Anda di halaman 1dari 13

DATA CALON SUAMI

Tanggal surat ################ 9/12/2014


Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Feri Cahyono
Jenis Kelain Laki-laki
2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 1991
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
7. Status Pernikahan : Jejaka
8. Bekas Istri/suami :
9. Alamat bekas Istri/suami :
adalab benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
II 1. Nama lengkap dan alias : Gumun I swanto Bin Sarimin
2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 1956
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
dengan seorang pria
1. Nama lengkap dan alias : Widayati
2. Tempat dan tanggal lahir : Banbyuwangi, 11 Maret 1969
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
DATA CALON ISTRI
1. Nama lengkap dan alias :
2. Binti :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Tempat tinggal :
ALAMAT CALON ISTRI ( JIKA PINDAH NIKAH )
DUSUN : Curahlduk
DESA : Kalibaru Kulon
KECAMATAN : Kalibaru
KABUPATEN : Banyuwangi
PROPINSI : Jawa Timur
DATA BEKAS SUAMI/ISTRI JIKA MENINGGAL
1. Nama lengkap dan alias :
2. Binti :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Tempat tinggal :
8. Tanggal wafat :
Tempat wafat Tembokrejo
JIKA BUKAN WALI AYAH KANDUNG
1. Nama Wali : Wagimun Bin Sarimin
2. Bin :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Tempat tinggal :
Hubungan Wali Tembokrejo
DATA INDUK
DESA Sumberberas
KECAMATAN Muncar
KABUPATEN Banyuwangi
NAMA KADES SRI PURNANIK
Nomor Desa Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014
Sumberberas
Indonesia
Islam
rina
Roni
Banyuwangi, 11 September 1956
Petani
Sugiman
Banyuwangi, 14 April 2015
ISI YANG BERWARNA HITAM ( WARTNA BIRU TDAK USAH DIISI )
Indonesia
Islam
Petani
Sidomulyo
Indonesia
Islam
Petani
Sumberberas
Friday, September 12, 2014
tgl akad
Wagimun
Sugiman
Banyuwangi, 14 April 2015
Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 5 ayat (1)-
KANTOR DESA/KELURAHAN : Sumberberas Model N.1
KECAMATAN : Muncar
KABUPATEN/KOTA : Banyuwangi
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama Lengkap dan Aliasnya :
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 1991
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaan : Swasta
7. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
8. Bin/Binti : Gumun Iswanto
9. Status Perkawinan
a, Jika pria, terangkan jejaka, Jejaka
Duda atau beristri dan
berapa istrinya
b, Jika wanita, terangkan
perawan atau janda
10. Nama Istri/suami terdahulu 0 0
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunya
Sumberberas
Kepala Desa/Kelurahan
Islam
SRI PURNANIK
Feri Cahyono
#######################
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014
Indonesia
: Sumberberas Model N.2
: Muncar
: Banyuwangi
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
adalab benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
II 1. Nama lengkap dan alias :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
dengan seorang pria
1. Nama lengkap dan alias :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Warga Negara :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
Sumberberas
KABUPATEN/KOTA
Banyuwangi, 11 September 1956
Gumun I swanto
Feri Cahyono
Banyuwangi, 04 Pebruari 1991
Wiraswasta
Widayati
Indonesia
Islam
Banyuwangi, 11 September 1956
01 September 2014
Kepala Desa/Kelurahan
SRI PURNANIK
untuk dipergunakan seperlunya
Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) huruf b-
SURAT KETERANGAN TENTANG ASAL USUL
Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014
KANTOR DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
: Sumberberas Model N.4
: Muncar
: Banyuwangi
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias :
2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 1956
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
II 1. Nama lengkap dan alias :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Warga Negara :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal :
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang
1. Nama lengkap dan alias :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Warga Negara :
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Swasta
7. Tempat tinggal :
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
Sumberberas
untuk dipergunakan seperlunya
Gumun I swanto
KANTOR DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
Banyuwangi, 11 September 1956
Banyuwangi, 04 Pebruari 1991
Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) huruf b-
Widayati
Feri Cahyono
Indonesia
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014
SRI PURNANIK
Indonesia
Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
Islam
Wiraswasta
Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
Kepala Desa/Kelurahan
01 September 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap Feri Cahyono
Bin/Binti Gumun Iswanto
Kelahiran Banyuwangi, 04 Pebruari 1991
Warga Negara Indonesia
Agamaq Islam
Pekerjaan Swasta
Tempat tinggal Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa sampai saat ini berstatus :
Sumberberas
Yang Menyatakan
Feri Cahyono
Mengetahui
Kepala Desa/Kelurahan
SRI PURNANIK
SURAT PERNYATAAN
Apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar / palsu,
maka saya bersedia dituntut bersdasarkan hukum yang berlaku ( Pasal
264 ayat 2 KUHP Jo. Pasal 15 UU nomor 01 Tahun 1974 )
Demikian pernyataan ini saya buat dengan ikhlas tanpa paksaan dari pihak lain.
Belum Pernah Menikah
Model ; N.3
Yang bertanda tangan dibawah ini kami :
I. CALON SUAMI
1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Tempat tinggal :
II CALON ISTRI
1. Nama lengkap dan alias :
2. Binti :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Tempat tinggal :
Dengan ini menyatakan bahwa atanpa ada paksaan dan tekanan dari siapapun juga
kami setuju untuk melaksanakan pernikahan.
Banyuwangi, 04 Pebruari 1991
Indonesia
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Swasta
