Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : Feri Cahyono Jenis Kelain Laki-laki 2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 1991 3. Warga Negara : Indonesia 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Swasta 6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 7. Status Pernikahan : Jejaka 8. Bekas Istri/suami : 9. Alamat bekas Istri/suami : adalab benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II 1. Nama lengkap dan alias : Gumun I swanto Bin Sarimin 2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 1956 3. Warga Negara : Indonesia 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Wiraswasta 6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 dengan seorang pria 1. Nama lengkap dan alias : Widayati 2. Tempat dan tanggal lahir : Banbyuwangi, 11 Maret 1969 3. Warga Negara : Indonesia 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Wiraswasta 6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 DATA CALON ISTRI 1. Nama lengkap dan alias : 2. Binti : 3. Tempat dan tanggal lahir : 4. Warga Negara : 5. Agama : 6. Pekerjaan : 7. Tempat tinggal : ALAMAT CALON ISTRI ( JIKA PINDAH NIKAH ) DUSUN : Curahlduk DESA : Kalibaru Kulon KECAMATAN : Kalibaru KABUPATEN : Banyuwangi PROPINSI : Jawa Timur DATA BEKAS SUAMI/ISTRI JIKA MENINGGAL 1. Nama lengkap dan alias : 2. Binti : 3. Tempat dan tanggal lahir : 4. Warga Negara : 5. Agama : 6. Pekerjaan : 7. Tempat tinggal : 8. Tanggal wafat : Tempat wafat Tembokrejo JIKA BUKAN WALI AYAH KANDUNG 1. Nama Wali : Wagimun Bin Sarimin 2. Bin : 3. Tempat dan tanggal lahir : 4. Warga Negara : 5. Agama : 6. Pekerjaan : 7. Tempat tinggal : Hubungan Wali Tembokrejo DATA INDUK DESA Sumberberas KECAMATAN Muncar KABUPATEN Banyuwangi NAMA KADES SRI PURNANIK Nomor Desa Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014 Sumberberas Indonesia Islam rina Roni Banyuwangi, 11 September 1956 Petani Sugiman Banyuwangi, 14 April 2015 ISI YANG BERWARNA HITAM ( WARTNA BIRU TDAK USAH DIISI ) Indonesia Islam Petani Sidomulyo Indonesia Islam Petani Sumberberas Friday, September 12, 2014 tgl akad Wagimun Sugiman Banyuwangi, 14 April 2015 Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 5 ayat (1)- KANTOR DESA/KELURAHAN : Sumberberas Model N.1 KECAMATAN : Muncar KABUPATEN/KOTA : Banyuwangi Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama Lengkap dan Aliasnya : 2. Jenis Kelamin : Laki-laki 3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 1991 4. Warga Negara : 5. Agama : 6. Pekerjaan : Swasta 7. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 8. Bin/Binti : Gumun Iswanto 9. Status Perkawinan a, Jika pria, terangkan jejaka, Jejaka Duda atau beristri dan berapa istrinya b, Jika wanita, terangkan perawan atau janda 10. Nama Istri/suami terdahulu 0 0 Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya Sumberberas Kepala Desa/Kelurahan Islam SRI PURNANIK Feri Cahyono ####################### SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014 Indonesia : Sumberberas Model N.2 : Muncar : Banyuwangi Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : 2. Tempat dan tanggal lahir : 3. Warga Negara : Indonesia 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Swasta 6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 adalab benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II 1. Nama lengkap dan alias : 2. Tempat dan tanggal lahir : 3. Warga Negara : Indonesia 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Wiraswasta 6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 dengan seorang pria 1. Nama lengkap dan alias : 2. Tempat dan tanggal lahir : 3. Warga Negara : 4. Agama : 5. Pekerjaan : 6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan Sumberberas KABUPATEN/KOTA Banyuwangi, 11 September 1956 Gumun I swanto Feri Cahyono Banyuwangi, 04 Pebruari 1991 Wiraswasta Widayati Indonesia Islam Banyuwangi, 11 September 1956 01 September 2014 Kepala Desa/Kelurahan SRI PURNANIK untuk dipergunakan seperlunya Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 7 ayat (2) huruf b- SURAT KETERANGAN TENTANG ASAL USUL Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014 KANTOR DESA/KELURAHAN KECAMATAN : Sumberberas Model N.4 : Muncar : Banyuwangi Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : 2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 1956 