Lampiran

: SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BAKN dan DIRJEN ANGGARAN

Nomor Tanggal

: SE.1.16.DJA/1.0/3/1980 : 24 Maret 1980

SURAT PERMINTAAN PENSIUNAN JANDA/DUDA
Kepada Yth. Bupati Kediri di Kediri Melalui Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Kediri di Kediri Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : 1. a. Nama : SUTARDJI b. Tempat tanggal lahir : Kediri, 12 Juni 1947 c. Pekerjaan : Tani d. Alamat Rumahsekarang : Dusun Tawangsari RT 08/RW 09 Desa Tawang Kec.Wates Kab.Kediri e. Alamat sesudah pensiun : Dusun Tawangsari RT 08/RW 09 Desa Tawang Kec.Wates Kab.Kediri adalah duda dari almarhumah yang : a. Nama : BASWORO WEDHI KUNTARI b. Nomor Induk Pegawai : 131 192 738 c. Tempat tanggal lahir : Kediri, 10 Agustus 1957 d. Nomor Seri Karpeg : E 107054 e. Pangkat Gol. Ruang : Penata Tingkat I – III/d f. Jabatan : Guru SDN Wates II Kecamatan Wates Kabupaten Kediri g. Meninggal Tanggal : 1 November 2005 dengan ini saya mengajukan permohonan agar diberikan pensiun duda terhitung mulai akhir November 2005 atau menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Sebagai bahan pertimbangan administrasi bersama ini saya lampirkan : 1. Foto kopy SK Pertama; 2. Foto kopy SK terakhir; 3. Foto kopy SK KGB; 4. Foto kopy Taspen; 5. DPCP; 6. DP3 terakhir; 7. Foto kopy Surat Nikah dan Karsu; 8. Foto kopy Surat Kematian yang sah; 9. Surat Keterangan Duda dari Kepala Desa; 10. Daftar Susunan Keluarga; 11. Foto kopy Kartu Keluarga; 12. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama; 13. Foto kopy NIP/Karpeg; 14. Surat Pernyataan tidak Menyimpan barang milik negara; 15. Surat Keterangan belum Mengisi Model A/II/1980 16. Daftar Riwayat Hidup/Pekerjaan; 17. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin; 18. Foto suami almarhumah Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran dan keterangan yang ada sebagaimana yang dimaksud di atas. Demikian permohonan in saya buat untuk dapatnya dipertimbangkan serta keputusan sebagaimana mestinya. Kediri, 30 November 2005 Hormat saya,

SUTARDJ

Nama Hubungan Keluarga Suami Anak Kandung Tanggal Lahir Keterangan Sudah menikah 1.Lampiran : SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN DIREKTUR JENDRAL ANGGARAN NOMOR NOMOR TANGGAL : 10/SE/1980 : SE-1. SUTARDJI Drs.Wates Kab.0/3/80 : 24 MARET 1980 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA Nama NIP Nomor Seri Karpeg Tempat Tanggal Lahir Unit Organisasi Alamat Rumah Sekarang Alamat Sesudah Pensiun : BASWORO WEDHI KUNTARI : 131 192 738 : E 107054 : Kediri.Wates Kab.16/DJA/I.Si.Kediri Susunan Keluarga Pekerjaan/ Tanggal Sekolah Perkawinan Tani Swasta Kuliah Sekolah 10 Juni 1978 3.Kediri : Dusun Tawangsari RT 08/ RW 09 Desa Tawang Kec. 2. Mengetahui Camat Wates . ARIS SUSANTO. 30 November 2005 Kepala Desa Tawang.E.S. Sutardji Mudyawati Kristiani 12 Juni 1947 30 Agustus 1978 Kediri. 10 Agustus 1957 : SD Negeri Wates II Kec. Suami PNS yang bersangkutan.M.Kediri : Dusun Tawangsari RT 08/ RW 09 Desa Tawang Kec. Dhiarto Kristiono Budiarsi Krismarini Anak Kandung Anak Kandung 13 Februari 1983 1 Maret 1986 No.SUHARIJONO. 4.Wates Kab. Pembina NIP 510 052 733 .

