Ruri Handayaniiiiii

SURAT KETERANGAN KESANGGUPAN CALON ISTRI
I.
Yang bertanda tangan dibawah ini Saya

1.
2.
3.
4.
5.
6.
II.
III.
Nama Lengkap
Tempat tanggal lahir
Pekerjaan
Bangsa
Agama
Tempat tinggal
: Ruri Handayani
: Medan, 21 Januari 1993
: Mahasiswi
: Indonesia
: Islam
: Jl. Gaperta XII Lk IV No K.140 Ds. Helvetia Tengah Kec. Medan
Helvetia Kota Medan Sumut.
7.
Bapak
:
a. Nama
: Agus Budi Santoso
b. Pekerjaan
: TNI AD
c. Alamat
Helvetia Kota Medan Sumut.
8.
Ibu
:
a. Nama
: Herli Andriani, Skep. Ners
b. Pekerjaan
: PNS
c. Alamat
Helvetia Kota Medan Sumut
Setelah mengetahui dan memahami
:
1.
Bahwa tugas Anggota ABRI/TNI-AD Calon Suami saya adalah mengabdikan pada Nusa, Bangsa
dan Negara serta alat Negara harus tunduk dan taat kepada kedinasan dan patuh pada tata tertib
ABRI/TNI-AD.
2.
Kewajiban saya sebagai Isteri dari Anggota ABRI/TNI-AD.
3.
Peraturan perkawinan, perceraian dan rujuk yang berlaku dilingkungan ABRI/ TNI-AD.
Menyatakan bahwa saya :
1.
Sanggup dan setia menjadi Isteri dari
:
a. Nama
: Iskandar
b. Pangkat/Nrp
: Lettu Inf / 11080107680386
c. Jabatan
: Danton Taikam
d. Kesatuan
: Denma Brigif-20/IJK
e. Tempat tanggal lahir
: Cianjur, 10 Maret 1986
f. Bangsa
: Indonesia
g. Agama
: Islam
h. Tempat tinggal
: Asrama Brigif-20/IJK
i. Bapak
:
1) Nama
: H. Agnan
2) Pekerjaan
: Wiraswasta
3) Alamat
: Kp. Ciguriang RT/RW 002/004 Kec. Sukamanah Mande Kab.
Cianjur Jawa Barat.
j. Ibu
:
1) Nama
: Hj. Fatimah
2) Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
3) Alamat
: Kp. Ciguriang RT/RW 002/004 Kec. Sukamanah Mande Kab.
Cianjur Jawa Barat.
2.
Saya sanggup menerima dan sukarela segala akibat sebagai Isteri Anggota ABRI/TNI-AD.
3.
Mematuhi dan tunduk kepada peraturan Perkawinan, Perceraian dan Rujuk yang berlaku
dilingkungan ABRI/TNI-AD.
IV.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini

Dibuat di Medan
Pada tanggal,
Orang Tua
Calon Istri
Agus Budi Santoso
Ruri Handayani
Mengetahui
Kepala Kelurahan Helvetia Tengah
Irfan Jamal Zebua, SE

NIP. 197708021998031004
- 2015
SURAT PERYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

I.
Yang bertanda tangan dibawah ini Saya :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
II.
Nama
Umur
Pekerjaan
Bangsa
Agama
Tempat tinggal
:
:
:
:
:
:
Agus Budi Santoso

50 Tahun
TNI AD.
Indonesia.
Islam.
Jl. Gaperta XII Lk IV No K.140 Ds. Helvetia Tengah Kec. Medan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa anak saya :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nama Lengkap
Pekerjaan
Bangsa
Agama
Tempat tinggal
:
:
:
:
:
:
Ruri Handayani
Medan, 21 Januari 1993
Mahasiswi
Indonesia
Islam
Jl. Gaperta XII Lk IV No K.140 Ds. Helvetia Tengah Kec. Medan
III. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa anak kami tersebut diatas benar-benar belum pernah
nikah.
IV. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar maka, kami bersedia di tuntut sesuai hukum yang berlaku.
Mengetahui

NIP. 197708021998031004
Dibuat di Medan
Pada tanggal,
Orang Tua
Agus Budi Santoso
- 2015
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

I.
II.
Yang bertanda tangan dibawah ini Saya

1.
2.
3
4.
5.
6.
Nama/ Wali
Umur
Pekerjaan
Bangsa
Agama
Tempat tinggal
7.
Selaku Orang Tua dari :

a. Nama Lengkap
b. Tempat tanggal lahir
c. Pekerjaan
d. Bangsa
e. Agama
f. Tempat tinggal
: Agus Budi Santoso

