sdr Hassam adalah benar dan
apabila kesaksian kami maupun yang dinyatakan oleh Sdr Hassam ternyata tidak benar, maka kami
bersedia dituntut secara hukum.
Sekarwangi , 26 Oktober 2020
Saksi : SYAMSUDDIN BAHARTO,SH ( ........................ )

Mengetahui;
Kepala Desa Sekarwangi
No. Reg : ...................................
441/ABENG BAENURI
KEPALA DESA SEKARWANGI
KECAMATAN CIBADAK KABUPATEN SUKABUMI
SURAT KETERANGAN
Nomor : 594/ /2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sekarwangi Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi,
menerangkan bahwa berdasarkan surat pernyataan Penjual yang ditandatangani di atas materai pada
tanggal 26 Oktober 2020, dan Surat Tugas Camat Cibadak yang dibuat pada tanggal 2020 (terlampir)
oleh :
Nama : N. SURYANAH
KTP No. : 3202115208440001
Dan setelah dicocokan dengan Buku Register Desa maka, SHM No - Surat ukur tanggal -
C. 441/2244 Persil 149 D IV Blok Cibatugirang SPPT Nomor : 32.04.150.003.016.0245,0 seluas kurang
lebih 128 M2 yang terletak di Desa Sekarwangi Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi, dengan batas-
batas sebagai berikut :
Adalah benar bekas milik adat yang dimiliki oleh yang bersangkutan dan sepanjang pengetahuan kami :
1. Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa baik batas maupun statusnya;
2. Tanah tersebut belum pernah diperjual belikan/dihibahkan;
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu hak jaminan;
4. Tanah tersebut belum/sudah disertifikatkan *)
5. Tanah tersebut bukan Tanah Negara.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Disaksikan oleh :
SYAMSUDDIN BAHARTO, (…………………………)

ABENG BAENURI.
Jalan Bantarmuncang Atas Nomor 105 Desa Sekarwangi kec.Cibadak

e-mail: desasekarwangi6@gmail.com Kode Pos 43351
KABUPATEN SUKABUMI PROVINSI JAWA BARAT
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
KECAMATAN CIBADAK
Jalan Siliwangi Nomor 135 Telepon (0266) 531254 Fax (0266) 531254
e-mail : kecamatancibadak@gmail.com
Cibadak-Sukabumi Kode Pos 43351 Jawa Barat
SURAT TUGAS
Camat Cibadak selaku Pejabat Pembuat Akta Tanah Sementara untuk Wilayah Kecamatan
Cibadak, dengan ini menugaskan kepada :
1. N a m a : ABENG BAENURI
2. N a m a : SYAMSUDDIN BAHARTO,SHI
Jabatan : Kasi Pemerintahan Desa Sekarwangi
Selaku 2 (dua) orang saksi di dalam pembuatan Akta Jual Beli / Hibah / APHB.
Untuk melakukan pengecekan terhadap :
Kebenaran mengenai keadaan Obyek / Fisik tanah yang dibuatkan aktanya;
Kebenaran bukti-bukti kepemilikan tanah dan identitas Para Pihak yang membuat Akta Tanah;
Keaslian tandatangan yang dibubuhkan pada Akta Tanah.
PIHAK PERTAMA PENJUAL / PEMBERI HIBAH :

Nama : N. SURYANAH
PIHAK KEDUA / PEMBELI / PENERIMA HIBAH:

Nama : HASSAM
OBYEK TANAH YANG DIBUATKAN AKTA JUAL BELI / HIBAH / APHB

Luas Tanah : 128 M2
Luas Bangunan : M2
Blok : Cibatugirang
Desa : Sekarwangi
Sertifikat/Letter C : 2244
SPPT PBB : Nomor 32.04.150.003.016-0245,0 NJOP Rp48.000,-
Demikian Surat Tugas ini untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Cibadak, 26 Oktober 2020

