BIODATA PETUGAS PUSKESMAS KARANGREJO

KABUPATEN TULUNGAGUNG

A. IDENTITAS PEGAWAI
1 NAMA LENGKAP HARI UMINARTI, S.Kep., Ners
2 NIP 19661207 198901 2 001
3 TEMPAT/ TGL LAHIR TULUNGAGUNG, 07-12-1966
4 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
5 AGAMA ISLAM
6 JENIS KEPEGAWAIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
7 ALAMAT RUMAH DESA KARANGANOM
8 PANGKAT TERAKHIR PENATA TK.I , III/d
9 JABATAN TERAKHIR KEPALA PUSKESMAS
10 INSTANSI TEMPAT KERJA DINAS KESEHATAN
11 UNIT KERJA DINAS KESEHATAN KAB. TULUNGAGUNG

B. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG
NO PANGKAT / GOL. TMT
NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

C. DATA PEGAWAI
NO URAIAN NOMOR
1 KARPEG
2 NPWP
3 KARIS/KARSU
4 ASKES/JKN
5 KTP
6 KK.
7 EMAIL
8 No HP
 BIODATA PETUGAS PUSKESMAS KARANGREJO
KABUPATEN TULUNGAGUNG
Foto 4 x 6

A. IDENTITAS PEGAWAI
1 NAMA LENGKAP TUTUT HARIANI
2 NIP 19720806 199203 2007
3 TGL/TEMPAT LAHIR TULUNGAGUNG, 6 AGUSTUS 1972
4 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
5 AGAMA ISLAM
6 JENIS KEPEGAWAIAN PEGAWAI NEGERI
7 ALAMAT RUMAH DS. GEDANGAN, KARANGREJO TULUNGAGUNG
8 PANGKAT TERAKHIR PENATA MUDA TK I /III B
9 JABATAN TERAKHIR BIDAN
10 INSTANSI TEMPAT KERJA PUSKESMAS KARANGREJO
11 UNIT KERJA DINKES TULUNGAGUNG

B. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG
NO PANGKAT / GOL. TMT
NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
KANWIL PEPKES
1 Capeg / II A 1-3-1992848492/kanwil/SK/IV-I/VIII/92 1-8-1992
JATIM
2 Peg. Neg / II A 1-3-1994 1769/kanwil/SK/TU/II/94 22-2-1994 KANWIL DEPKES
3 Pengatur muda TK I/II B 1-4-1995 11-14-13/01083/KEP/IV/95 11-4-1995 BAKN
4 Pengatur / II C 1-4-1999 11-14-13/57020/KEP/IV/99K 27-4-1999 BAKN
5 Pengatur TK I / II D 1-4-2003 823/48/407.205/2003 4 juni 03 PEMDA
6 Penata muda / III A 1-10-2006 823/118/407.205/2006 30 Maret 06 PEMDA
30 Maret
7 Penata muda TK I/ III B 01-04-10 823/29/407.205/2010 PEMDA
2010

C. DATA PEGAWAI
NO URAIAN NOMOR
1 KARPEG
2 NPWP
3 KARIS/KARSU
4 ASKES/JKN
5 KTP
6 KK.
7 EMAIL
8 No HP
BIODATA PEJABAT STRUKTURAL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG Foto 4 x 6

A. IDENTITAS PEGAWAI
1 NAMA LENGKAP WINARTI
2 NIP 19791019 200801 2 011
3 TGL/TEMPAT LAHIR TULUNGAGUNG, 19 OKTOBER 1979
4 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
5 AGAMA ISLAM
6 JENIS KEPEGAWAIAN PNS DO
7 ALAMAT RUMAH DS. BANARAN KEC. KAUMAN TULUNGAGUNG
8 PANGKAT TERAKHIR II A
9 JABATAN TERAKHIR
10 INSTANSI TEMPAT KERJA DINAS KESEHATAN
11 UNIT KERJA PUSKESMAS KARANGREJO

B. RIWAYAT KEPANGKATAN
PANGKAT / SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG
NO TMT
GOL. NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1 CPNS 84813.2/15/407.2005/2008 14/02/2008 Drs.R.BA. Purnomo M.M
2 PNS / IIA 1-1-2007 821.2/92/407.205/2009 31/08/2009 Drs. Kusmadi, MSI

A. DATA PEGAWAI
NO URAIAN NOMOR
1 KARPEG
2 NPWP
3 KARIS/KARSU
4 ASKES/JKN
5 KTP
6 KK.
7 EMAIL
8 No HP

BIODATA PEJABAT STRUKTURAL DI LINGKUNGAN

Foto 4 x 6
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

A. IDENTITAS PEGAWAI
1 NAMA LENGKAP ENDAH DISARI
2 NIP 19760614 200701 2 014
3 TGL/TEMPAT LAHIR TULUNGAGUNG, 14 JUNI 1976
4 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
5 AGAMA ISLAM
6 JENIS KEPEGAWAIAN PNS
7 ALAMAT RUMAH DS. SUKOWIYONO, KARANGREJO
TULUNGAGUNG
8 PANGKAT TERAKHIR II A
9 JABATAN TERAKHIR
10 INSTANSI TEMPAT KERJA DINAS KESEHATAN
11 UNIT KERJA PUSKESMAS KARANGREJO

B. RIWAYAT KEPANGKATAN
PANGKAT / SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG
NO TMT
GOL. NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1 CPNS 84813.2/15/407.2005/2008 14/02/2008 Drs.R.BA. Purnomo M.M
2 PNS / IIA 1-1-2007 821.2/92/407.205/2009 31/08/2009 Drs. Kusmadi, MSI

C. DATA PEGAWAI
NO URAIAN NOMOR
1 KARPEG
2 NPWP
3 KARIS/KARSU
4 ASKES/JKN
5 KTP
6 KK.
7 EMAIL
8 No HP

BIODATA PEJABAT STRUKTURAL DI LINGKUNGAN

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

Foto 4 x 6

A. IDENTITAS PEGAWAI
1 NAMA LENGKAP LILIN IWANDRIATI
2 NIP 19750114 200604 2 011
3 TGL/TEMPAT LAHIR TULUNGAGUNG, 14-1-1975
4 JENIS KELAMIN WANITA
5 AGAMA ISLAM
6 JENIS KEPEGAWAIAN PNS
7 ALAMAT RUMAH JL. SEMERU Gg I/25, SIDOREJO, KAUMAN,
TULUNGAGUNG
8 PANGKAT TERAKHIR II/D
9 JABATAN TERAKHIR
10 INSTANSI TEMPAT KERJA PUSKESMAS KARANGREJO
11 UNIT KERJA DINAS KESEHATAN KARANGREJO

B. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG
NO PANGKAT / GOL TMT
NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1 CPNS 01-04- 2006 813.2/13/407.205/2007 29-12-2006 BKN
2 PNS/II/C 01-12-2008 821.12/127/407.205/2008 26-08-2008 BKN
3 PNS/II/D 01-10-2009 823/111/407.205/2009 07-09-2009 BKN
4
5
6
7

A. DATA PEGAWAI
NO URAIAN NOMOR
1 KARPEG
2 NPWP
3 KARIS/KARSU
4 ASKES/JKN
5 KTP
6 KK.
7 EMAIL
8 No HP
 BIODATA PEJABAT STRUKTURAL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

Foto 4 x 6

A. IDENTITAS PEGAWAI
1 NAMA LENGKAP ENDAH DISARI
2 NIP 19760614 200701 2 014
3 TGL/TEMPAT LAHIR TULUNGAGUNG, 14 JUNI 1976
4 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
5 AGAMA ISLAM
6 JENIS KEPEGAWAIAN PNS
7 ALAMAT RUMAH Ds. SUKOWIYONO, Kec. KARANGREJO,
Kab. TULUNGAGUNG
8 PANGKAT TERAKHIR II/A
9 JABATAN TERAKHIR
10 INSTANSI TEMPAT KERJA DINAS KESEHATAN
11 UNIT KERJA PUSKESMAS KARANGREJO

B. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG
NO PANGKAT / GOL TMT
NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
Drs. R.BA.
1 CPNS 813.2/15/407.2005/2008 14-2-2008
PURNOMO, MM
Drs. KUSMADI,
2 PNS/II/A 01-01-2007 821.2/92/407.205/2009 31-8-2009
M.SI
3
4
5
6
7