: 50 Tahun
: TNI AD
: Indonesia
: Islam
: Jl. Gaperta XII Lk IV No K.140 Ds. Helvetia Tengah Kec.
Medan Helvetia Kota Medan Sumut
: Ruri Handayani
: Mahasiswi
: Indonesia
: Islam
Menyetujui dan tidak keberatan bahwa anak saya dikawinkan dengan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Nama
Pangkat/Nrp
Jabatan
Kesatuan
Bangsa
Agama
Tempat tinggal
Bapak
a) Nama
b) Pekerjaan
c) Alamat
10. Ibu
a) Nama
b) Pekerjaan
c) Alamat
III.
: Iskandar
: Lettu Inf / 11080107680386
: Danton Taikam
: Indonesia
: Islam
: H. Agnan
: Wiraswasta
: Kp. Ciguriang RT/RW 002/004 Kec. Sukamanah Mande
Kab.Cianjur Jawa Barat
: Hj. Fatimah
: Ibu Rumah Tangga
: Kp. Ciguriang RT/RW 002/004 Kec. Sukamanah Mande
Kab.Cianjur Jawa Barat
Perkawinan akan dilangsungkan di

Pada tanggal
: Medan
:
-
- 2015
IV. Demikian surat persetujuan ini kami buat dengan sesungguhnya agar yang berwajib maklum
adanya.
Dibuat di Medan
Pada tanggal
- 2015
Mengetahui
Orang Tua

NIP. 197708021998031004
Agus Budi Santoso
PEMERINTAH KOTA MEDAN

KECAMATAN MEDAN HELVETIA
KELURAHAN HELVETIA TENGAH
SURAT KETERANGAN BERDOMISILI
NOMOR
:
/
/ V / 2015
1.
Yang bertanda tangan dibawah ini:

a.
b.
c.
2.
Nama
Jabatan
NIP
: Irfan Jamal Zebua, SE

: Kepala Kelurahan Helvetia Tengah
: 197708021998031004
Dengan ini menerangkan bahwa :

a.
b.
c.
Ayah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Nama
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Status Perkawinan
Alamat
:
:
:
:
:
:
Ibu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Nama
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Status Perkawinan
Alamat
:
:
:
:
:
:
:
Herli Andriani, Skep. Ners

Perempuan
Medan, 12 April 1972
Islam
PNS
Kawin
Jl. Gaperta XII Lk IV No K.140 Ds. Helvetia Tengah
Kec. Medan Helvetia Kota Medan Sumut
Calon Istri
1.
Nama
2.
Jenis kelamin
3.
4.
Agama
5.
Pekerjaan
6.
Setatus Perkawinan
7.
Alamat
:
:
:
:
:
:
:
Ruri Handayani
Perempuan
Medan, 21 Januari 1993
Islam
Mahasiswi
Belum kawin
Jl. Gaperta XII Lk IV No K.140 Ds. Helvetia Tengah
Agus Budi Santoso

Laki-laki
Medan, 19 Agustus 1964
Islam
TNI AD
Kawin
: Jl. Gaperta XII Lk IV No K.140 Ds. Helvetia Tengah
3.
Adalah benar-benar penduduk tetap Jl. Gaperta XII Lk IV No K.140 Ds. Helvetia Tengah Kec.
Medan Helvetia Kota Medan Sumut. Benar yang bersangkutan saat ini berdomisili pada alamat
tersebut diatas.
4.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Medan
Pada tanggal,
- 2015

NIP. 197708021998031004
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDARAH/BERSAUDARA

I.
Yang bertanda tangan dibawah ini Saya :

1.
2.
3
4.
5.
6.
Nama Lengkap
Pekerjaan
Bangsa
Agama
Tempat tinggal
: Ruri Handayani
: Mahasiswi
: Indonesia
: Islam
II. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak ada hubungan sedarah/bersaudara dengan
1.
Nama
: Iskandar
2.
Pangkat/Nrp
: Lettu Inf / 11080107680386
3.
Jabatan
: Danton Taikam
4.
Kesatuan
5.
6.
Bangsa
: Indonesia
7.
Agama
: Islam
8.
Tempat tinggal
: Asrama Denma Brigif-20/IJK
III.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di Medan
Pada tanggal,
Mengetahui

NIP. 197708021998031004
Yang Menyatakan
Ruri Handayani
- 2015
Lampiran 7 PMA No. 2 tahun 1990

- pasal 3Kantor Desa/Kelurahan
: Helvetia Tengah
Kecamatan
: Medan Helvetia
Kabupaten/Kotamadya
: Medan
Model N 1
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor :.............................................
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Nama lengkap dan aliasnya

Jenis Kelamin
Tempat dan tanggal lahir
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Tempat tinggal
: Ruri Handayani
: Perempuan
: Indonesia
: Islam
: Mahasiswi
: Jl. Gaperta XII Lk IV No K.140 Ds. Helvetia Tengah Kec. Medan Helvetia
Kota Medan Sumut
8.
Status Perkawinan
a.
Jika pria, terangkan
:
jejaka, Duda atau beristri dan Berapa istrinya
b.
Jika wanita, terangkan
: Perawan
Perawan atau Janda
9.
Nama Istri/Suami terdahulu :
Demikian surat ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan
seperlunya.
Dikeluarkan di Medan
Pada tanggal
Mei 2015