Yang Ditugaskan,
CAMAT SELAKU PPATS WILAYAH
KECAMATAN CIBADAK
1. ABENG BAENURI ( )
Drs.LESTO ROSADI
2. SYAMSUDDIN BAHARTO ( ) Pembina Tk I
NIP:19660611 199203 1008
SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor : 594.4/ / 2020
Kami yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sekarwangi Kecamatan Cibadak Kabupaten
Sukabumi, dengan ini menerangkan sebenarnya bahwa tanah Sertipikat/Hak Milik/Milik adat yang
tercantum dalam :
Leter C : 441/2244
Persil : 149 D IV
Luas : ± 128 M2
Atas nama : N. SURYANAH
Tanah tersebut betul-betul merupakan milik adat sejak sebelum tanggal 24 September 1960. Tanah
tersebut dimiliki sejak sebelum tanggal 24 September 1960.
Adapun tanah tersebut terletak di Desa Sekarwangi Blok Cibatugirang Desa Sekarwangi Kecamatan
Cibadak Kabupaten Sukabumi.
Batas-batas sebagai berikut :

Dan menurut catatan kantor kami, riwayat tanah tersebut adalah sebagai berikut :
Tanggal 24 September 1960 tercatat atas nama H Saleh Sastrawinata
1. Tanggal 28 September 2020 Balik Nama kepada HASSAM
Berdasarkan Akta Jual beli
2. Tanggal Balik Nama kepada
Berdasarkan Jual beli
Kemudian perlu kami sampaikan, bahwa tanah tersebut “ TIDAK DALAM SENGKETA “ baik pemiliknya
maupun batas-batasnya,dan juga sampai saat ini belum mempunyai SERTIFIKAT*)
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila keterangan ini tidak
benar, maka bersedia dituntut di muka sidang pengadilan.
Nomor : 594.4 / ………………………… Sekarwangi, 26 Oktober 2020

Cibadak, ……………………………….
Mengetahui : atas kebenarannya
CAMA
ABENG BAENURI
Jl Bantarmuncang atas Nomor 105 Desa Sekarwangi Cibadak

e-mail : desasekarwangi@gmail.com Kode Pos 43351
KABUPATEN SUKABUMI PROVIPNSI JAWA BARAT
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor : 594.4/ / 2020
Sukabumi. Menerangkan bahwa :
Tanah yang diuraikan dalam surat girik Leter C Nomor 441/2244 /SPPT No. SPPT :320415000301602450
Persil No 149 D IV Kelas 082 Luas ± 128 M², terletak di Desa Sekarwangi Kecamatan Cibadak Kabupaten
Sukabumi Provinsi Jawa Barat, yang berbatasan sebagai berikut :
Berdasarkan data-data pada buku register Desa/Kelurahan Cibadak tanah tersebut adalah kepunyaan :
Nama : N. SURYANAH
KTP No. : 3202115208440001
Tanah tersebut sampai saat ini masih tetap tercantum atas namanya sesuai dengan surat pernyataan
yang bersangkutan dan sepanjang sepengetahuan kami tidak terjadi perselisihan dengan pihak lain
mengenai haknya maupun batas-batasnya
Tanah tersebut merupakan tanah pertanian/perumahan *) dan hingga saat ini belum mempunyai /
sudah sertifikat/ sertifikat sementara *)
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipegunakan seperlunya
Nomor : 594.4 / ……………………… Sekarwangi, 26 Oktober 2020

Cibadak, ………………………………. KEPALA DESA SEKARWANGI
Mengetahui : atas kebenarannya
CAMA
ABENG BAENURI

SURAT KETERANGAN TATA BATAS TANAH

Nomor : 594.4/……/ 2020
Sukabumi. Menerangkan bahwa Tanah yang diuraikan dalam surat girik / SPPT / 32041500030160245,0
Leter C Nomor 441/2244 Persil 149 D IV Kelas 082 Luas ± 128 M², terletak di Desa Sekarwangi
Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi Provinsi Jawa Barat, yang berbatasan sebagai berikut :
 Utara : berbatasan dengan Sawah
 Timur : berbatasan dengan tanah milik Yanto
 Selatan : berbatasan dengan PLB
 Barat : berbatasan dengan tanah milik Bubun
Berdasarkan data-data pada buku register Desa Sekarwangi , maka tanah tersebut adalah kepunyaan
Nama : N. SURYANAH
KTP No. : 3202115208440001
Sepengetahuan kami tanah tersebut adalah milik yang bersangkutan dan tidak dalam keadaan sengketa
dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya
Tata Batas tanah tersebut adalah sebagai berikut :

