Lampiran

: SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BAKN dan DIRJEN ANGGARAN

Nomor Tanggal

: SE.1.16.DJA/1.0/3/1980 : 24 Maret 1980

SURAT PERMINTAAN PENSIUNAN JANDA/DUDA

Kepada Yth. Bupati Kediri di Kediri Melalui Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Kediri di Kediri Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : 1. a. Nama : SUTARDJI b. Tempat tanggal lahir : Kediri, 12 Juni 1947 c. Pekerjaan : Tani d. Alamat Rumahsekarang : Dusun Tawangsari RT 08/RW 09 Desa Tawang Kec.Wates Kab.Kediri e. Alamat sesudah pensiun : Dusun Tawangsari RT 08/RW 09 Desa Tawang Kec.Wates Kab.Kediri adalah duda dari almarhumah yang : a. Nama : BASWORO WEDHI KUNTARI b. Nomor Induk Pegawai : 131 192 738 c. Tempat tanggal lahir : Kediri, 10 Agustus 1957 d. Nomor Seri Karpeg : E 107054 e. Pangkat Gol. Ruang : Penata Tingkat I III/d f. Jabatan : Guru SDN Wates II Kecamatan Wates Kabupaten Kediri g. Meninggal Tanggal : 1 November 2005 dengan ini saya mengajukan permohonan agar diberikan pensiun duda terhitung mulai akhir November 2005 atau menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Sebagai bahan pertimbangan administrasi bersama ini saya lampirkan : 1. Foto kopy SK Pertama; 2. Foto kopy SK terakhir; 3. Foto kopy SK KGB; 4. Foto kopy Taspen; 5. DPCP; 6. DP3 terakhir; 7. Foto kopy Surat Nikah dan Karsu; 8. Foto kopy Surat Kematian yang sah; 9. Surat Keterangan Duda dari Kepala Desa; 10. Daftar Susunan Keluarga; 11. Foto kopy Kartu Keluarga; 12. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama; 13. Foto kopy NIP/Karpeg; 14. Surat Pernyataan tidak Menyimpan barang milik negara; 15. Surat Keterangan belum Mengisi Model A/II/1980 16. Daftar Riwayat Hidup/Pekerjaan; 17. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin; 18. Foto suami almarhumah Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran dan keterangan yang ada sebagaimana yang dimaksud di atas. Demikian permohonan in saya buat untuk dapatnya dipertimbangkan serta keputusan sebagaimana mestinya. Kediri, 30 November 2005 Hormat saya,

SUTARDJ

Lampiran : SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA

BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN DIREKTUR JENDRAL ANGGARAN

NOMOR NOMOR TANGGAL

: 10/SE/1980 : SE-1.16/DJA/I.0/3/80 : 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama NIP Nomor Seri Karpeg Tempat Tanggal Lahir Unit Organisasi Alamat Rumah Sekarang Alamat Sesudah Pensiun : BASWORO WEDHI KUNTARI : 131 192 738 : E 107054 : Kediri, 10 Agustus 1957 : SD Negeri Wates II Kec.Wates Kab.Kediri : Dusun Tawangsari RT 08/ RW 09 Desa Tawang Kec.Wates Kab.Kediri : Dusun Tawangsari RT 08/ RW 09 Desa Tawang Kec.Wates Kab.Kediri Susunan Keluarga Pekerjaan/ Tanggal Sekolah Perkawinan Tani Swasta Kuliah Sekolah 10 Juni 1978 3. 4. Dhiarto Kristiono Budiarsi Krismarini Anak Kandung Anak Kandung 13 Februari 1983 1 Maret 1986

No.

Nama

Hubungan Keluarga Suami Anak Kandung

Tanggal Lahir

Keterangan Sudah menikah

1. 2.

Sutardji Mudyawati Kristiani

12 Juni 1947 30 Agustus 1978

Kediri, 30 November 2005 Kepala Desa Tawang, Suami PNS yang bersangkutan,

ARIS SUSANTO,S.E. Mengetahui Camat Wates ,

SUTARDJI

Drs.SUHARIJONO,M.Si. Pembina NIP 510 052 733

Lampiran

: SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BAKN dan DIRJEN ANGGARAN

Nomor Tanggal

: SE.1.16.DJA/1.0/3/1980 : 24 Maret 1980

SURAT PERMINTAAN PENSIUNAN

Kepada Yth. Bupati Kediri di Kediri Melalui Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Kediri di Kediri Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : 1. a. Nama : MULYATUN, A.Ma. b. Nomor Induk Pegawai : 19520606 197402 2 006 c. Tempat tanggal lahir : Tulung Agung, 06 Juni 1952 d. Nomor Seri Karpeg : A. 928038 e. Pangkat Gol. Ruang : Pembina IV/a f. Jabatan : Guru SDN Wates Kecamatan Wates Kabupaten Kediri dengan ini saya mengajukan permohonan agar diberikan pensiun duda terhitung mulai akhir .. 2012 atau menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Sebagai bahan pertimbangan administrasi bersama ini saya lampirkan : 1. Foto kopy SK Pertama; 2. Foto kopy SK terakhir; 3. Foto kopy SK KGB; 4. Foto kopy Taspen; 5. DPCP; 6. DP3 terakhir; 7. Foto kopy Surat Nikah dan Karsu; 8. Foto kopy Surat Kematian yang sah; 9. Surat Keterangan Duda dari Kepala Desa; 10. Daftar Susunan Keluarga; 11. Foto kopy Kartu Keluarga; 12. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama; 13. Foto kopy NIP/Karpeg; 14. Surat Pernyataan tidak Menyimpan barang milik negara; 15. Surat Keterangan belum Mengisi Model A/II/1980 16. Daftar Riwayat Hidup/Pekerjaan; 17. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin; 18. Foto suami almarhumah Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran dan keterangan yang ada sebagaimana yang dimaksud di atas. Demikian permohonan in saya buat untuk dapatnya dipertimbangkan serta keputusan sebagaimana mestinya. Kediri, 1 Oktober 2011 Hormat saya,

MULYATUN, A.Ma. NIP.19520606 197402 2 006

Lampiran : SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA

BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN DIREKTUR JENDRAL ANGGARAN

NOMOR NOMOR TANGGAL

: 10/SE/1980 : SE-1.16/DJA/I.0/3/80 : 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama NIP Nomor Seri Karpeg Tempat Tanggal Lahir Unit Organisasi Alamat Rumah Sekarang Alamat Sesudah Pensiun : BASWORO WEDHI KUNTARI : 131 192 738 : E 107054 : Kediri, 10 Agustus 1957 : SD Negeri Wates II Kec.Wates Kab.Kediri : Dusun Tawangsari RT 08/ RW 09 Desa Tawang Kec.Wates Kab.Kediri : Dusun Tawangsari RT 08/ RW 09 Desa Tawang Kec.Wates Kab.Kediri Susunan Keluarga Tanggal Pekerjaan/ Tanggal Lahir Sekolah Perkawinan 12 Juni 1947 30 Agustus 1978 13 Februari 1983 1 Maret 1986 Tani Swasta Kuliah Sekolah 10 Juni 1978 3. 4. Dhiarto Kristiono Budiarsi Krismarini Anak Kandung Anak Kandung

No.

Nama

Hubungan Keluarga Suami Anak Kandung

Keterangan Sudah menikah

1. 2.

Sutardji Mudyawati Kristiani

Kediri, 30 November 2005 Kepala Desa Tawang, Suami PNS yang bersangkutan,

ARIS SUSANTO,S.E. Mengetahui Camat Wates ,

SUTARDJI

Drs.SUHARIJONO,M.Si. Pembina NIP 510 052 733

Lampiran III : Surat Edaran Bersama

Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara dan Direktur Jendral Anggaran Nomor : 10/SE/1980 SE.1.16/DJA/1.0/5/1980 Tanggal : 24 Maret 1980 Hal : Surat Permintaan Permbayaran Pensiuan Pertama

Kediri, Kepada Yth. Kepala Kantor Perbendaharaan Negara di Kediri Melalui : Departemen Pendidikan Nasional di Jakarta

Dengan hormat, Sehubungan dengan Surat Keputusan Presiden/ Menteri/Pimpinan Lembaga Nomor : Nama NIP Pangkat Golongan Ruang Jabatan Unit Kerja Tanggal : : MULYATUN, A.Ma. : 19520606 197402 2 006 : Pembina IV/a : Guru SDN Wates : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kec.Wates Tentang pemberian pensiun atas nama

Dengan ini mengajukan agar pensiun tersebut dapat dibayarkan mulai bulan : Dan dapat diterimakan pada BRI Wates dengan nomor rekening : 3208-01-006048-53-0 Ats perhatiannya disampaikan terima kasih.

Pemohon PNS yang bersangkutan ,

MULYATUN, A.Ma. NIP.19520606 197402 2 006

LEMBAGA : DINAS PENDIDIKAN KAB.KEDIRI UNIT ORGANISASI : SD NEGERI WATES

Lampiran : SE Kepala BAKN Nomor : 02/SE/1974 Tanggal : 20 02 1974

DAFTAR RIWAYAT HIDUP / PEKERJAAN

1. Nama 2. Tempat tanggal lahir 3. Nomor Induk Pegawai 4. Pangkat Golongan Ruang 5. Jabatan 6. Pendidikan : MULYATUN, A.Ma. : Tulung Agung, 06 Juni 1952 : 19520606 197402 2 006 : Pembina IV/a : Guru SD Negeri Wates : 1. SDN.Wates.II Tahun 1965 di Kediri 2. SMP Taman Dewasa Wates 1968 di Kediri 3. KPG-CII Tahun 191969 di Kediri 4. SPG Tahun 1971 di Kediri 7. Alamat : Jln.Branjangan 162 RT.17 RW.06 Desa Wates. Kecamatan Wates Kabupaten Kediri 8. Keanggotaan Partai Politik : 9. Keterangan tidak terlibat G.30 S / PKI : 10. Riwayat Pekerjaan : No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Uraian ( Perubahan Pangkat Jabatan) CPNS Pengatur Muda II/a ( guru ) Angkatan PNS ( guru ) ( Pengatur Muda ) Kenaikan Pangkat Pengatur Muda Tk. I Kenaikan Pangkat Pengatur Kenaikan Pangkat Pengatur Tk. I Kenaikan Pangkat Penata Muda Kenaikan Pangkat Penata Muda Tk.I Kenaikan Pangkat Penata TMT 1-2-1974
1-7-1975 1-10-1978 1-10-1982 1-4-1986 1-4-1990 1-4-1994 1-4-1997

