SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN

I. Kami yang bertanda tangan dibawah ini

a Nama Lengkap : ROSIDA
.
b NIK : 6208025708620001
.
c. Tempat, Tgl Lahir : Kendawangan, 07-06-1962
d Kewarganegaraan/ Agama : Indonesia/islam
.
e Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
.
f. Alamat Tempat Tinggal : Rt.002/Rw.002 Dusun Banjar Sari Selatan Desa Banjar Sari
Kecamatan Kendawangan Kabupaten Ketapang.

MENYATAKAN
Memang benar bahwa saya memiliki / mengusai sebidang Tanah Perumahan yang di dapat membeli dari Saudari
SUHARYATI pada Tahun 2015, Secara terus menerus dengan menurut adat istiadat setempat, dengan ukuran
sebagai berikut,
- Panjang : 31 M
- Lebar : 6,50 M
- Luas : ± 201,5 M²
Yang terletak di Gang Nawar Rt.002/Rw.002 Dusun Banjar Sari Selatan Desa Banjar Sari Kecamatan
Kendawangan Kabupaten Ketapang dengan batas-batasnya saat ini sebagai berikut :

a Sebelah Utara Berbatas dengan Tanah AHMAD

.
b Sebelah Selatan Berbatas dengan Tanah INDRAYANI
.
c. Sebelah Timur Berbatas dengan Tanah ALI SADIKIN
d Sebelah Barat Berbatas dengan Gang NAWAR
.

Bahwa tanah serta tanam tumbuhan dan bangunan yang ada di atas tanah tersebut pada angka 1 (satu), pada
tahun 2022 telah benar dijual/diserahkan kepada :

a Nama Lengkap : INDRAYANI

.
b NIK : 6104047110830001
.
c. Tempat, Tgl Lahir : Kendawangan, 31-10-1984
d Kewarganegaraan/ Agama : Indonesia/Islam
.
e Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
.
f. Alamat Tempat Tinggal : Rt.001/Rw.002 Dusun Banjar Sari Selatan Desa Banjar Sari
Kecamatan Kendawangan Kabupaten Ketapang

II. Saki – Saksi

1. Nama : ALI SADIKIN 2 Nama : AHMAD
Nik : 6104042511770001 . Nik : 6104041206750006
Tempat,Tgl Lahir : Kdw, 25-11-1977 Tempat,Tgl Lahir : Sambas, 15-06-1978
Alamat : Desa Banjar Sari Alamat : Desa Banjar Sari

Tanda Tangan .................. Tanda Tangan ..................

3. Nama : YUNINGSIH 4 Nama :
Nik : 6208024107870019 . Nik :
Tempat,Tgl Lahir : Kdw,12-04-1986 Tempat,Tgl Lahir :
Alamat : Desa Banjar Sari Alamat :

Tanda Tangan .................. Tanda Tangan ..............

Sebagai saksi – saksi yang mengetahui dan membenarkan pernyataan penyerahan tanah tersebut berdasarkan
pada angka 1 dan 2 di atas dan oleh karenanya turut serta membubuhkan tanda tangan.
Demikianlah Surat Pernyataan Penyerahan ini saya buat pada saat sehat jasmani maupun rohani serta tanpa
adanya unsur paksaan dari pihak lain. Jika kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya secara pribadi tanpa
melibatkan pihak lain dan bersedia mempertanggung jawabkan dihadapan pejabat yang berwenang sesuai
dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Banjar Sari, 29 November 2022

Yang Menerima Penyerahan Yang Menyerahkan

INDRAYANI ROSIDA
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
a Nama Lengkap : INDRAYANI
.
b NIK : 6104047110830001
.
c. Tempat, Tgl Lahir : Kendawangan, 31-10-1984
d Kewarganegaraan/ Agama : Indonesia/Islam
.
e Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
.
f. Alamat Tempat Tinggal : Rt.001/Rw.002 Dusun Banjar Sari Selatan Desa Banjar Sari
Kecamatan Kendawangan Kabupaten Ketapang