Demikian surat keterangan tata batas ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya dan apabila
dikemudian hari ini tidak benar, maka sanggup dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

ABENG BAENURI

SURAT PERNYATAAN PEMBERI HAK / PENJUAL
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : N. SURYANAH
KTP No. : 3202115208440001
Adalah pemilik/ahli waris *) sebidang/sebagian *) tanah yang terletak di Desa Sekarwangi Kecamatan
Cibadak Kabupaten Sukabumi, tercatat dalam SPPT No. 3204150003016-0245,0 Leter C Nomor
441/2244 Luas ± 128 M²
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa
2. Tanah tersebut belum pernah dijual belikan / dihibahkan
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu hak jaminan
4. Tanah tersebut belum / sudah*) disertifikatkan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan kepada yang berkepentingan agar
mengetahuinya.
Yang membuat pernyataan/
Pemberi Hak/penjual
Materai Rp. 6.000
N. SURYANAH
Keterangan : tanda *) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN PENERIMA HAK/PEMBELI
Untuk memenuhi Peraturan Menteri Negara Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor3 tahun
1997 tentang ketentuan pelaksanaan PP. No.24 Tahun 1997 Psl.99 yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HASSAM
KTP No. :
Adalah pemilik sebidang tanah, Hak Milik /milik adat : Nomor C 441/2244 Luas ± 128 M², sebagaimana
diuraikan dalam surat ukur / gambar situasi tanggal ……- terletak di Blok Bantarmuncang Desa
Sekarwangi Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi*)
Berdasarkan akta jual beli / akta hibah /akta tukar menukar / akta pembagian hak bersama /surat
keterangan waris / surat ………………..*) Nomor 60/2006 , Tanggal 26 Januari 2006 dibuat oleh /
dihadapan Drs.Lesto Rosadi selaku PPATS untuk wilayah Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
a. Bahwa dengan pemindahan hak tersebut, saya tidak menjadi pemegang hak atas tanah yang
melebihi ketentuan maksimum penguasaan/ pemilikan tanah menurut ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku ( undang-undang No.56/PP/1960).
b. Bahwa dengan pemindahan hak tersebut, saya tidak menjadi pemegang hak absente / guntai
c. ( guntai baru ), menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
d. Bahwa saya menyadari, apabila pernyataan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b tersebut
diatas tidak benar, maka tanah kelebihan atau absente tersebut untuk dijadikan objek landreform
e. Bahwa saya bersedia menanggung segala beban dan semua akibat hukumnya, apabila pernyataan
ini tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar maklum dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan/
Penerima Hak/Pembeli
Materai Rp. 6.000
HASSAM

SURAT PERNYATAAN IZIN / PERSETUJUAN
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : DEDE NURAENI
KTP No. : 3202115605630001
Nama tersebut di atas adalah isteri/suami/anak/saudara yang bersangkutan, dengan ini memberikan
persetujuan kepada Suami/Isteri/Anak/Ibu/Bapak/Kakak/Adik/Saudara Saya yang bernama :
Nama : N. SURYANAH
KTP No. : 3202115208440001
Untuk menjual / menghibahkan / membagikan / hak milik *) sebidang / sebagian *) tanah yang terletak
di Blok : Cibatugirang Desa Sekarwangi Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi,
Girik/C/SPPT/Sertifikat *) Nomor - Persil 149 D IV Kelas 082 Luas ± 128 M² Dengan batas-batas sebagai
berikut :
Demikian surat pernyataan izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan kepada yang
berkepentingan agar mengetahuinya .