3. Warga Negara : Indonesia 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Wiraswasta 6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 II 1. Nama lengkap dan alias : 2. Tempat dan tanggal lahir : 3. Warga Negara : 4. Agama : 5. Pekerjaan : 6. Tempat tinggal : adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang 1. Nama lengkap dan alias : 2. Tempat dan tanggal lahir : 3. Warga Negara : 4. Jenis Kelamin : Laki-laki 5. Agama : Islam 6. Pekerjaan : Swasta 7. Tempat tinggal : Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan Sumberberas untuk dipergunakan seperlunya Gumun I swanto KANTOR DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA Banyuwangi, 11 September 1956 Banyuwangi, 04 Pebruari 1991 Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 7 ayat (2) huruf b- Widayati Feri Cahyono Indonesia SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014 SRI PURNANIK Indonesia Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 Islam Wiraswasta Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 Kepala Desa/Kelurahan 01 September 2014 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap Feri Cahyono Bin/Binti Gumun Iswanto Kelahiran Banyuwangi, 04 Pebruari 1991 Warga Negara Indonesia Agamaq Islam Pekerjaan Swasta Tempat tinggal Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa sampai saat ini berstatus : Sumberberas Yang Menyatakan Feri Cahyono Mengetahui Kepala Desa/Kelurahan SRI PURNANIK SURAT PERNYATAAN Apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar / palsu, maka saya bersedia dituntut bersdasarkan hukum yang berlaku ( Pasal 264 ayat 2 KUHP Jo. Pasal 15 UU nomor 01 Tahun 1974 ) Demikian pernyataan ini saya buat dengan ikhlas tanpa paksaan dari pihak lain. Belum Pernah Menikah Model ; N.3 Yang bertanda tangan dibawah ini kami : I. CALON SUAMI 1. Nama lengkap dan alias : 2. Bin : 3. Tempat dan tanggal lahir : 4. Warga Negara : 5. Agama : 6. Pekerjaan : 7. Tempat tinggal : II CALON ISTRI 1. Nama lengkap dan alias : 2. Binti : 3. Tempat dan tanggal lahir : 4. Warga Negara : 5. Agama : 6. Pekerjaan : 7. Tempat tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa atanpa ada paksaan dan tekanan dari siapapun juga kami setuju untuk melaksanakan pernikahan. Banyuwangi, 04 Pebruari 1991 Indonesia SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Swasta rina Roni Feri Cahyono rina CALON SUAMI CALON ISTRI Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 Sumberberas 01 September 2014 Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 Feri Cahyono Gumun Iswanto Banyuwangi, 04 Pebruari 1991 Indonesia Islam Swasta Islam Model N.5 Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : 2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 1956 3. Warga Negara : 4. Agama : 5. Pekerjaan : 6. Tempat tinggal : II 1. Nama lengkap dan alias : 2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 1956 3. Warga Negara : 4. Agama : 5. Pekerjaan : 6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 adalah benar Ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang 1. Nama lengkap dan alias : 2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 1991 3. Warga Negara : Indonesia 5. Agama : Laki-laki 6. Pekerjaan : Islam 7. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 dengan ini memberikan izin untuk melaksanakan pernikahan dengan 1. Nama lengkap dan alias : 2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 1956 3. Warga Negara : Indonesia 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Petani 6. Tempat tinggal : Sidomulyo Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Gumun Iswanto Widayati SURAT IZIN ORANG TUA Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 Widayati Gumun I swanto Indonesia Islam Wiraswasta Indonesia Islam Wiraswasta Feri Cahyono Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 7 ayat (2) huruf b- rina Ayah Ibu Sumberberas 01 September 2014 : Sumberberas : Muncar : Banyuwangi Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : 2. Bin : 3. Tempat dan tanggal lahir : 4. Warga Negara : 5. Agama : 6. Pekerjaan : 7. Tempat tinggal : adalah wali nikah dari seorang perempuan : 1. Nama lengkap dan alias : 2. Binti : Gumun Iswanto 3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 1991 4. Warga Negara : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Swasta 8. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 9. Hubngan Wali/Sebab : Ayah kandung Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan Kepala Desa/Kelurahan Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014 KANTOR DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA SURAT KETERANGAN TENTANG WALI untuk dipergunakan seperlunya Gumun I swanto Sarimin SRI PURNANIK Feri Cahyono Banyuwangi, 11 September 1956 Indonesia Islam Wiraswasta Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 Sumberberas ##################### : Sumberberas : Muncar : Banyuwangi Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : 2. Bin : 3. Tempat dan tanggal lahir : 4. Warga Negara : 5. Agama : 6. Pekerjaan : 7. Tempat tinggal : adalah wali nikah dari seorang perempuan : 1. Nama lengkap dan alias : 2. Binti : Gumun Iswanto 3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 1991 4. Warga Negara : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : Swasta 8. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 9. Hubngan Wali/Sebab : Tembokrejo Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan Kepala Desa/Kelurahan KANTOR DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA SURAT KETERANGAN TENTANG WALI untuk dipergunakan seperlunya Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014 Wagimun Sarimin Banyuwangi, 14 April 2015 Indonesia Islam SRI PURNANIK Sumberberas 01 September 2014 Petani Sumberberas Feri Cahyono Lampiran 13 KMA No. 477 Tahun 2004 Model N.7 Lapiran : Lembar Sumberberas Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah Kepada Yth.: Kepala KUA Kecamatan/Penghulu/ Pembantu Penghulu *) di Muncar Assalamu'alaikum war. Wab. Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan perniakahan antara Feri Cahyono dengan rina pada hari tanggal 12 September 2014 pukul dengan maskawin dibayar tunai/Hutang *) bertampat di Bersama ini kami lampirkan surat - surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut : 1 Surat Keterangan untuk nikah Model N 1 2 Surat Keterangan Asal Usul Model N 2 3 Surat Persetujuan mempelai Model N 3 4 Surat keterangan tentang Orang tua Model N 4 5 Surat keterangan tentang Wali Nikah 6 Foto Kopi KTP,KSK dan Ijazah 7 Surat Keterangan Kesehatan dari Puskesmas Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan per- undang - undangan yang berlaku. Yang menerima Wassalam, Kepala KUA/PPN/ Yang memberitahukan Pembantu PPN Calon Mempelai/Wali/Wakil Wali ...................................... -Pasal 6 ayat (2) - Feri Cahyono KANTOR DESA Sumberberas KECAMATAN Muncar KABUPATEN Banyuwangi Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama Lengkap dan Aliasnya : 2. Nik : 3. Jenis Kelamin : 4. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 1991 5. Warga Negara : 6. Agama : 7. Pekerjaan : 8. Tempat tinggal : SRI PURNANIK SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014 Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 Feri Cahyono Laki-laki Indonesia Islam Swasta Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan digunakan seperlunya. Nama tersebut diatas saat ini bertempat tinggal di desa Sumberberas Kecamatan Muncar Kabupaten Banyuwangi. Kepala Desa / Kelurahan 01 September 2014 Sumberberas : Model N.6 : : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : 2. Bun/Binti : Sugiman 3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 14 April 2015 4. Warga Negara : 5. Agama : 6. Pekerjaan terahir : 7. Tempat tinggal terahir : telah meningal dunia pada hari dan tanggal Tembokrejo II 1. Nama lengkap dan alias : 2. Bin/binti : Gumun Iswanto 3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 1991 4. Warga Negara : 5. Agama : 6. Pekerjaan : 7. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08 Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan adalah Suami/Istri dari orang yang telah meninggal dunia tersebut diatas. di Kepala Desa/Lurah Sumberberas SRI PURNANIK untuk dipergunakan seperlunya Swasta Indonesia Islam Sumberberas 12 September 2014 Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 7 ayat (2) huruf b- SURAT KETERANGAN TENTANG KEMATIAN SUAMI/ISTRI Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014 KANTOR DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA 01 September 2014 Petani Sumberberas Feri Cahyono Sumberberas Muncar Banyuwangi Wagimun Indonesia Islam