MENYATAKAN
Dengan ini menyatakan bahwa saya ada menguasai/memiliki sebidang tanah dengan keterangan sebagai
berikut :
1. Letak Tanah
a RT/Dusun : 02/Dusun Banjar Sari Selatan
.
b Desa : Banjar Sari
.
c. Kecamaatan : Kendawangan
d Kabupaten : Ketapang
.
2. Ukuran Tanah
a Panjang : 31 M
.
b Lebar : 6,50 M
.
c. Luas : ± 201,5 M²
3. Dengan batas–batasnya
a Sebelah Utara Berbatas dengan Tanah AHMAD
.
b Sebelah Selatan Berbatas dengan Tanah INDRAYANI
.
c. Sebelah Timur Berbatas dengan Tanah ALI SADIKIN
d Sebelah Barat Berbatas dengan Gang NAWAR
.
4. Asal Usul Tanah
Bahwa semula Tanah saudari ROSIDA yang didapat membeli dari saudari SUHARYATI pada tahun 2015,
menurut adat istiadat setempat, kemudian sebagian daripadanya dengan luasan diatas pada tahun 2022 oleh
Saudari ROSIDA Tanah tersebut diserahkan / dijual Kepada saudari INDRAYANI, hingga saat sekarang..

Demikianlah pernyataan ini saya buat pada saat saya sehat baik jasmani maupun rohani serta tanpa adanya
unsur paksaan dari pihak lain. Jika pernyataan ini tidak benar, saya secara pribadi bersedia mempertanggung
jawabkan dihadapan Pejabat yang berwenang sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Saki – Saksi
1. Nama : ALI SADIKIN 2 Nama : AHMAD
Nik : 6104042511770001 . Nik : 6104041206750006
Tempat,Tgl Lahir : Kdw, 25-11-1977 Tempat,Tgl Lahir : Sambas, 15-06-1978
Alamat : Desa Banjar Sari Alamat : Desa Banjar Sari

3. Nama : YUNINGSIH 4 Nama :

Nik : 6208024107870019 . Nik :
Tempat,Tgl Lahir : Kdw,12-04-1986 Tempat,Tgl Lahir :
Alamat : Desa Banjar Sari Alamat :
Sebagai saksi – saksi yang mengetahui dan membenarkan pernyataan tersebut dan oleh karenanya turut serta
membubuhkan tanda tangan di bawah ini.

Tanda Tangan Saksi - saksi

1. ALI SADIKIN ......................................... 2 AHMAD .........................................

.

3. YUNINGSIH ......................................... 4 .........................................

.

Mengetahui, Banjar Sari, 29 November 2022

KEPALA DESA BANJAR SARI Yang Membuat Pernyataan

YUNENDRI INDRAYANI
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
KECAMATAN KENDAWANGAN
DESA BANJAR SARI
Alamat : Jalan Pangeran Adi No.109 Kode POS 78862
Email : desabanjarsari105@gmail.com Website : banjarsari.ketapangkab.go.id

SURAT PERNYATAAN TANAH

P/ / Bjs-D.593.2 / XI / 2022
Kepala Desa Banjar Sari Kecamatan Kendawangan Kabupaten Ketapang, Berdasarkan Surat Permohonan
saudari INDRAYANI pada tanggal 28 November 2022, maka dengan ini Menerangkan bahwa :

1. a Nama Lengkap : INDRAYANI

.
b NIK : 6104047110830001
.
c. Tempat, Tgl Lahir : Kendawangan, 31-10-1984
d Kewarganegaraan/ Agama : Indonesia/Islam
.
e Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
.
f. Alamat Tempat Tinggal : Rt.001/Rw.002 Dusun Banjar Sari Selatan Desa Banjar Sari
Kecamatan Kendawangan Kabupaten Ketapang
2. Letak Tanah
a RT/Dusun : 02/Dusun Banjar Sari Selatan
.
b Desa : Banjar Sari
.
c. Kecamatan : Kendawangan
d Kabupaten Ketapang
.
3. Ukuran Tanah
a Panjang : 31 M
.
b Lebar : 6,50 M
.
c. Luas : ± 201,5 M²
4. Dengan batas–batasnya
a Sebelah Utara : Berbatas dengan Tanah AHMAD
.
b Sebelah Selatan : Berbatas dengan Tanah INDRAYANI
.
c. Sebelah Timur : Berbatas dengan Tanah ALI SADIKIN
 d Sebelah Barat : Berbatas dengan Gang NAWAR
.

