KANTOR DESA : SUREN

KECAMATAN : KUTOARJO
KABUPATEN : PURWOREJO
SURAT KETERANGAN WALI NIKAH
Nomor : 04 / Ds.07 / N / I / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sesungguhnya menerangkan bahwa :

Nama : SETIAWAN BIN SULAIMAN ( Alm )
Tempat tanggal lahir : Lahat, 31 Juli 1979
Warga Negara / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Tempat tinggal : Ds.Suren, RT002 / RW005 Kutoarjo Purworejo
Jawa Tengah
Adalah sebagai WALI NIKAH dari seorang perempuan
Nama : HARYATI BINTI SULAIMAN ( Alm )
Tempat tanggal lahir : Lahat, 23 Juli 1992
Warga Negara / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Perawan
Tempat tinggal : Ds.Suren RT 001 / RW 005 Kutoarjo Purworejo
Jawa Tengah
Hubungan wali terhadap perempuan tersebut adalah sebagai : *
1. Ayah Kandung 12. Cucu lk paman sekandung
2. Kakek Kandung 13. Cucu lk paman seayah
3. Kakek buyut Kandung 14. Sdr. lk kakek sekandung
4. Sdr. lk sekandung 15. Sdr. lk kakek seayah
5. Sdr. lk seayah 16. Anak lk sdr lk kakek sekandung
6. Anak lk sdr lk sekandung 17. Anak lk sdr lk kakek seayah
7. Anak lk sdr lk seayah 18. Sdr lk kakek buyut sekandung
8. Paman sekandung 19. Sdr lk kakek buyut seayah
9. Paman seayah 20. Anak lk sdr lk kakek buyut sekandung
10. Anak lk paman sekandung 21. Anak lk sdr lk kakek buyut seayah
11. Anak lk paman seayah

Adapun sebab hak wali nikah berpindah kepada wali berikutnya adalah : *
1. Wali nikah sebelumnya telah meninggal dunia
2. Tidak beragama Islam
3. Belum dewasa / Baligh
4. Tidak berakal ( gila )
5. Rusak pikirannya karena tua, dsb
6. Bisu dan atau tuli yang tidak dapat berkomunikasi, baik dengan isyarat maupun dengan
tulisan.
7. Tidak adil ( Fisik ) dan atau dicabut haknya dalam menguasai harta bendanya oleh
Pemerintah.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat supah jabatan dan untuk dipergunakan
seperlunya.

Suren, 12 Januari 2018

Wali Nikah Kepala Desa Suren

Setiawan R.Dipo Prasetio Wibiwo S.IP

Catatan
* Lingkari salah satu keterangan yang sesuai.