C. RIWAYAT JABATAN
ESE SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG
NO JABATAN TMT
LON NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1
2
3
4
5

D. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. PENDIDIKAN UMUM
NAMA NAMA IJAZAH
JENJANG DAN SEKOLAH/AKA KEPSEK/DIREKTU
NO
JURUSAN DEMI/PERGURU R/DEKAN/KETUA/ NOMOR TANGGAL
AN TINGGI REKTOR
SDN
1 SD SOELASMI 1093/10A/M/87/SK 22 Juni 1988
SUKOWIDODO I
SMPN I
2 SLTP Drs. AJ. SOEKADHI 18/104/M/91/SK 13 Juni 1991
KARANGREJO
SPK 1054/KANWIL/SK/III
3 SPK Dr. C. LEO MAUKAR 18 Juni 1994
TULUNGAGUNG /V/94
PPS 258/KANWIL/SK/TU/
4 P2B Dr. C. LEO MAUKAR 12 -8-1995
TULUNGAGUNG VII/95

2. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPEMIMPINAN

NO NAMA TEMPAT PENYE ANGK LAMA PENDIDIKAN STTP/PIAGAM/

DIKLAT LENGGARA SERTIFIKAT
MULAI SELESAI NO TGL
1
2

3. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL

NAMA TEMPAT DAN ANGKATAN LAMA STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT

NO
DIKLAT PENYELENGGARA / TAHUN DIKLAT NO TGL

4. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TEHNIS

NAMA TEMPAT DAN ANGKATAN LAMA STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT

NO
DIKLAT PENYELENGGARA / TAHUN DIKLAT NO TGL
1
2

E. DAFTAR URUT KEPANGKATAN

 NO TAHUN URUTAN PERINGKAT DALAM DUK
1
2
3
4
5
6
7

F. DP-3

NO TAHUN PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI NILAI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

G. DISIPLIN

TINGKAT HUKUMAN
NO TAHUN ATASAN PEJABAT PENILAI NILAI
DISIPLIN

H. RUANG LINGKUP PERJALANAN KARIER

NAMA ESE SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG

NO TMT
JABATAN LON NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1
2
3

I. PENGALAMAN DIKLAT DALAM/LUAR NEGERI MENGENAI WAWASAN

MANAJEMEN PEMERINTAH UMUM DAN DAERAH

NAMA TEMPAT DAN ANGKATAN LAMA STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT

NO
DIKLAT PENYELENGGARA / TAHUN DIKLAT NO TGL

J. PENGALAMAN SEBAGAI PENYAJI SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI TINGKAT
NASIONAL MENGENAI WAWASAN MANAJEMEN PEMERINTAH UMUM DAN
DAERAH

TEMPAT PERAN DALAM

NO JUDUL MAKALAH TAHUN
SEMINAR SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI

K. POKOK-POKOK PIKIRAN STRATEGIS POLITIK DALAM NEGERI

NO JUDUL BUKU/KARYA TULIS/MAKALAH TAHUN

Tulungagung ,
Diisi oleh,

NAMA/PANGKAT/NIP

BIODATA PEJABAT STRUKTURAL DI LINGKUNGAN

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

Foto 4 x 6

A. IDENTITAS PEGAWAI
1 NAMA LENGKAP WINARTI
2 NIP 19791019 200801 2 011
3 TGL/TEMPAT LAHIR TULUNGAGUNG, 19 OKTOBER 1979
4 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
5 AGAMA ISLAM
6 JENIS KEPEGAWAIAN PNS DO
7 ALAMAT RUMAH Ds. KRASAN RT.01/RW.04 Ds. BANARAN, Kec. KAUMAN,
TULUNGAGUNG
8 PANGKAT TERAKHIR II/A
9 JABATAN TERAKHIR BIDAN
10 INSTANSI TEMPAT KERJA PUSKESMAS KARANGREJO
11 UNIT KERJA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

B. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG
NO PANGKAT / GOL TMT
NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
PENGATUR MUDA II A/
1 1-1-2008 813.2/128/407.205/2008 20-11-2008 BUPATI
CPNS
2 PNS/II/A 1-6-2010 821.2/40/407.205/2010 28-4-2010 BUPATI
3
4
5
6
7

C. RIWAYAT JABATAN
ESE SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG
NO JABATAN TMT
LON NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1
2
3
4
5

D. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. PENDIDIKAN UMUM
NAMA NAMA IJAZAH
JENJANG DAN SEKOLAH/AKA KEPSEK/DIREKTU
NO
JURUSAN DEMI/PERGURU R/DEKAN/KETUA/ NOMOR TANGGAL
AN TINGGI REKTOR
1
2
3
4

2. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPEMIMPINAN

STTP/PIAGAM/
NAMA PENYE LAMA PENDIDIKAN
NO TEMPAT ANGK SERTIFIKAT
DIKLAT LENGGARA
MULAI SELESAI NO TGL
1
2
 3. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL

NAMA TEMPAT DAN ANGKATAN LAMA STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT

NO
DIKLAT PENYELENGGARA / TAHUN DIKLAT NO TGL

4. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TEHNIS

NAMA TEMPAT DAN ANGKATAN LAMA STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT

NO
DIKLAT PENYELENGGARA / TAHUN DIKLAT NO TGL
1
2

E. DAFTAR URUT KEPANGKATAN

NO TAHUN URUTAN PERINGKAT DALAM DUK

1
2
3
4
5
6
7

F. DP-3

NO TAHUN PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI NILAI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
G. DISIPLIN

TINGKAT HUKUMAN
NO TAHUN ATASAN PEJABAT PENILAI NILAI
DISIPLIN

H. RUANG LINGKUP PERJALANAN KARIER

NAMA ESE SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG

NO TMT
JABATAN LON NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1
2
3

I. PENGALAMAN DIKLAT DALAM/LUAR NEGERI MENGENAI WAWASAN

MANAJEMEN PEMERINTAH UMUM DAN DAERAH

NAMA TEMPAT DAN ANGKATAN LAMA STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT

NO
DIKLAT PENYELENGGARA / TAHUN DIKLAT NO TGL

J. PENGALAMAN SEBAGAI PENYAJI SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI TINGKAT

NASIONAL MENGENAI WAWASAN MANAJEMEN PEMERINTAH UMUM DAN
DAERAH

TEMPAT PERAN DALAM

NO JUDUL MAKALAH TAHUN
SEMINAR SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI

K. POKOK-POKOK PIKIRAN STRATEGIS POLITIK DALAM NEGERI

NO JUDUL BUKU/KARYA TULIS/MAKALAH TAHUN

Tulungagung ,
Diisi oleh,
 NAMA/PANGKAT/NIP

BIODATA PEJABAT STRUKTURAL DI LINGKUNGAN

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

Foto 4 x 6

A. IDENTITAS PEGAWAI
1 NAMA LENGKAP MUSLIMAH
2 NIP 196611041988122001
3 TGL/TEMPAT LAHIR KEDIRI, 4-11-1966
4 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
5 AGAMA ISLAM
6 JENIS KEPEGAWAIAN PEGAWAI NEGERI DAERAH
7 ALAMAT RUMAH Ds. GEDANGAN, Kec. KARANGREJO,
Kab. TULUNGAGUNG
8 PANGKAT TERAKHIR PENATA MUDA TK I-III/b
9 JABATAN TERAKHIR PERAWAT
10 INSTANSI TEMPAT KERJA PUSKESMAS KARANGREJO
11 UNIT KERJA DINKES TULUNGAGUNG

B. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG
NO PANGKAT / GOL TMT
NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1 CAPEG / IIA 1-12-1988 392/KANWIL/SK/TU.I/89 10-1-1989 KANWIL
8833/KANWIL/SK/TU-
2 PEGNEG / IIA 1-9-1991 19-8-1991 KANWIL
VII/1991
3 PENGATUR MUDA TK.II b 1-4-1992 11.14.13/04046/IV/KEP/92 1-4-1992 KANWIL
4 PENGATUR II/c 1-4-1996 11-14-13/59001/KEP/IV/96/7 1-4-1996 KANWIL
5 PENGATUR TK I.II/d 1-10-1999 11-14-13/57008/KEP/99/7 1-10-1999 KANWIL
6 PENATA MUDA .IIIA 1-10-2003 823/88/407.203TAHUN 2003 1-10-2003 PEMDA
7 PENATA MUDA TK I.IIIb 1-4-2007 823/49/409.205/2007 1-4-2007 PEMDA
8 PENATA III/C 1-4-2010 823/39/409.205/2010 1-4-2010 PEMDA