rina
Roni
Feri Cahyono rina
CALON SUAMI CALON ISTRI
Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
Sumberberas 01 September 2014
Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
Feri Cahyono
Gumun Iswanto
Banyuwangi, 04 Pebruari 1991
Indonesia
Islam
Swasta
Islam
Model N.5
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias :
2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 1956
3. Warga Negara :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal :
II 1. Nama lengkap dan alias :
2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 1956
3. Warga Negara :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
adalah benar Ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang
1. Nama lengkap dan alias :
2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 1991
3. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Laki-laki
6. Pekerjaan : Islam
7. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
dengan ini memberikan izin untuk melaksanakan pernikahan dengan
1. Nama lengkap dan alias :
2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 1956
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani
6. Tempat tinggal : Sidomulyo
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Gumun Iswanto Widayati
SURAT IZIN ORANG TUA
Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
Widayati
Gumun I swanto
Indonesia
Islam
Wiraswasta
Indonesia
Islam
Wiraswasta
Feri Cahyono
Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) huruf b-
rina
Ayah Ibu
Sumberberas 01 September 2014
: Sumberberas
: Muncar
: Banyuwangi
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Tempat tinggal :
adalah wali nikah dari seorang perempuan :
1. Nama lengkap dan alias :
2. Binti : Gumun Iswanto
3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 1991
4. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
9. Hubngan Wali/Sebab : Ayah kandung
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
Kepala Desa/Kelurahan
Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014
KANTOR DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
SURAT KETERANGAN TENTANG WALI
untuk dipergunakan seperlunya
Gumun I swanto
Sarimin
SRI PURNANIK
Feri Cahyono
Banyuwangi, 11 September 1956
Indonesia
Islam
Wiraswasta
Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
Sumberberas #####################
: Sumberberas
: Muncar
: Banyuwangi
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Tempat tinggal :
adalah wali nikah dari seorang perempuan :
1. Nama lengkap dan alias :
2. Binti : Gumun Iswanto
3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 1991
4. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
9. Hubngan Wali/Sebab : Tembokrejo
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
Kepala Desa/Kelurahan
KANTOR DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
SURAT KETERANGAN TENTANG WALI
untuk dipergunakan seperlunya
Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014
Wagimun
Sarimin
Banyuwangi, 14 April 2015
Indonesia
Islam
SRI PURNANIK
Sumberberas 01 September 2014
Petani
Sumberberas
Feri Cahyono
Lampiran 13 KMA No. 477 Tahun 2004
Model N.7
Lapiran : Lembar Sumberberas
Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth.:
Kepala KUA Kecamatan/Penghulu/
Pembantu Penghulu *)
di Muncar
Assalamu'alaikum war. Wab.
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
perniakahan antara Feri Cahyono dengan rina
pada hari tanggal 12 September 2014 pukul dengan
maskawin dibayar tunai/Hutang *) bertampat di
Bersama ini kami lampirkan surat - surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut :
1 Surat Keterangan untuk nikah Model N 1
2 Surat Keterangan Asal Usul Model N 2
3 Surat Persetujuan mempelai Model N 3
4 Surat keterangan tentang Orang tua Model N 4
5 Surat keterangan tentang Wali Nikah
6 Foto Kopi KTP,KSK dan Ijazah
7 Surat Keterangan Kesehatan dari Puskesmas
Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan per-
undang - undangan yang berlaku.
Yang menerima Wassalam,
Kepala KUA/PPN/ Yang memberitahukan
Pembantu PPN Calon Mempelai/Wali/Wakil Wali
......................................
-Pasal 6 ayat (2) -
Feri Cahyono
KANTOR DESA Sumberberas
KECAMATAN Muncar
KABUPATEN Banyuwangi
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama Lengkap dan Aliasnya :
2. Nik :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 1991
5. Warga Negara :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Tempat tinggal :
SRI PURNANIK
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014
Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
Feri Cahyono
Laki-laki
Indonesia
Islam
Swasta
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan
dan digunakan seperlunya.
Nama tersebut diatas saat ini bertempat tinggal di desa Sumberberas Kecamatan
Muncar Kabupaten Banyuwangi.
Kepala Desa / Kelurahan
01 September 2014 Sumberberas
: Model N.6
:
:
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias :
2. Bun/Binti : Sugiman
3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 14 April 2015
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaan terahir :
7. Tempat tinggal terahir :
telah meningal dunia pada hari dan tanggal
Tembokrejo
II 1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin/binti : Gumun Iswanto
3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 1991
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
adalah Suami/Istri dari orang yang telah meninggal dunia tersebut diatas.
di
Kepala Desa/Lurah Sumberberas
SRI PURNANIK
untuk dipergunakan seperlunya
Swasta
Indonesia
Islam
Sumberberas
12 September 2014
Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) huruf b-
SURAT KETERANGAN TENTANG KEMATIAN SUAMI/ISTRI
Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014
KANTOR DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
01 September 2014
Petani
Sumberberas
Feri Cahyono
Sumberberas
Muncar
Banyuwangi
Wagimun
Indonesia
Islam