DPCP.Ma. 9. Kediri. A. Foto kopy Surat Kematian yang sah. 928038 e.Ma. MULYATUN.. 8.Lampiran : SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BAKN dan DIRJEN ANGGARAN Nomor Tanggal : SE. Nama : MULYATUN.1.16. Jabatan : Guru SDN Wates Kecamatan Wates Kabupaten Kediri dengan ini saya mengajukan permohonan agar diberikan pensiun duda terhitung mulai akhir ………. a. 14. Pangkat Gol. Daftar Riwayat Hidup/Pekerjaan. Sebagai bahan pertimbangan administrasi bersama ini saya lampirkan : 1. Demikian permohonan in saya buat untuk dapatnya dipertimbangkan serta keputusan sebagaimana mestinya. Foto kopy SK KGB. Surat Keterangan belum Mengisi Model A/II/1980 16. Nomor Induk Pegawai : 19520606 197402 2 006 c. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin. 2. 13. 3. 11. 2. Bupati Kediri di Kediri Melalui Yth. 10. 5.DJA/1. 06 Juni 1952 d. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama. Tempat tanggal lahir : Tulung Agung. 1 Oktober 2011 Hormat saya. A. Surat Keterangan Duda dari Kepala Desa. saya : 1. Daftar Susunan Keluarga. 17. 18. Foto kopy NIP/Karpeg. Ruang : Pembina – IV/a f. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Kediri di Kediri Dengan hormat. Nomor Seri Karpeg : A. 4. Foto kopy Surat Nikah dan Karsu. Foto kopy SK Pertama. Foto kopy Kartu Keluarga.19520606 197402 2 006 . b. Surat Pernyataan tidak Menyimpan barang milik negara. Foto kopy SK terakhir. Yang bertanda tangan di bawah ini. 6. NIP.0/3/1980 : 24 Maret 1980 SURAT PERMINTAAN PENSIUNAN Kepada Yth. Foto kopy Taspen. Foto suami almarhumah Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran dan keterangan yang ada sebagaimana yang dimaksud di atas. 12. 15. 2012 atau menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku. 7. DP3 terakhir.

SUHARIJONO. 10 Agustus 1957 : SD Negeri Wates II Kec.Kediri Susunan Keluarga Tanggal Pekerjaan/ Tanggal Lahir Sekolah Perkawinan 12 Juni 1947 30 Agustus 1978 13 Februari 1983 1 Maret 1986 Tani Swasta Kuliah Sekolah 10 Juni 1978 3.Lampiran : SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN DIREKTUR JENDRAL ANGGARAN NOMOR NOMOR TANGGAL : 10/SE/1980 : SE-1. Dhiarto Kristiono Budiarsi Krismarini Anak Kandung Anak Kandung No.S.Wates Kab. ARIS SUSANTO.Kediri : Dusun Tawangsari RT 08/ RW 09 Desa Tawang Kec. 4.16/DJA/I. Sutardji Mudyawati Kristiani Kediri.E. Pembina NIP 510 052 733 Lampiran III : Surat Edaran Bersama .Wates Kab. 2.M.Si. Mengetahui Camat Wates . Suami PNS yang bersangkutan.Wates Kab.0/3/80 : 24 MARET 1980 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA Nama NIP Nomor Seri Karpeg Tempat Tanggal Lahir Unit Organisasi Alamat Rumah Sekarang Alamat Sesudah Pensiun : BASWORO WEDHI KUNTARI : 131 192 738 : E 107054 : Kediri. SUTARDJI Drs.Kediri : Dusun Tawangsari RT 08/ RW 09 Desa Tawang Kec. 30 November 2005 Kepala Desa Tawang. Nama Hubungan Keluarga Suami Anak Kandung Keterangan Sudah menikah 1.

Kepala Kantor Perbendaharaan Negara di Kediri Melalui : Departemen Pendidikan Nasional di Jakarta Dengan hormat. A.16/DJA/1.19520606 197402 2 006 .1.Ma.Ma. Sehubungan dengan Surat Keputusan Presiden/ Menteri/Pimpinan Lembaga Nomor : Nama NIP Pangkat Golongan Ruang Jabatan Unit Kerja Tanggal : : MULYATUN. Pemohon PNS yang bersangkutan . Kepada Yth. NIP.Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara dan Direktur Jendral Anggaran Nomor : 10/SE/1980 SE. : 19520606 197402 2 006 : Pembina – IV/a : Guru SDN Wates : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kec. A.0/5/1980 Tanggal : 24 Maret 1980 Hal : Surat Permintaan Permbayaran Pensiuan Pertama Kediri. MULYATUN.Wates Tentang pemberian pensiun atas nama Dengan ini mengajukan agar pensiun tersebut dapat dibayarkan mulai bulan : Dan dapat diterimakan pada BRI Wates dengan nomor rekening : 3208-01-006048-53-0 Ats perhatiannya disampaikan terima kasih.