5. Dipergunakan Untuk : Tanah Perumahan

6. Riwayat asal usul tanah tersebut
Bahwa semula Tanah saudari ROSIDA yang didapat membeli dari saudari SUHARYATI pada tahun 2015,
menurut adat istiadat setempat, kemudian sebagian daripadanya dengan luasan diatas pada tahun 2022 oleh
Saudari ROSIDA Tanah tersebut diserahkan / dijual Kepada saudari INDRAYANI, hingga saat sekarang.
7. Lain – lain
a Sepengetahuan kami tanah tersebut tidak dalam sengketa, tidak terdapat kuburan dan tidak dianggap
. keramat oleh penduduk setempat.
b Surat keterangan ini bukan merupakan bukti hak atas Tanah.
.
c. Tanah tersebut tidak bertentangan dengan kepentingan umum dan negara.
d Apabila dikemudian hari ada gugatan dari pihak lain, itu akan menjadi tanggung jawab pemohon.
.
e Apabila di kemudian hari terdapat hal – hal yang tidak sesuai dengan di lapangan akan diadakan
. perbaikan/ pencabutan sebagaimana mestinya.
f. Kami menjamin bahwa letak tanah tersebut tidak berada dalam ploting area kawasan hutan, baik Cagar
Alam Muara Kendawangan, maupun Kawasan HP, HPT, HPL, HL, Atau HGU.
g Surat Keterangan ini tidak berlaku apabila selama 2 tahun berturut-turut tidak digarap/dikelola dan surat
. ini pengganti Surat Keterangan Tanah Nomor P/0041/Bjs-G.593.2/IV/2022

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui,
Tanggal : 202 2 Dibuat di : Banjar Sari
CAMAT KENDAWANGAN Pada Tanggal :29 November 2022
KEPALA DESA BANJAR SARI

ELDY YANTO, S.Sos.,M.M

NIP. 19650624 198803 1 010 YUNENDRI

Perihal : Permohonan Pengurusan Kepada Yth,

Pembuatan Surat Pernyataan Kepala Desa Banjar Sari
Tanah Di -
Desa Banjar Sari

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama Lengkap : INDRAYANI

b. NIK : 6104047110830001
c. Tempat, Tanggal Lahir : Kendawangan, 31-10-1984
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Status : Cerai Hidup
f. Kewarganegaraan/ Agama : Indonesia/islam
g. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
h. Alamat Tempat Tinggal : Rt.001/Rw.002 Dusun Banjar Sari Selatan Desa Banjar Sari
Kecamatan Kendawangan Kabupaten Ketapang

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Desa Banjar Sari untuk pengurusan surat Tanah yang
berlokasi di Gang Nawar 002/Rw.002 Dusun Banjar Sari Selatan Desa Banjar Sari Kecamatan Kendawangan
Kabupaten Ketapang,dan surat ini untuk mengganti Surat Keterangan Tanah Nomor P/0041/Bjs-G.593.2/IV/2022

Untuk melengkapi persyaratan tersebut, bersama ini saya lampirkan :

1. Fhoto Copy KTP pemohon.
 2. Fhoto Copy KTP para saksi dan yang diperlukan.

Untuk hal-hal yang berhubungan terhadap kepemilikan tanah ini merupakan tanggung jawab saya dan pemilik
sebelumnya.

Demikianlah Surat Permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Banjar Sari,28 November 2022

Yang memverifikasi, Hormat Saya
Ketua RT.002 Pemohon,

DEWI SARTIKA INDRAYANI

Mengetahui,
Kepala Dusun Banjar Sari Selatan

HENDRA

SKET LOKASI TANAH

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

KECAMATAN KENDAWANGAN
DESA BANJAR SARI

B T

KETERANGAN

Atas Nama : INDRAYANI

Ukuran Tanah
Panjang : 31 M
Lebar : 6,50 M
Luas : ± 201,5 M²
31 M
 Batas – Batas Tanah
6,50 M Utara : Berbatas dengan Tanah
AHMAD
Selatan : Berbatas dengan Tanah
INDRAYANI
6,50 M Timur : Berbatas dengan Tanah
ALI SADIKIN
Barat : Berbatas dengan Gang
NAWAR

31 M : Jalan / Gang

: Hutan / Pertanian / Perkebunan

: Sungai / Danau / Parit

Penunjuk Batas
1. ROSIDA
2. HENDRA (KADUS)

Banjar Sari, 29 November 2022

KEPALA DESA BANJAR SARI

YUNENDRI