NIP. 197708021998031004

- pasal 8 ayat ( I ) huruf a Kantor Desa/Kelurahan
: Helvetia Tengah
Kecamatan
: Medan Helvetia
Kabupaten/Kotamadya
: Medan
Model N 2
SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor :..................................
Yang menandatangani dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Tempat tinggal
: Ruri Handayani
: Indonesia
: Islam
: Mahasiswi
Kota Medan Sumut
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Tempat tinggal
: Agus Budi Santoso

: Medan, 19 Agustus 1964
: Indonesia
: Islam
: Wiraswasta
Kota Medan Sumut
Dengan seorang wanita :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nama
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Tempat tinggal

: Medan, 12 April 1972
: Indonesia
: Islam
: PNS
Kota Medan Sumut
Demikian surat ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan
seperlunya.
Pada tanggal
Mei 2015

NIP. 197708021998031004

- pasal 8 ayat ( I ) huruf b Kantor Desa/Kelurahan
: Helvetia Tengah
Kecamatan
: Medan Helvetia
Kabupaten/Kotamadya
: Medan
Model N 3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Nomor :..........................................
I. Calon suami :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Nama lengkap dan alias

Jenis Kelamin
Warga negara
agama
Pekerjaan
Tempat tinggal
: Iskandar
: Laki-laki
: Indonesia
: Islam
: TNI-AD
II. Calon istri :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Tempat tinggal
: Ruri Handayani
: Indonesia
: Islam
: Mahasiswi
Kota Medan Sumut
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaransendri tanpa paksaan dari siapapun
juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk dipergunakan seperlunya.
Pada tanggal
Mei 2015
I.
Calon Suami
Iskandar
II. Calon Istri
Ruri Handayani

- pasal 8 ayat ( I ) huruf c Kantor Desa/Kelurahan
: Helvetia Tengah
Kecamatan
: Medan Helvetia
Kabupaten/Kotamadya
: Medan
Model N 4
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor :.......................................................
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
II
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Tempat tinggal
Nama
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Tempat tinggal
: Agus Budi Santoso

: Medan, 19 Agustus 1964
: Indonesia
: Islam
: TNI AD
Kota Medan Sumut
: Medan, 12 April 1972
: Indonesia
: Islam
: PNS
Kota Medan Sumut
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan aliasnya
2.
3.
Warga Negara
4.
Agama
5.
Pekerjaan
6.
Tempat tinggal
: Ruri Handayani
: Indonesia
: Islam
: Mahasiswi
Kota Medan Sumut.
Demikian surat ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.
Pada tanggal
Mei 2015

NIP. 197708021998031004

Ruri Handayaniiiiii

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ruri Handayaniiiiii

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KETERANGAN KESANGGUPAN CALON ISTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini Saya

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini

Agus Budi Santoso

Irfan Jamal Zebua, SE

SURAT PERYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini Saya :

Agus Budi Santoso

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa anak saya :

Irfan Jamal Zebua, SE

Agus Budi Santoso

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini Saya

Selaku Orang Tua dari :

: Agus Budi Santoso

Menyetujui dan tidak keberatan bahwa anak saya dikawinkan dengan

Perkawinan akan dilangsungkan di

Irfan Jamal Zebua, SE

Agus Budi Santoso

PEMERINTAH KOTA MEDAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

: Irfan Jamal Zebua, SE

Dengan ini menerangkan bahwa :

Herli Andriani, Skep. Ners

Agus Budi Santoso

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Kelurahan Helvetia Tengah

Irfan Jamal Zebua, SE

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDARAH/BERSAUDARA

Yang bertanda tangan dibawah ini Saya :

Irfan Jamal Zebua, SE

Lampiran 7 PMA No. 2 tahun 1990

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nama lengkap dan aliasnya

Nama Istri/Suami terdahulu :

Irfan Jamal Zebua, SE

Lampiran 8 PMA No. 2 tahun 1990

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nama lengkap dan aliasnya

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama lengkap dan aliasnya

: Agus Budi Santoso

Dengan seorang wanita :

: Herli Andriani, Skep. Ners

Irfan Jamal Zebua, SE

Lampiran 9 PMA No. 2 tahun 1990

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Nama lengkap dan alias

II. Calon istri :

Nama lengkap dan aliasnya

II. Calon Istri

Lampiran 10 PMA No. 2 tahun 1990

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nama lengkap dan aliasnya

: Agus Budi Santoso

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

Irfan Jamal Zebua, SE

Anda mungkin juga menyukai