Gol./
Ruang

Gaji Pokok Rp
Rp.1.080 Rp.1.350 Rp.26.900 Rp,33,400 Rp,101,400 Rp.118.500 Rp,257.600 Rp,298.200

Surat Keputusan Pejabat Nomor Tanggal

Gubernur Jawa Timur KepDin P&K Jatim P&K Dati II Kediri Gubernur Jawa Timur BAKN BAKN BAKN BAKN P.VI/A90/3 98/5K/DRH 28-2-1992 30-6-1975 30-9-1978 05-9-1982 11-3-1986 1-3-1990 15-4-1994

II/a II/a II/b II/c II/d III/a III/b III/c

432/PN/C .5/P 148/PN/C 1/KK

1774/PN/C 1/P 01199/KE P/N51/86 00353/KE P/N51/90 II.13.13/33 256/KEP/I V/1991 II.1313/57011/ KEP/ IV/1997 II.1313/57008/ KEP/X/99/ T 823/272/41 8.64/2002

31-3-1997

9. Kenaikan Pangkat Penata Tk.I

Rp.443.100
1-10-1999

BAKN

III/d

10-9-1999

Bupati 10 Kenaikan Pangkat 24-9-2002 1-4-2002 IV/a Rp.1.150,400 Kediri Pembina Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari ternyata terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka hakim menurut peraturan yang berlaku. Kediri, 1 Oktober 2011 Yang membuat, Kepala SD Negeri Wates ,

MESENU , S.Pd. P e m b i n a Tk.I NIP 19610227 198303 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA & OLAH RAGA UPTD PENDIDIKAN TK DAN SD KECAMATAN WATES

SEKOLAH DASAR NEGERI WATES

Alamat : Jl. Pare No. 72 (0354) 441390 Wates Kab.Kediri Kode Pos : 64174

Surat Pernyataan Penyerahan Surat dan Barang Milik Negara

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat, Golongan/ruang Jabatan Unit Kerja : MESENU , S.Pd. : 19610227 198303 1 009 : P e m b i n a Tk.I IV/b : Kepala Sekolah : SD Negeri Wates Kecamatan Wates Kabupaten Kediri dengan ini menyatakan bahwa semua surat-surat dan barang-barang lainnya Milik Negara telah diserahkan kepada yang berwajib, oleh Pegawai yang namanya tersebut di bawah ini : Nama NIP Pangkat, Golongan/ruang Jabatan Unit Kerja : MULYATUN, A.Ma. : 19520606 197402 2 006 : Pembina IV/a : Guru Sekolah Dasar : SD Negeri Wates Kecamatan Wates Kabupaten Kediri Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, 1 Oktober 2011 Yang menyatakan

MESENU , S.Pd. P e m b i n a Tk.I NIP 19610227 198303 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

SEKOLAH DASAR NEGERI WATES

Alamat : Jl. Pare No. 72 (0354) 441390 Wates Kab.Kediri Kode Pos : 64174

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA & OLAH RAGA UPTD PENDIDIKAN TK DAN SD KECAMATAN WATES

SURAT KETERANGAN

1. Berdasarkan Surat Kepala BKN No. K. 26- 12 / V. 2- 19 / 99 tanggal 27 Januari 2001, tentang Pelaksanaan Kenaikan Pangkat Pengabdian PNS, dengan ini menerangkan bahwa hasil penelitian terhadap : a. Nama b. Tempat, tgl lahir c. Jenis kelamin d. Agama e. Pangkat/NIP f. Jabatan g. Kesatuan/ Instansi h. Alamat kantor : MULYATUN, A.Ma. : Tulung Agung, 06 Juni 1952 : Perempuan : Islam : Pembina IV/a : Guru Pembina : SD Negeri Wates I/ UPTD Pendidikan TK & SD Kecamatan Wates : Jl. Pare No. 72 Kecamatan Wates Kabupaten Kediri

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat. 2. Apabila kemudian ternyata terdapat kekeliruan, surat keterangan ini akan dicabut. Dikeluarkan di Pada tanggal Mengetahui Kepala UPTD Pendidikan TK & SD Kecanmatan Wates , :Kediri : 1 Oktober 2011

Kepala SD Negeri Wates ,

. NIP ..

MESENU , S.Pd. P e m b i n a Tk.I N I P 19610227 198303 1 009