Yang menyatakan/pemberi izin
Isteri
Materai Rp. 6.000
DEDE NURAENI
KUTIPAN DARI BUKU “C” DESA
Nama Wajib Pajak : H Saleh Sastrawinata /N. SURYANAH

C No. : 441/2244
Tempat Tinggal di : Kp. Pancalikan
SAWAH DARAT
Nomo Menurut daftar Nomor Menurut daftar
r persil perincian Sebab & persil perincian Sebab &
dan Kelas Luas IPEDA Tgl. dan Kelas Luas milik IPEDA Tgl.
huruf Desa milik Perubaha huruf Desa perubahan
bagian n bagian
persil persil
Ha Da R S Ha Da R S
0012
149 IV Jualbeli
8

ABENG BAENURI
BERITA ACARA
HASIL PEMERIKSAAN/PENGECEKAN LAPANGAN ATAS OBJEK TANAH
Pada hari ini Senin Tanggal 26 Oktober 2020 Kami Para pihak dan pemilik tanah yang
berbatasan, serta disaksikan oleh Kepala Dusun, RT, RW dan Kasi Pemerintahan telah memeriksa dan
melakukan pengecekan kelapangan tentang kebenaran objek tanah yang berlokasi di Blok Cibatugirang
RT 001 RW 015 Persil No 149 D IV dan benar bahwa tanah tersebut Luas nya + 128 M2, Luas Bangunan
M2 dan telah dijual kepada pihak kedua sebidang seluas 128 M 2 No SPPT 32.04.150.003.016-0245.0
Nama Tempat Tgl Lahir Para Pihak Tandatangan
1. N. SURYANAH Sukabumi , 12-08-1944 Penjual
2. HASSAM Jakarta, 31-12-1955 Pembeli
3. DEDE NURAENI Sukabumi, 16-05-1963 Persetujuan
4.
Saksi Batas-batas : Sekarwangi, 26 Oktober 2020

Kepala Desa Sekarwangi,
Utara : ( )
Timur : ( )
Selatan : ( )
Barat : ( )
ABENG BAENURI
Jalan Bantarmuncang atas Nomor 105 Desa Sekarwangi Kec.Cibadak
e-mail: desasekarwangi6@gmail.com Kode Pos 43351

Ajb Hassam

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ajb Hassam

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DESA SEKARWANGI

DATA PEMBUATAN AKTA JUAL BELI / HIBAH/APHB

II. PIHAK KEDUA( PEMBELI / PENERIMA HIBAH )

III. IDENTITAS TANAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Dengan ini memberikan Kuasa kepada :

Nama : ABENG BAENURI

Yang diberi Kuasa, PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Saksi : SYAMSUDDIN BAHARTO,SH ( ........................ )

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SYAMSUDDIN BAHARTO, (…………………………)

Jalan Bantarmuncang Atas Nomor 105 Desa Sekarwangi kec.Cibadak

PIHAK PERTAMA PENJUAL / PEMBERI HIBAH :

PIHAK KEDUA / PEMBELI / PENERIMA HIBAH:

OBYEK TANAH YANG DIBUATKAN AKTA JUAL BELI / HIBAH / APHB

Cibadak, 26 Oktober 2020

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Batas-batas sebagai berikut :

Nomor : 594.4 / ………………………… Sekarwangi, 26 Oktober 2020

Jl Bantarmuncang atas Nomor 105 Desa Sekarwangi Cibadak

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipegunakan seperlunya

Nomor : 594.4 / ……………………… Sekarwangi, 26 Oktober 2020

Mengetahui : atas kebenarannya

Jl Bantarmuncang atas Nomor 105 Desa Sekarwangi Cibadak

SURAT KETERANGAN TATA BATAS TANAH

 Utara : berbatasan dengan Sawah

Sekarwangi, 26 Oktober 2020

Jl Bantarmuncang atas Nomor 105 Desa Sekarwangi Cibadak

Yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Materai Rp. 6.000

Keterangan : tanda *) Coret yang tidak perlu

Sekarwangi, 26 Oktober 2020

Materai Rp. 6.000

Keterangan : tanda *) Coret yang tidak perlu

Yang bertandatangan dibawah ini :

Sekarwangi, 26 Oktober 2020

Materai Rp. 6.000

Nama Wajib Pajak : H Saleh Sastrawinata /N. SURYANAH

Sekarwangi, 26 Oktober 2020

Nama Tempat Tgl Lahir Para Pihak Tandatangan

1. N. SURYANAH Sukabumi , 12-08-1944 Penjual

2. HASSAM Jakarta, 31-12-1955 Pembeli

3. DEDE NURAENI Sukabumi, 16-05-1963 Persetujuan

Saksi Batas-batas : Sekarwangi, 26 Oktober 2020

Anda mungkin juga menyukai