I Kenaikan Pangkat Penata TMT 1-2-1974 1-7-1975 1-10-1978 1-10-1982 1-4-1986 1-4-1990 1-4-1994 1-4-1997 Gol. : Tulung Agung.Pd. 5.I Rp. Nama 2.13. Pendidikan : MULYATUN.26. Kepala SD Negeri Wates . Nomor Induk Pegawai 4.350 Rp.400 Rp. Kenaikan Pangkat Penata Tk.Ma. Kediri.080 Rp. I Kenaikan Pangkat Pengatur Kenaikan Pangkat Pengatur Tk. Tempat tanggal lahir 3. 1 Oktober 2011 Yang membuat. Alamat : Jln.101. 8. MESENU . 7.64/2002 31-3-1997 9.13/33 256/KEP/I V/1991 II.400 Rp.30 S / PKI : 10.500 Rp. Kecamatan Wates Kabupaten Kediri 8.06 Desa Wates.443.VI/A90/3 98/5K/DRH 28-2-1992 30-6-1975 30-9-1978 05-9-1982 11-3-1986 1-3-1990 15-4-1994 II/a II/a II/b II/c II/d III/a III/b III/c 432/PN/C . 4. Jabatan 6. KPG-CII Tahun 191969 di Kediri 4. SDN.I NIP 19610227 198303 1 009 .1.400 Kediri Pembina Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya. 2.1. 1.257. 06 Juni 1952 : 19520606 197402 2 006 : Pembina – IV/a : Guru SD Negeri Wates : 1. saya bersedia dituntut di muka hakim menurut peraturan yang berlaku. Pangkat Golongan Ruang 5. P e m b i n a Tk. Keterangan tidak terlibat G.150.Wates.100 1-10-1999 BAKN III/d 10-9-1999 Bupati 10 Kenaikan Pangkat 24-9-2002 1-4-2002 IV/a Rp. S.33.Branjangan 162 RT.298.II Tahun 1965 di Kediri 2.118. 6. SMP Taman Dewasa Wates 1968 di Kediri 3.200 Surat Keputusan Pejabat Nomor Tanggal Gubernur Jawa Timur KepDin P&K Jatim P&K Dati II Kediri Gubernur Jawa Timur BAKN BAKN BAKN BAKN P.1. Uraian ( Perubahan Pangkat Jabatan) CPNS Pengatur Muda II/a ( guru ) Angkatan PNS ( guru ) ( Pengatur Muda ) Kenaikan Pangkat Pengatur Muda Tk./ Ruang Gaji Pokok Rp Rp.1313/57011/ KEP/ IV/1997 II.900 Rp.LEMBAGA : DINAS PENDIDIKAN KAB.17 RW. 3. apabila di kemudian hari ternyata terdapat keterangan yang tidak benar.1313/57008/ KEP/X/99/ T 823/272/41 8. Keanggotaan Partai Politik : 9. Riwayat Pekerjaan : No. I Kenaikan Pangkat Penata Muda Kenaikan Pangkat Penata Muda Tk.5/P 148/PN/C 1/KK 1774/PN/C 1/P 01199/KE P/N51/86 00353/KE P/N51/90 II. A.600 Rp. SPG Tahun 1971 di Kediri 7.KEDIRI UNIT ORGANISASI : SD NEGERI WATES Lampiran : SE Kepala BAKN Nomor : 02/SE/1974 Tanggal : 20 – 02 – 1974 DAFTAR RIWAYAT HIDUP / PEKERJAAN 1.

S. A. : 19610227 198303 1 009 : P e m b i n a Tk. : 19520606 197402 2 006 : Pembina – IV/a : Guru Sekolah Dasar : SD Negeri Wates Kecamatan Wates Kabupaten Kediri Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Golongan/ruang Jabatan Unit Kerja : MESENU . Golongan/ruang Jabatan Unit Kerja : MULYATUN.Ma. P e m b i n a Tk. Pare No. S.I – IV/b : Kepala Sekolah : SD Negeri Wates Kecamatan Wates Kabupaten Kediri dengan ini menyatakan bahwa semua surat-surat dan barang-barang lainnya Milik Negara telah diserahkan kepada yang berwajib. 72  (0354) 441390 Wates Kab.Kediri – Kode Pos : 64174 Surat Pernyataan Penyerahan Surat dan Barang Milik Negara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat.PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI DINAS PENDIDIKAN PEMUDA & OLAH RAGA UPTD PENDIDIKAN TK DAN SD KECAMATAN WATES SEKOLAH DASAR NEGERI WATES Alamat : Jl. 1 Oktober 2011 Yang menyatakan MESENU .Pd.Pd. Kediri.I NIP 19610227 198303 1 009 . oleh Pegawai yang namanya tersebut di bawah ini : Nama NIP Pangkat.

Agama e. tgl lahir c. 2. 72 Kecamatan Wates Kabupaten Kediri Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat. dengan ini menerangkan bahwa hasil penelitian terhadap : a. Pare No. 72  (0354) 441390 Wates Kab. P e m b i n a Tk. Pare No. Jenis kelamin d. ……………… NIP ………………. Kesatuan/ Instansi h. Pangkat/NIP f. A. surat keterangan ini akan dicabut. Tempat. MESENU . S. Alamat kantor : MULYATUN. Dikeluarkan di Pada tanggal Mengetahui Kepala UPTD Pendidikan TK & SD Kecanmatan Wates . K.19 / 99 tanggal 27 Januari 2001.PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI SEKOLAH DASAR NEGERI WATES Alamat : Jl.I N I P 19610227 198303 1 009 .Ma. 06 Juni 1952 : Perempuan : Islam : Pembina – IV/a : Guru Pembina : SD Negeri Wates I/ UPTD Pendidikan TK & SD Kecamatan Wates : Jl. Jabatan g. ……………….Kediri – Kode Pos : 64174 DINAS PENDIDIKAN PEMUDA & OLAH RAGA UPTD PENDIDIKAN TK DAN SD KECAMATAN WATES SURAT KETERANGAN 1. : Tulung Agung..12 / V. Nama b. Berdasarkan Surat Kepala BKN No. 26. 2. :Kediri : 1 Oktober 2011 Kepala SD Negeri Wates . Apabila kemudian ternyata terdapat kekeliruan.Pd. tentang Pelaksanaan Kenaikan Pangkat Pengabdian PNS.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful