SURAT IZIN DARI BAPAK/WALI CALON ISTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

1. Nama : Dahring S.Tp

2. Tempat/Tgl Lahir : Ranteangin, 15 Desember 1969
3. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
4. Suku / Bangsa : Bugis / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat Tinggal : Desa Landolia, RT/RW, 000/000, Kec. Rante Angin,
Kab. Kolaka Utara
7. Selaku Bapak
a. Nama : A. Dwi Wahda Anggriani
b. Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
c. Alamat : Desa Landolia, RT/RW, 000/000, Kec. Rante Angin,
Kab. Kolaka Utara

Bersama ini kami berikan izin kepada anak tersebut diatas untuk kawin/nikah dengan:

1. Nama Lengkap : Harianto Amiruddin

2. Pangkat / NRP : Pratu / 31180810371099
3. Jabatan : Ta Provost I Urpamlat Ditkuad
4. Kesatuan : Ditkuad
5. Tempat/Tgl Lahir : Tinukari / 01 Oktober 1999
6. Suku / Bangsa : Bugis / Indonesia
7. Agama : Islam
8. Tempat Tinggal : Parukku, RT/RW, 001/001, Desa Batunilamung,
Kec.
9. Bapak Kajang, Kab Bulukumba
a. Nama : Amiruddin
b. Pekerjaan : Petani
c. Alamat : Desa Latawe, RT/RW, 000/000, Kec. Wawo, Kab.
Kolaka Utara
10. Ibu
a. Nama : Jusni
b. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
d. Alamat : Desa Latawe, RT/RW, 000/000, Kec. Wawo, Kab.
Kolaka Utara

Demikian surat keterangan izin kawin ini kami buat dengan sesungguhnya.

Yang diberi izin, Bapak/Wali,

A. Dwi Wahda Anggriani Dahring S.Tp

 SURAT PERNYATAAN BAPAK / WALI CALON ISTRI

I. Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

1. Nama : Dahring S.Tp

2. Tempat/Tgl Lahir : Ranteangin, 15 Desember 1969
3. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
4. Suku / Bangsa : Bugis / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat Tinggal : Desa Landolia, RT/RW, 000/000, Kec. Rante Angin,
Kab. Kolaka Utara
7. Selaku Bapak
a. Nama : A. Dwi Wahda Anggriani
b. Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
c. Alamat : Desa Landolia, RT/RW, 000/000, Kec. Rante Angin,
Kab. Kolaka Utara

II. Menyetujui dan tidak keberatan bahwa anak saya menikah dengan:

1. Nama Lengkap : Harianto Amiruddin

2. Pangkat / NRP : Pratu / 31180810371099
3. Jabatan : Ta Provost I Urpamlat Ditkuad
4. Kesatuan : Ditkuad
5. Tempat / Tgl Lahir : Tinukari / 01 Oktober 1999
6. Suku / Bangsa : Bugis / Indonesia
7. Agama : Islam
8. Tempat Tinggal : Parukku, RT/RW, 001/001, Desa Batunilamung, Kec.
Kajang, Kab Bulukumba
9. Bapak
a. Nama : Amiruddin
b. Pekerjaan : Petani
c. Alamat : Desa Latawe, RT/RW, 000/000, Kec. Wawo, Kab.
Kolaka Utara
10. Ibu
a. Nama : Jusni
b. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
c. Alamat : Desa Latawe, RT/RW, 000/000, Kec. Wawo, Kab.
Kolaka Utara

III. Pernikahan akan diselenggarakan di Kabupaten Kolaka Utara tanggal 29 September

2022

IV. Demikian persetujuan ini saya buat dengan sesungguhnya agar berwajib
maklum adanya.

Kolaka Utara, Juli 2022

Tercatat dalam register
Kepala Desa Landolia, Bapak/Wali

(..................................) Dahring S.Tp

Mengetahui
Camat Ranteangin,

(................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama/Binti : A. Dwi Wahda Anggriani Binti Dahring S.Tp

Tempat / Tgl Lahir : Ranteangin / 22 Februari 1999
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Tempat Tinggal : Desa Landolia, RT/RW, 000/000, Kec. Rante Angin,
Kab. Kolaka Utara

Menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa sampai saat ini saya benar-benar

berstatus sebagai :

1. Jejaka / perawan dan belum pernah menikah dengan siapapun baik menurut
Syariat agama / Peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Duda cerai / meninggal mati dengan bukti akte cerai / surat kematian ( asli ) sejak
menjadi duda sampai sekarang belum pernah menikah dengan siapapun baik menurut
Syariat agama / Peraturan perundang-undangan yang berlaku.

3. Janda cerai / meninggal mati dengan bukti akte cerai / surat kematian ( asli ) sejak
menjadi janda sampai sekarang belum pernah menikah dengan siapapun baik menurut
Syariat agama / Peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kemudian surat pernyataan ini akan saya pergunakan untuk melengkapi persyaratan
pernikahan dengan seorang laki-laki :

Nama / Bin : Harianto Amiruddin Bin Amiruddin

Tempat / Tgl Lahir : Tinukari / 01 Oktober 1999
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : TNI AD
Tempat Tinggal : Parukku, RT/RW, 001/001, Desa Batunilamung, Kec.
Kajang, Kab Bulukumba

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar / palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dengan tidak
melibatkan Aparat Pemerintah yang menangani pernikahan saya.

Demikian suart pernyataan ini saya buat dengan sepenuh kesadaran tanpa ada pemaksaan dari
pihak manapun dan saya pergunakan sebagaimana mestinya.

Kolaka Utara, Juli 2022

Mengetahui
Kepala Dusun, Yang membuat pernyataan,

(........................) A. Dwi Wahda Anggriani

Mengetahui Tercatat dalam register

Camat Ranteangin, Kepala Desa Landolia,

(................................) (................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : A. Dwi Wahda Anggriani

Tempat / Tgl Lahir : Ranteangin/ 22 Februari 1999

Binti : Dahring S,Tp

Agama : Islam

Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja

Alamat : Desa Landolia, RT/RW, 000/000, Kec. Rante

Angin, Kab. Kolaka Utara

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia dan tanpa ada
paksaan dari siapapun juga untuk Menikah dengan :

Nama : Harianto Amiruddin

Tempat / Tgl Lahir : Tinukari / 01 Oktober 1999

Bin : Amiruddin

Agama : Islam

Pangkat / NRP : Pratu / 31180810371099

Jabatan : Ta Provost I Urpamlat Ditkuad

Kesatuan : Ditkuad

Alamat : Parukku, RT/RW, 001/001, Desa Batunilamung, Kec.

Kajang, Kab Bulukumba

Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, kepada yang berwajib
harap maklum.
Kolaka Utara, Juli 2022
Tercata dalam register
Kepala Desa Landolia, Yang membuat pernyataan,

(...........................................) A. Dwi Wahda Anggriani

Mengetahui
Camat Ranteangin,

(.................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : A. Dwi Wahda Anggriani

Alamat : Desa Landolia, RT/RW, 000/000, Kec. Rante

Angin, Kab. Kolaka Utara

Tempat / Tgl Lahir : Ranteangin / 22 Februari 1999

Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja

Dengan ini saya menyatakan diri belum pernah menikah / kawin, jika pernyataan ini tidak
sesuai dengan sesungguhnya / sebenarnya saya bersedia dituntut dimuka Hakim.
Kolaka Utara, Juli 2022
Tercata dalam register
Kepala Desa Landolia, Yang membuat pernyataan,

(...........................................) A. Dwi Wahda Anggriani

Mengetahui
Camat Ranteangin,

(.................................)
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN CALON
ISTRI
I. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : A. Dwi Wahda Anggriani

2. Tempat / Tgl Lahir : Rangteangin / 22 Februari 1999
3. Suku / Bangsa : Bugis / Indonesia
4. Agama : Islam
5. Tempat Tinggal : Desa Landolia, RT/RW, 000/000, Kec. Rante
Kab. Kolaka Utara
Angin,
6. Bapak
a. Nama : Dahring S.Tp
b. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
c. Alamat : Desa Landolia, RT/RW, 000/000, Kec. Rante Angin,
Kab. Kolaka Utara
7. Ibu
a. Nama : Wahyuni SE
b. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
c. Alamat : Desa Landolia, RT/RW, 000/000, Kec. Rante
Angin, Kab. Kolaka Utara
II. Setelah mengetahui dan memahami :
1. Bahwa tugas anggota ABRI / TNI AD (Calon Suami Saya) adalah mengabdi kepada nusa,
Bangsa dan Negara serta selaku alat Negara harus tunduk dan taat kepada patuh
kedinasannya Tata Tertib ABRI / TNI AD.
2. Kewajiban saya sebagai istri anggota ABRI / TNI AD
3. Peraturan Perkawinan/Perceraian dan Rujuk berlaku dilingkungan TNI AD.

III. Menyatakan bahwa saya :

1. Sanggup dan bersedia menjadi istri dari :
a. Nama : Harianto Amiruddin
b. Pangkat : Pratu / 31180810371099
c. Jabatan : Ta Provost I Urpamlat Ditkuad
d. Kesatuan : Ditkuad
e. Tempat / Tgl Lahir : Tinukari / 01 Oktober 1999
f. Suku / Bangsa : Bugis / Indonesia
g. Agama : Islam
h. Tempat Tinggal : Parukku, RT/RW, 001/001, Desa Batunilamung,
Kec.Kajang, Kab. Kolaka Utara
i. Bapak
1) Nama : Amiruddin
2) Pekerjaan : Petani
3) Alamat : Desa Latawe, RT/RW, 000/000, Kec. Wawo, Kab.
Kolaka Utara
j. Ibu
1) Nama : Jusni
2) Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
3) Alamat : Desa Latawe, RT/RW, 000/000, Kec. Wawo, Kab.
Kolaka Utara

2. Sanggup menerima dengan suka rela segala akibat sebagai istri anggota ABRI / TNI AD.
3. Mematuhi dan tunduk kepada peraturan perkawinan / perceraian dan rujuk yang
berlaku dilingkungan TNI AD.

IV. Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya agar
yang berwajib maklum adanya.
Kolaka Utara, Juli 2022
Tercata dalam register
Kepala Desa Landolia, Yang membuat pernyataan,

(...........................................) A. Dwi Wahda Anggrian

Mengetahui
Camat Ranteangin,

(.................................)