C. RIWAYAT JABATAN
ESE SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG
NO JABATAN TMT
LON NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1
2
3
4
5

D. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. PENDIDIKAN UMUM
NAMA NAMA IJAZAH
JENJANG
SEKOLAH/AKAD KEPSEK/DIREKT
NO DAN
EMI/PERGURUAN UR/DEKAN/KET NOMOR TANGGAL
JURUSAN
TINGGI UA/REKTOR
1 SDN SDN SENDANG MOH. RIDWAN 294472 20-5-1981
2 SLTPN SMPN GRINGGING ADJIKAN. BA 0744109 19-5-1984
3 SPK SPK GAMBIRAN Drs. H. SUDJUD 032111 30-6-1987
4

2. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPEMIMPINAN

NO NAMA TEMPAT PENYE ANGK LAMA PENDIDIKAN STTP/PIAGAM/

DIKLAT LENGGARA SERTIFIKAT
MULAI SELESAI NO TGL
1
2

3. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL

NAMA TEMPAT DAN ANGKATAN LAMA STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT

NO
DIKLAT PENYELENGGARA / TAHUN DIKLAT NO TGL

4. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TEHNIS

NAMA TEMPAT DAN ANGKATAN LAMA STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT

NO
DIKLAT PENYELENGGARA / TAHUN DIKLAT NO TGL
1
2
E. DAFTAR URUT KEPANGKATAN

NO TAHUN URUTAN PERINGKAT DALAM DUK

1
2
3
4
5
6
7

F. DP-3

NO TAHUN PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI NILAI

1 2006 Drg. SITI MAKIYAH Dr. RUKMI 83.43
2 2007 Drg. SITI MAKIYAH Dr. GATOT. D.P. POERWANTO, MKK 83.57
3 2008 Drs. PURWADI Drs. CHIDMADYAHTORO 83.57
4 2009 Drs. PURWADI Drs. CHIDMADYAHTORO 83.58
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

G. DISIPLIN

TINGKAT HUKUMAN
NO TAHUN ATASAN PEJABAT PENILAI NILAI
DISIPLIN

H. RUANG LINGKUP PERJALANAN KARIER

NAMA ESE SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG

NO TMT
JABATAN LON NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1
2
3

I. PENGALAMAN DIKLAT DALAM/LUAR NEGERI MENGENAI WAWASAN

MANAJEMEN PEMERINTAH UMUM DAN DAERAH

NAMA TEMPAT DAN ANGKATAN LAMA STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT

NO
DIKLAT PENYELENGGARA / TAHUN DIKLAT NO TGL


J. PENGALAMAN SEBAGAI PENYAJI SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI TINGKAT

NASIONAL MENGENAI WAWASAN MANAJEMEN PEMERINTAH UMUM DAN
DAERAH

TEMPAT PERAN DALAM

NO JUDUL MAKALAH TAHUN
SEMINAR SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI

K. POKOK-POKOK PIKIRAN STRATEGIS POLITIK DALAM NEGERI

NO JUDUL BUKU/KARYA TULIS/MAKALAH TAHUN

Tulungagung ,
Diisi oleh,

NAMA/PANGKAT/NIP

BIODATA PEJABAT STRUKTURAL DI LINGKUNGAN

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

Foto 4 x 6

A. IDENTITAS PEGAWAI
1 NAMA LENGKAP SUGITO
2 NIP 19800630200701105
3 TGL/TEMPAT LAHIR MAGETAN, 30 JUNI 1980
4 JENIS KELAMIN LAKI-LAKI
5 AGAMA ISLAM
6 JENIS KEPEGAWAIAN PNS
7 ALAMAT RUMAH Ds. PADANGAN RT01 RW02 NGANTRU TULUNGAGUNG
8 PANGKAT TERAKHIR PENGATUR II C
9 JABATAN TERAKHIR PELAKSANA PERAWATAN
10 INSTANSI TEMPAT KERJA PUSKESMAS KARANGREJO
11 UNIT KERJA DINAS KESEHATAN TULUNGAGUNG

B. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG
NO PANGKAT / GOL TMT
NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
BUPATI
1 CPNS / IIC 1 Januari 2007 No. 813.2/15/407.205/2008 14 Februari 2008
TULUNGAGUNG
BUPATI
2 PNS / IIC 01-09-2009 No. 821.2/92/407.205/2009 31Agustus 2009
TULUNGAGUNG
3
4
5
6
7

C. RIWAYAT JABATAN
ESE SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG
NO JABATAN TMT
LON NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1
2
3
4
5

D. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. PENDIDIKAN UMUM
NAMA NAMA IJAZAH
JENJANG DAN SEKOLAH/AKAD KEPSEK/DIREK
NO
JURUSAN EMI/PERGURUAN TUR/DEKAN/K NOMOR TANGGAL
TINGGI ETUA/REKTOR
25 Februari
1 SD SDN KEDIREN III SOEDJARNO No 04 OA oa 0367813
1993
2 SMP SMPN I PARANG SUDARMADI BA No 04 OA ob 1083511 9 April 1996
22 Februari
3 SMU SMUJN I PARANG Drs. SOEPARNO No 04 Mu 1020181386
1999
UNIVERSITAS
10 Septeber
4 DIII AKPER MUHAMADIYAH HARIYADI, SKp No 035/2002
2002
PONOROGO

2. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPEMIMPINAN

NO NAMA TEMPAT PENYE ANGK LAMA PENDIDIKAN STTP/PIAGAM/

DIKLAT LENGGARA SERTIFIKAT
 MULAI SELESAI NO TGL
1
2

3. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL

NAMA TEMPAT DAN ANGKATAN LAMA STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT

NO
DIKLAT PENYELENGGARA / TAHUN DIKLAT NO TGL

4. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TEHNIS

NAMA TEMPAT DAN ANGKATAN LAMA STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT

NO
DIKLAT PENYELENGGARA / TAHUN DIKLAT NO TGL
1
2

E. DAFTAR URUT KEPANGKATAN

NO TAHUN URUTAN PERINGKAT DALAM DUK

1
2
3
4
5
6
7

F. DP-3

NO TAHUN PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI NILAI

1 2008 Drs. PURWADI Drs CHIDMADYANTORO 77.71
2 2009 Drs. PURWADI Drs CHIDMADYANTORO 78.16
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 13
14

G. DISIPLIN

TINGKAT HUKUMAN
NO TAHUN ATASAN PEJABAT PENILAI NILAI
DISIPLIN

H. RUANG LINGKUP PERJALANAN KARIER

NAMA ESE SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG

NO TMT
JABATAN LON NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1
2
3

I. PENGALAMAN DIKLAT DALAM/LUAR NEGERI MENGENAI WAWASAN

MANAJEMEN PEMERINTAH UMUM DAN DAERAH

NAMA TEMPAT DAN ANGKATAN LAMA STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT

NO
DIKLAT PENYELENGGARA / TAHUN DIKLAT NO TGL

J. PENGALAMAN SEBAGAI PENYAJI SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI TINGKAT

NASIONAL MENGENAI WAWASAN MANAJEMEN PEMERINTAH UMUM DAN
DAERAH

TEMPAT PERAN DALAM

NO JUDUL MAKALAH TAHUN
SEMINAR SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI

K. POKOK-POKOK PIKIRAN STRATEGIS POLITIK DALAM NEGERI

NO JUDUL BUKU/KARYA TULIS/MAKALAH TAHUN

Tulungagung ,
Diisi oleh,
 NAMA/PANGKAT/NIP

BIODATA PEJABAT STRUKTURAL DI LINGKUNGAN

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

Foto 4 x 6

A. IDENTITAS PEGAWAI
1 NAMA LENGKAP A. ASFIHANI, Ank
2 NIP 198012192007011004
3 TGL/TEMPAT LAHIR KEDIRI, 19 DESEMBER 1980
4 JENIS KELAMIN LAKI-LAKI
5 AGAMA ISLAM
6 JENIS KEPEGAWAIAN PNS
7 ALAMAT RUMAH RT/RW 01/07 JURANG ULUH, KEDAWUNG, Kec. MOJO,
KEDIRI
8 PANGKAT TERAKHIR II C
9 JABATAN TERAKHIR PERAWAT PELAKSANA
10 INSTANSI TEMPAT KERJA PUSKESMAS KARANGREJO/DINAS KESEHATAN
11 UNIT KERJA PUSKESMAS KARANGREJO

B. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG
NO PANGKAT / GOL TMT
NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
BUPATI
1 PENGATUR/II/C 01-09-2009 821.2/92/407.205/2009 31-08-2009
TULUNGAGUNG
BUPATI
2 PENGATUR/IIC 01-01-2007 813.2/15/407.205/2008 01-01-2007
TULUNGAGUNG
3
4
5
6
7

C. RIWAYAT JABATAN
ESE SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG
NO JABATAN TMT
LON NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1
2
3
4
5

D. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. PENDIDIKAN UMUM
NAMA NAMA IJAZAH
JENJANG DAN SEKOLAH/AKAD KEPSEK/DIREK
NO
JURUSAN EMI/PERGURUAN TUR/DEKAN/K NOMOR TANGGAL
TINGGI ETUA/REKTOR
MI ASWJ
1 SD/MI MUDZOFAR XXI/MI/1157/1993 13 MEI 1993
KEDAWUNG
MTs SUNAN ZAENAL
2 SLTP XII/MTs/00917/1996 31 MEI 1996
KALIJOGO FANANI, B.A
Drs. H.
3 SMA(IPA) MAN 3 KEDIRI EIV/M/MA.001/109/99 22 MEI 1999
ZAINUDDIN D
AKPER DHARMA 2 OKTOBER
4 P.T Dr. H. SUDJUD 008/2003
HUSADA KEDIRI 2003

2. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPEMIMPINAN

STTP/PIAGAM/
NAMA PENYE LAMA PENDIDIKAN
NO TEMPAT ANGK SERTIFIKAT
DIKLAT LENGGARA
MULAI SELESAI NO TGL
1
2

3. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL

NAMA TEMPAT DAN ANGKATAN LAMA STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT

NO
DIKLAT PENYELENGGARA / TAHUN DIKLAT NO TGL
1
GEDUNG SABHA
JABFUNG
HUSADA BHAKTI
2 PENYULUH 2008 63 JAM 0/13/0/02/451 18-10-2008
DINKES KAB.
KES. MASY
TULUNGAGUNG

4. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TEHNIS

NAMA TEMPAT DAN ANGKATAN LAMA STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT

NO
DIKLAT PENYELENGGARA / TAHUN DIKLAT NO TGL
1
2
E. DAFTAR URUT KEPANGKATAN

NO TAHUN URUTAN PERINGKAT DALAM DUK

1
2
3
4
5
6
7

F. DP-3

NO TAHUN PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI NILAI

1 2008 Drs. PURWADI Drs CHIDMADYANTORO 77.71
2 2009 Drs. PURWADI Drs CHIDMADYANTORO 78.16
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

G. DISIPLIN

TINGKAT HUKUMAN
NO TAHUN ATASAN PEJABAT PENILAI NILAI
DISIPLIN

H. RUANG LINGKUP PERJALANAN KARIER

NAMA ESE SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG

NO TMT
JABATAN LON NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1
2
3

I. PENGALAMAN DIKLAT DALAM/LUAR NEGERI MENGENAI WAWASAN

MANAJEMEN PEMERINTAH UMUM DAN DAERAH
 NAMA TEMPAT DAN ANGKATAN LAMA STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT
NO
DIKLAT PENYELENGGARA / TAHUN DIKLAT NO TGL

J. PENGALAMAN SEBAGAI PENYAJI SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI TINGKAT

NASIONAL MENGENAI WAWASAN MANAJEMEN PEMERINTAH UMUM DAN
DAERAH

TEMPAT PERAN DALAM

NO JUDUL MAKALAH TAHUN
SEMINAR SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI

K. POKOK-POKOK PIKIRAN STRATEGIS POLITIK DALAM NEGERI

NO JUDUL BUKU/KARYA TULIS/MAKALAH TAHUN

Tulungagung ,
Diisi oleh,

NAMA/PANGKAT/NIP

BIODATA PEJABAT STRUKTURAL DI LINGKUNGAN

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

Foto 4 x 6

A. IDENTITAS PEGAWAI
1 NAMA LENGKAP ISTIKOMAH
2 NIP 19690304 199102 2 001
3 TGL/TEMPAT LAHIR TULUNGAGUNG, 04-03-1969
4 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
5 AGAMA ISLAM
6 JENIS KEPEGAWAIAN
7 ALAMAT RUMAH Ds. TANJUNGSARI, KARANGREJO, TULUNGAGUNG
8 PANGKAT TERAKHIR III /a
9 JABATAN TERAKHIR
10 INSTANSI TEMPAT KERJA DINAS KESEHATAN
11 UNIT KERJA PUSKESMAS KARANGREJO

B. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG
NO PANGKAT / GOL TMT
NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
8502/KANWIL/SK/TV.1.VIII/1 KAKANWIL
1 CPNS/IIa 1-2-1991 8-8-1991
991 DEPKES JATIM
KANWIL DEPKES
2 PNS/IIa 1-2-1994 118/KANWIL/SK10.1/I/1994 5-1-1994
JATIM
3 Pengatur Muda TK I/IIb 1-10-1995 11-14-13/59001/KEP/X/95/T 1-11-1995 BAKN
4 Pengatur/IIc 1-10-1999 11-14-13/57008/KEP/X/99/T 30-9-1999 BAKN
5 Pengatur TK I/IId 1-10-2003 823/88/407.205/2003 15-12-2003 PEMDA
6 Penata Muda/IIIa 1-4-2007 823/49/407.205/2007 24-5-2007 PEMDA
7

C. RIWAYAT JABATAN
ESE SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG
NO JABATAN TMT
LON NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1
2
3
4
5

D. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. PENDIDIKAN UMUM
NAMA NAMA IJAZAH
JENJANG DAN SEKOLAH/AKAD KEPSEK/DIREK
NO
JURUSAN EMI/PERGURUAN TUR/DEKAN/K NOMOR TANGGAL
TINGGI ETUA/REKTOR
1
2
3
4

2. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPEMIMPINAN

STTP/PIAGAM/
NAMA PENYE LAMA PENDIDIKAN
NO TEMPAT ANGK SERTIFIKAT
DIKLAT LENGGARA
MULAI SELESAI NO TGL
 1
2

3. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL

ANGKAT STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT
NAMA TEMPAT DAN LAMA
NO AN /
DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NO TGL
TAHUN
TEKNIK 25-2-1996
BPLK NURAAJATI 169678/4Q35/0/1
1 FUNGSIONAL 1996 s/d 16-3-1996
DEPKES 1002/III/96
BIDAN 16-3-1996

4. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TEHNIS

NAMA TEMPAT DAN ANGKATAN LAMA STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT

NO
DIKLAT PENYELENGGARA / TAHUN DIKLAT NO TGL
1
2

E. DAFTAR URUT KEPANGKATAN

NO TAHUN URUTAN PERINGKAT DALAM DUK

1
2
3
4
5
6
7

F. DP-3

NO TAHUN PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI NILAI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
 10
11
12
13
14

G. DISIPLIN

TINGKAT HUKUMAN
NO TAHUN ATASAN PEJABAT PENILAI NILAI
DISIPLIN

H. RUANG LINGKUP PERJALANAN KARIER

NAMA ESE SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG

NO TMT
JABATAN LON NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1
2
3

I. PENGALAMAN DIKLAT DALAM/LUAR NEGERI MENGENAI WAWASAN

MANAJEMEN PEMERINTAH UMUM DAN DAERAH

NAMA TEMPAT DAN ANGKATAN LAMA STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT

NO
DIKLAT PENYELENGGARA / TAHUN DIKLAT NO TGL

J. PENGALAMAN SEBAGAI PENYAJI SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI TINGKAT

NASIONAL MENGENAI WAWASAN MANAJEMEN PEMERINTAH UMUM DAN
DAERAH

TEMPAT PERAN DALAM

NO JUDUL MAKALAH TAHUN
SEMINAR SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI

K. POKOK-POKOK PIKIRAN STRATEGIS POLITIK DALAM NEGERI

NO JUDUL BUKU/KARYA TULIS/MAKALAH TAHUN

 Tulungagung ,
Diisi oleh,

NAMA/PANGKAT/NIP

BIODATA PEJABAT STRUKTURAL DI LINGKUNGAN

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

Foto 4 x 6

A. IDENTITAS PEGAWAI
1 NAMA LENGKAP WORO SRI KAWURYAN
2 NIP 196404171986032015
3 TGL/TEMPAT LAHIR MOJOKERTO, 17 APRIL 1964
4 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
5 AGAMA ISLAM
6 JENIS KEPEGAWAIAN PNS DAERAH
7 ALAMAT RUMAH Ds. BUNGUR II/II, Kec. KARANGREJO
8 PANGKAT TERAKHIR PENATA III C
9 JABATAN TERAKHIR
10 INSTANSI TEMPAT KERJA DINAS KESEHATAN
11 UNIT KERJA PUSKESMAS KARANGREJO

B. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG
NO PANGKAT / GOL TMT
NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1 Pengatur Muda IIa 1-3-1986 1322/13/Pers/1433/PBI/1986 18-4-1986 Menteri Kes
KA Kanwil Depkes
2 Pengatur Muda IIa 1-11-1988 9990/Kanwil/SK/Tu.I/X/1988 1-10-1988
Prop Jatim
3 Pengatur Muda TKI.IIb 1-4-1989 00039/Kep/PSI/89/14 11-3-1989 BAKN
4 Pengatur IIc 1-4-1993 II/14.13/02527/IV.KEP/1993 11-10-1993 BAKN
5 Pengatur TKI. IId 1-4-1997 II/14.13/59006/KEP/IV/97/5 31-3-1997 BAKN
6 Penata Muda IIIa 1-10-2000 II14.13/57005/KEP/X/2000/T 11-10-2000 BAKN
7 Penata Muda TKI. IIIb 1-4-2004 823/25/407.205th2004 12-5-2004 Bupati Tulungagung
8 Penata IIIc 1-10-2007 823/103/407.205/2007 14-11-2007 Bupati Tulungagung

C. RIWAYAT JABATAN
 ESE SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG
NO JABATAN TMT
LON NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1
2
3
4
5

D. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. PENDIDIKAN UMUM
NAMA NAMA IJAZAH
JENJANG DAN SEKOLAH/AKAD KEPSEK/DIREK
NO
JURUSAN EMI/PERGURUAN TUR/DEKAN/K NOMOR TANGGAL
TINGGI ETUA/REKTOR
1 SD SD Karangsemi I A. ISNARI SA XIII/Aa.149079 1-12-1977
2 SLTP SLTPN II Blitar A. SUHARSO BA 04.OBob524828 11-5-1981
3 SPK SPK Blitar Dr. H. SUDJUD 005506 20-10-1984
4 P2B P2B Blitar Dr. H. SUDJUD 003261 21-4-1990
STIKES Karya
5 D3 Kebidanan Dr. DENOK, SRi 048/2008 23-1-2008
Husada Kediri

2. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPEMIMPINAN

STTP/PIAGAM/
NAMA PENYE LAMA PENDIDIKAN
NO TEMPAT ANGK SERTIFIKAT
DIKLAT LENGGARA
MULAI SELESAI NO TGL
1
2

3. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL

NAMA TEMPAT DAN ANGKATAN LAMA STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT

NO
DIKLAT PENYELENGGARA / TAHUN DIKLAT NO TGL

4. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TEHNIS

ANGKAT STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT
NAMA TEMPAT DAN LAMA
NO AN /
DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NO TGL
TAHUN
1 APN P2KP Trenggalek 2000 2 hHari 893.3/463/2007 3-8-2007
2 MTBS DINKES Tulungagung 2007 10 HAri 893/1856 22-9-1999
3 Kegawat DINKES Tulungagung 1999 15 Hari 424.52/99
 Darurat
4

E. DAFTAR URUT KEPANGKATAN

NO TAHUN URUTAN PERINGKAT DALAM DUK

1
2
3
4
5
6
7

F. DP-3

NO TAHUN PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI NILAI

1 2007 Drs. H SITI MAKIYAH Dr. GATOT D.P. POERWANTO, MKK 83.71
2 2008 Drs. PURWADI Drs CHIDMADYANTORO 83.72
3 2009 Drs. PURWADI Drs CHIDMADYANTORO 83.74
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

G. DISIPLIN

TINGKAT HUKUMAN
NO TAHUN ATASAN PEJABAT PENILAI NILAI
DISIPLIN

H. RUANG LINGKUP PERJALANAN KARIER

NAMA ESE SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG

NO TMT
JABATAN LON NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1
2
3
I. PENGALAMAN DIKLAT DALAM/LUAR NEGERI MENGENAI WAWASAN
MANAJEMEN PEMERINTAH UMUM DAN DAERAH

NAMA TEMPAT DAN ANGKATAN LAMA STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT

NO
DIKLAT PENYELENGGARA / TAHUN DIKLAT NO TGL

J. PENGALAMAN SEBAGAI PENYAJI SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI TINGKAT

NASIONAL MENGENAI WAWASAN MANAJEMEN PEMERINTAH UMUM DAN
DAERAH

TEMPAT PERAN DALAM

NO JUDUL MAKALAH TAHUN
SEMINAR SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI

K. POKOK-POKOK PIKIRAN STRATEGIS POLITIK DALAM NEGERI

NO JUDUL BUKU/KARYA TULIS/MAKALAH TAHUN

Tulungagung ,
Diisi oleh,

NAMA/PANGKAT/NIP

BIODATA PEJABAT STRUKTURAL DI LINGKUNGAN

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

Foto 4 x 6
A. IDENTITAS PEGAWAI
1 NAMA LENGKAP CHAIRUNA
2 NIP 19710219 199303 2 005
3 TGL/TEMPAT LAHIR MEDAN, 19 FEBRUARI 1971
4 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
5 AGAMA ISLAM
6 JENIS KEPEGAWAIAN PNS DAERAH
7 ALAMAT RUMAH PERUM PURI PERMATA 09 TULUNGAGUNG
8 PANGKAT TERAKHIR III A
9 JABATAN TERAKHIR PELAKSANA FARMASI
10 INSTANSI TEMPAT KERJA DINAS KESEHATAN
11 UNIT KERJA PUSKESMAS KARANGREJO

B. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG
NO PANGKAT / GOL TMT
NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
KA Kanwil Depkes
1 IIA / PENGATUR MUDA I Maret 1993 KP.00.02/4993 15-9-1993
RI Prop Sulut
KA Kanwil Depkes
2 IIA / PENGATUR MUDA 1 Juli 1994 KP.00.03/1301 7-6-1994
RI Prop Sulut
IIB / PENGATUR MUDA
3 1 April 1996 14.02/00215/KEP/IV/1996 4-6-1997 BAKN
TK. I
VI.14.02.75/051/KEP/IV/2
4 IIC / PENGATUR 1 April 2000 16-6-2000 BAKN
000/T
Bupati
5 IID / PENGATUR TK. I 1 April 2004 823/26/407.205th2004 12-5-2004
TULUNGAGUNG
Bupati
6 IIIA / PENATA MUDA 1 Oktober 2007 823/103/407.205/2007 14-11-2007
TULUNGAGUNG
7

C. RIWAYAT JABATAN
ESE SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG
NO JABATAN TMT
LON NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1
2
3
4
5

D. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. PENDIDIKAN UMUM
NAMA NAMA IJAZAH
JENJANG DAN SEKOLAH/AKAD KEPSEK/DIREKTUR/
NO
JURUSAN EMI/PERGURUAN DEKAN/KETUA/REK NOMOR TANGGAL
TINGGI TOR
SD SWASTA
1 SD SUDARYO 05OAoa065231 24-5-1984
ANGKASA II
FAJAR SIDDIK
2 SMP SMPN I MEDAN 05OBob0202191 6-6-1987
RAMBE, BA
Dra. R. ISMA
3 SMF DEPKES RI MEDAN 011616 30-6-1990
AMIRSYAH SINAGA
 4
5

2. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPEMIMPINAN

STTP/PIAGAM/
NAMA PENYE LAMA PENDIDIKAN
NO TEMPAT ANGK SERTIFIKAT
DIKLAT LENGGARA
MULAI SELESAI NO TGL
1
2

3. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL

NAMA TEMPAT DAN ANGKATAN LAMA STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT

NO
DIKLAT PENYELENGGARA / TAHUN DIKLAT NO TGL

4. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TEHNIS

TEMPAT DAN ANGKAT STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT

NAMA LAMA
NO PENYELENGGAR AN /
DIKLAT DIKLAT NO TGL
A TAHUN
Badan Pendidikan 13-10-2008
Penanggulang 19/III/diklat/
1 dan Pelatihan Prop III/2008 s/d 17-10-2008
an obat palsu 204.6/2008
Jatim 17-10-2008
2
3
4

E. DAFTAR URUT KEPANGKATAN

NO TAHUN URUTAN PERINGKAT DALAM DUK

1 1 MARET 1993 PENGATUR MUDA
2 1 JULI 1994 PENGATUR MUDA
3 1 APRIL 1996 PENGATUR MUDA TK. I
4 1 APRIL 2000 PENGATUR
5 1 APRIL 2004 PENGATUR TK. I
6 1 OKTOBER 2007 PENATA MUDA
7

F. DP-3

NO TAHUN PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI NILAI

1 1993 Dr. H. SOFYAN, S H. S. SIRAIT, SKM 79.69
2 1994 Dr. H. SOFYAN, S H. S. SIRAIT, SKM 80.00
3 1995 Dr. H. SOFYAN, S Dr. CHAIRUMAN KABIDOEN 80.00
4 1996 Dr. H. SOFYAN, S Dr. CHAIRUMAN KABIDOEN 80.142
5 1997 Dr. H. SOFYAN, S Dr. CHAIRUMAN KABIDOEN 80.285
 6 1999 Dr. H. SOFYAN, S Dr. CHAIRUMAN KABIDOEN 80.4
7 2005 Drg. SITI MAKIYAH Dr. RUKMI 80.71
8 2006 Drg. SITI MAKIYAH Dr. RUKMI 80.86
9 2007 Drg. SITI MAKIYAH Dr. GATOT D. P. POERWANTO, MKK 81.00
10 2008 Drs. PURWADI Drs. CHIDMADYANTORO 81.00
11 2009 Drs. PURWADI Drs. CHIDMADYANTORO 81.02
12
13
14

G. DISIPLIN

TINGKAT HUKUMAN
NO TAHUN ATASAN PEJABAT PENILAI NILAI
DISIPLIN

H. RUANG LINGKUP PERJALANAN KARIER

NAMA ESE SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG

NO TMT
JABATAN LON NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1
2
3

I. PENGALAMAN DIKLAT DALAM/LUAR NEGERI MENGENAI WAWASAN

MANAJEMEN PEMERINTAH UMUM DAN DAERAH

NAMA TEMPAT DAN ANGKATAN LAMA STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT

NO
DIKLAT PENYELENGGARA / TAHUN DIKLAT NO TGL

J. PENGALAMAN SEBAGAI PENYAJI SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI TINGKAT

NASIONAL MENGENAI WAWASAN MANAJEMEN PEMERINTAH UMUM DAN
DAERAH

TEMPAT PERAN DALAM

NO JUDUL MAKALAH TAHUN
SEMINAR SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI

K. POKOK-POKOK PIKIRAN STRATEGIS POLITIK DALAM NEGERI

NO JUDUL BUKU/KARYA TULIS/MAKALAH TAHUN



Tulungagung ,
Diisi oleh,

NAMA/PANGKAT/NIP

BIODATA PEJABAT STRUKTURAL DI LINGKUNGAN

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

Foto 4 x 6

A. IDENTITAS PEGAWAI
1 NAMA LENGKAP
2 NIP
3 TGL/TEMPAT LAHIR
4 JENIS KELAMIN
5 AGAMA
6 JENIS KEPEGAWAIAN
7 ALAMAT RUMAH
8 PANGKAT TERAKHIR
9 JABATAN TERAKHIR
10 INSTANSI TEMPAT KERJA
11 UNIT KERJA
Drg. SITI MAKIYAH
19550815 198101 2 001
TULUNGAGUNG, 15 -08-1955
PEREMPUAN
ISLAM
PEGAWAI NEGERI DAERAH
Jl. BASUKI RAHMAD II/28 TULUNGAGUNG
PEMBINA
DOKTER GIGI
PUSKESMAS KARANGREJO
DINKES TULUNGAGUNG

B. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG
NO PANGKAT / GOL TMT
NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1 CAPEG/IIIA 1-1-1981 37315/BPers/1936/1980 1-1-1981 MENKES
2 PEGNEG/IIIA 1-1-1983 35523/BPers/1997/PB4/83 31-12-1982 MENKES
3 PENATA MUDA/IIIB 1-4-1985 00082/KEP/PSI/14 1-4-1985 BANK
4 PENATA IIIC
5 PENATA/IIID 1-1-1997 015/KANDEP/TU.I.XII/96 1-1-1997 KANDEPKES
6 PEMBINA/IVA 1-1-2001 KP/04.02.11.270 1-1-2001 KANDEPKES
7
C. RIWAYAT JABATAN
ESE SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG
NO JABATAN TMT
LON NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1
2
3
4
5

D. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. PENDIDIKAN UMUM
NAMA NAMA IJAZAH
JENJANG DAN SEKOLAH/AKAD KEPSEK/DIREKTUR/
NO
JURUSAN EMI/PERGURUAN DEKAN/KETUA/REK NOMOR TANGGAL
TINGGI TOR
1 SDN KARTINI SUEDARMO SDA406555 31-12-68
2 SMPN SMPN I HARYONO 39235 11-11-71
3 SMA SMAN SUKEN 31-8-74
4 FKG UNAIR Drg. SUMARSIH 0280D 4-8-1980
5

2. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPEMIMPINAN

STTP/PIAGAM/
NAMA PENYE LAMA PENDIDIKAN
NO TEMPAT ANGK SERTIFIKAT
DIKLAT LENGGARA
MULAI SELESAI NO TGL
1
2

3. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL

NAMA TEMPAT DAN ANGKATAN LAMA STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT

NO
DIKLAT PENYELENGGARA / TAHUN DIKLAT NO TGL

4. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TEHNIS

TEMPAT DAN ANGKAT STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT

NAMA LAMA
NO PENYELENGGAR AN /
DIKLAT DIKLAT NO TGL
A TAHUN
1
 2
3
4

E. DAFTAR URUT KEPANGKATAN

NO TAHUN URUTAN PERINGKAT DALAM DUK

1
2
3
4
5
6
7

F. DP-3

NO TAHUN PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI NILAI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

G. DISIPLIN

TINGKAT HUKUMAN
NO TAHUN ATASAN PEJABAT PENILAI NILAI
DISIPLIN

H. RUANG LINGKUP PERJALANAN KARIER

NO NAMA ESE TMT SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG

 JABATAN LON NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1
2
3

I. PENGALAMAN DIKLAT DALAM/LUAR NEGERI MENGENAI WAWASAN

MANAJEMEN PEMERINTAH UMUM DAN DAERAH

NAMA TEMPAT DAN ANGKATAN LAMA STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT

NO
DIKLAT PENYELENGGARA / TAHUN DIKLAT NO TGL

J. PENGALAMAN SEBAGAI PENYAJI SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI TINGKAT

NASIONAL MENGENAI WAWASAN MANAJEMEN PEMERINTAH UMUM DAN
DAERAH

TEMPAT PERAN DALAM

NO JUDUL MAKALAH TAHUN
SEMINAR SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI

K. POKOK-POKOK PIKIRAN STRATEGIS POLITIK DALAM NEGERI

NO JUDUL BUKU/KARYA TULIS/MAKALAH TAHUN

Tulungagung ,
Diisi oleh,

NAMA/PANGKAT/NIP

BIODATA PEJABAT STRUKTURAL DI LINGKUNGAN

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

Foto 4 x 6
A. IDENTITAS PEGAWAI
1 NAMA LENGKAP
2 NIP
3 TGL/TEMPAT LAHIR
4 JENIS KELAMIN
5 AGAMA
6 JENIS KEPEGAWAIAN
7 ALAMAT RUMAH
8 PANGKAT TERAKHIR
9 JABATAN TERAKHIR
10 INSTANSI TEMPAT KERJA
11 UNIT KERJA
TRI NUGROHO PUJI SANTOSO
19671218 1989021 004
18-12-1967
LAKI-LAKI
ISLAM
SEMBON, KARANGREJO, TULUNGAGUNG
IIIb
PELAKSANA SANITASI
PUSKESMAS KARANGREJO
DINAS KESEHATAN

B. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG
NO PANGKAT / GOL TMT
NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1 IIA 01-02-89 4051/KANWIL 19-04-89
2 IIB 01-04-92 036/225/IV/KLP 03-02-92
3 IIC 01-04-96 59001/KEP/IV 13-05-96
4 IID 01-04-00 57001/KEP/IV 12-01-00
5 IIIA 01-04-04 823/26/407.205 12-05-04
6 IIIB 01-10-07 823/103/407.205 14-11-07
7

C. RIWAYAT JABATAN
ESE SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG
NO JABATAN TMT
LON NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1
2
3
4
5

D. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. PENDIDIKAN UMUM
NAMA NAMA IJAZAH
JENJANG DAN SEKOLAH/AKAD KEPSEK/DIREKTUR/
NO
JURUSAN EMI/PERGURUAN DEKAN/KETUA/REK NOMOR TANGGAL
TINGGI TOR
1 D1 SPPH Drs.M.Qorib 003988 11-08-1998
2 S1 TEKNIK Prof.H.Sulaiman 031.380155 29-03-2003
3
 4
5

2. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPEMIMPINAN

STTP/PIAGAM/
NAMA PENYE LAMA PENDIDIKAN
NO TEMPAT ANGK SERTIFIKAT
DIKLAT LENGGARA
MULAI SELESAI NO TGL
1
2

3. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL

NAMA TEMPAT DAN ANGKATAN LAMA STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT

NO
DIKLAT PENYELENGGARA / TAHUN DIKLAT NO TGL

4. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TEHNIS

TEMPAT DAN ANGKAT STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT

NAMA LAMA
NO PENYELENGGAR AN /
DIKLAT DIKLAT NO TGL
A TAHUN
1
2
3
4

E. DAFTAR URUT KEPANGKATAN

NO TAHUN URUTAN PERINGKAT DALAM DUK

1
2
3
4
5
6
7

F. DP-3

NO TAHUN PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI NILAI

1
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

G. DISIPLIN

TINGKAT HUKUMAN
NO TAHUN ATASAN PEJABAT PENILAI NILAI
DISIPLIN

H. RUANG LINGKUP PERJALANAN KARIER

NAMA ESE SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG

NO TMT
JABATAN LON NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1
2
3

I. PENGALAMAN DIKLAT DALAM/LUAR NEGERI MENGENAI WAWASAN

MANAJEMEN PEMERINTAH UMUM DAN DAERAH

NAMA TEMPAT DAN ANGKATAN LAMA STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT

NO
DIKLAT PENYELENGGARA / TAHUN DIKLAT NO TGL

J. PENGALAMAN SEBAGAI PENYAJI SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI TINGKAT

NASIONAL MENGENAI WAWASAN MANAJEMEN PEMERINTAH UMUM DAN
DAERAH

TEMPAT PERAN DALAM

NO JUDUL MAKALAH TAHUN
SEMINAR SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI

K. POKOK-POKOK PIKIRAN STRATEGIS POLITIK DALAM NEGERI

NO JUDUL BUKU/KARYA TULIS/MAKALAH TAHUN

Tulungagung ,
Diisi oleh,

NAMA/PANGKAT/NIP

BIODATA PEJABAT STRUKTURAL DI LINGKUNGAN

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

Foto 4 x 6

A. IDENTITAS PEGAWAI
1 NAMA LENGKAP WINARTI
2 NIP 19791019 200801 2 011
3 TGL/TEMPAT LAHIR TULUNGAAGUNG, 19 OKTOBER 1979
4 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
5 AGAMA ISLAM
6 JENIS KEPEGAWAIAN PNS DO
7 ALAMAT RUMAH Dsn.Krasan RT 01/RW 04 Ds.Banaran,Kec Kauman,Tulungaung
8 PANGKAT TERAKHIR II / a
9 JABATAN TERAKHIR BIDAN
10 INSTANSI TEMPAT KERJA PUSKESMAS KARANGREJO
11 UNIT KERJA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

B. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG
NO PANGKAT / GOL TMT
NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1 PENGATUR MUDA II a 01-01-2008 813.2/128/407.205/2008 20-11-2008 BUPATI
2 PNS / IIa 01-06-2010 821.2/40/407.205/2010 28-04-2010 BUPATI
3
4
5
6
7

C. RIWAYAT JABATAN
ESE SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG
NO JABATAN TMT
LON NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1
2
3
4
5

D. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. PENDIDIKAN UMUM
NAMA NAMA IJAZAH
JENJANG DAN SEKOLAH/AKAD KEPSEK/DIREKTUR/
NO
JURUSAN EMI/PERGURUAN DEKAN/KETUA/REK NOMOR TANGGAL
TINGGI TOR
1 D1 SPPH Drs.M.Qorib 003988 11-08-1998
2 S1 TEKNIK Prof.H.Sulaiman 031.380155 29-03-2003
3
4
5

2. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPEMIMPINAN

STTP/PIAGAM/
NAMA PENYE LAMA PENDIDIKAN
NO TEMPAT ANGK SERTIFIKAT
DIKLAT LENGGARA
MULAI SELESAI NO TGL
1
2

3. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL

NAMA TEMPAT DAN ANGKATAN LAMA STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT

NO
DIKLAT PENYELENGGARA / TAHUN DIKLAT NO TGL

4. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TEHNIS

STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT
 TEMPAT DAN ANGKAT
NAMA LAMA
NO PENYELENGGAR AN / NO TGL
DIKLAT DIKLAT
A TAHUN
1
2
3
4

E. DAFTAR URUT KEPANGKATAN

NO TAHUN URUTAN PERINGKAT DALAM DUK

1
2
3
4
5
6
7

F. DP-3

NO TAHUN PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI NILAI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

G. DISIPLIN

TINGKAT HUKUMAN
NO TAHUN ATASAN PEJABAT PENILAI NILAI
DISIPLIN

H. RUANG LINGKUP PERJALANAN KARIER

NAMA ESE SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG

NO TMT
JABATAN LON NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1
2
3

I. PENGALAMAN DIKLAT DALAM/LUAR NEGERI MENGENAI WAWASAN

MANAJEMEN PEMERINTAH UMUM DAN DAERAH

NAMA TEMPAT DAN ANGKATAN LAMA STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT

NO
DIKLAT PENYELENGGARA / TAHUN DIKLAT NO TGL

J. PENGALAMAN SEBAGAI PENYAJI SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI TINGKAT

NASIONAL MENGENAI WAWASAN MANAJEMEN PEMERINTAH UMUM DAN
DAERAH

TEMPAT PERAN DALAM

NO JUDUL MAKALAH TAHUN
SEMINAR SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI

K. POKOK-POKOK PIKIRAN STRATEGIS POLITIK DALAM NEGERI

NO JUDUL BUKU/KARYA TULIS/MAKALAH TAHUN

Tulungagung ,
Diisi oleh,

NAMA/PANGKAT/NIP

BIODATA PEJABAT STRUKTURAL DI LINGKUNGAN

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

Foto 4 x 6
A. IDENTITAS PEGAWAI
1 NAMA LENGKAP
2 NIP
3 TGL/TEMPAT LAHIR
4 JENIS KELAMIN
5 AGAMA
6 JENIS KEPEGAWAIAN
7 ALAMAT RUMAH
8 PANGKAT TERAKHIR
9 JABATAN TERAKHIR
10 INSTANSI TEMPAT KERJA
11 UNIT KERJA
SITI SOBIRIYAH
19710405 199102 2 003
TULUNGAGUNG, 5-4-1971
PEREMPUAN
ISLAM
PEGAWAI NEGERI DAERAH
Ds. BORO, KEDUNGWARU, TULUNGAGUNG
PENATA MUDA TK I/IIIB
BIDAN
PUSKESMAS KARANGREJO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

B. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG
NO PANGKAT / GOL TMT
NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
7987/KANWIL/SK/TU.I/V KANWIL DEPKES
1 CAPEG / IIA 01-2-1991 24-7-1991
II/91 JATIM
11349/KANWIL/SK/TU.I/
2 PEGNEG / IIA 01-11-1993 27-10-1993 KANWIL DEPKES
X/93
PENGATUR MUDA TK
3 01-4-1995 II.14.13/03492/IV/KEP/95 27-7-1995 BAKN
II/IIB
4 PENGATUR /IIC 1-10-1998 14.13/57009/KEP/X/98 21-9-1998 BAKN
5 PENGATUR TK I/IID 1-4-2002 823/23/424.65/2002 27-3-2002 PEMDA
6 PENATA MUDA/IIIA 1-2-2006 823/118/407.205/2005 24-10-2005 PEMDA
PENATA MUDA TK
7 1-4-2009 823/44/407.205/2009 27-4-2009 PEMDA
I/IIIB

C. RIWAYAT JABATAN
ESE SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG
NO JABATAN TMT
LON NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1
2
3
4
5

D. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. PENDIDIKAN UMUM
NO JENJANG DAN NAMA NAMA IJAZAH
 SEKOLAH/AKAD KEPSEK/DIREKTUR/
JURUSAN EMI/PERGURUAN DEKAN/KETUA/REK NOMOR TANGGAL
TINGGI TOR
1 SDN SD SUKOWIDODO KOESNIADI 04OA.oa.317311 23-5-84
SMPN
2 SMPN I MOH. TABRIZI 04OB.ob.1012209 15-6-87
KARANGREJO
3 SPK DPK TRENGGALEK Dr. SOESANTO D. Msc 070910 14-6-90
4 KEBIDANAN P2B Dr. NGASTOJO. H 012775 07-8-91
5

2. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPEMIMPINAN

STTP/PIAGAM/
NAMA PENYE LAMA PENDIDIKAN
NO TEMPAT ANGK SERTIFIKAT
DIKLAT LENGGARA
MULAI SELESAI NO TGL
1
2

3. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL

NAMA TEMPAT DAN ANGKATAN LAMA STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT

NO
DIKLAT PENYELENGGARA / TAHUN DIKLAT NO TGL

4. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TEHNIS

ANGKAT STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT
NAMA TEMPAT DAN LAMA
NO AN /
DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NO TGL
TAHUN
1
2
3
4

E. DAFTAR URUT KEPANGKATAN

NO TAHUN URUTAN PERINGKAT DALAM DUK

1
2
3
4
5
6
7
F. DP-3

NO TAHUN PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI NILAI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

G. DISIPLIN

TINGKAT HUKUMAN
NO TAHUN ATASAN PEJABAT PENILAI NILAI
DISIPLIN

H. RUANG LINGKUP PERJALANAN KARIER

NAMA ESE SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG

NO TMT
JABATAN LON NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1
2
3

I. PENGALAMAN DIKLAT DALAM/LUAR NEGERI MENGENAI WAWASAN

MANAJEMEN PEMERINTAH UMUM DAN DAERAH

NAMA TEMPAT DAN ANGKATAN LAMA STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT

NO
DIKLAT PENYELENGGARA / TAHUN DIKLAT NO TGL

J. PENGALAMAN SEBAGAI PENYAJI SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI TINGKAT

NASIONAL MENGENAI WAWASAN MANAJEMEN PEMERINTAH UMUM DAN
DAERAH
 TEMPAT PERAN DALAM
NO JUDUL MAKALAH TAHUN
SEMINAR SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI

K. POKOK-POKOK PIKIRAN STRATEGIS POLITIK DALAM NEGERI

NO JUDUL BUKU/KARYA TULIS/MAKALAH TAHUN

Tulungagung ,
Diisi oleh,

NAMA/PANGKAT/NIP

BIODATA PEJABAT STRUKTURAL DI LINGKUNGAN

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

Foto 4 x 6

A. IDENTITAS PEGAWAI
1 NAMA LENGKAP
2 NIP
3 TGL/TEMPAT LAHIR
4 JENIS KELAMIN
5 AGAMA
6 JENIS KEPEGAWAIAN
7 ALAMAT RUMAH
8 PANGKAT TERAKHIR
9 JABATAN TERAKHIR
10 INSTANSI TEMPAT KERJA
11 UNIT KERJA
PUR SRI RAHAYU
19801210 200604 2 028
TULUNGAGUNG, 10-12-1980
PEREMPUAN
ISLAM
Ds. BATOKAN 3/1, Kec. NGANTRU, TULUNGAGUNG
PENGATUR MUDA TK I
PERAWAT GIGI PELAKSANA
PUSKESMAS KARANGREJO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

B. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG
NO PANGKAT / GOL TMT
NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1 CPNS 01-04-2006 813.2/75/407.205/2006 13-04-2006 BKN
2 PNS 01-03-2008 821.12/01/407.205/2008 15-01-2008 BKN
3
4
5
6
7

C. RIWAYAT JABATAN
ESE SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG
NO JABATAN TMT
LON NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1
2
3
4
5

D. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. PENDIDIKAN UMUM
NAMA NAMA IJAZAH
JENJANG DAN SEKOLAH/AKAD KEPSEK/DIREKTUR/
NO
JURUSAN EMI/PERGURUAN DEKAN/KETUA/REK NOMOR TANGGAL
TINGGI TOR
MUNADJI
1 SD SDN BATOKAN II 04OA.oa.0428995 09-06-1993
DIPORAHAJU
2 SLTP SMPN I NGANTRU Dra. SRI WAHYUNI 04OA.ob.1137328 31-05-1996
SPRG BHAKTI
3 SMU/SMK Drg. PETRIP BUDI S 010622 22-05-1999
HUSADA
4
5

2. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPEMIMPINAN

STTP/PIAGAM/
NAMA PENYE LAMA PENDIDIKAN
NO TEMPAT ANGK SERTIFIKAT
DIKLAT LENGGARA
MULAI SELESAI NO TGL
1
2

3. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL

NAMA TEMPAT DAN ANGKATAN LAMA STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT

NO
DIKLAT PENYELENGGARA / TAHUN DIKLAT NO TGL

 4. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TEHNIS

ANGKAT STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT
NAMA TEMPAT DAN LAMA
NO AN /
DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NO TGL
TAHUN
1
2
3
4

E. DAFTAR URUT KEPANGKATAN

NO TAHUN URUTAN PERINGKAT DALAM DUK

1
2
3
4
5
6
7

F. DP-3

NO TAHUN PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI NILAI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

G. DISIPLIN

TINGKAT HUKUMAN
NO TAHUN ATASAN PEJABAT PENILAI NILAI
DISIPLIN

H. RUANG LINGKUP PERJALANAN KARIER

NAMA ESE SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG

NO TMT
JABATAN LON NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1
2
3

I. PENGALAMAN DIKLAT DALAM/LUAR NEGERI MENGENAI WAWASAN

MANAJEMEN PEMERINTAH UMUM DAN DAERAH

NAMA TEMPAT DAN ANGKATAN LAMA STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT

NO
DIKLAT PENYELENGGARA / TAHUN DIKLAT NO TGL

J. PENGALAMAN SEBAGAI PENYAJI SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI TINGKAT

NASIONAL MENGENAI WAWASAN MANAJEMEN PEMERINTAH UMUM DAN
DAERAH

TEMPAT PERAN DALAM

NO JUDUL MAKALAH TAHUN
SEMINAR SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI

K. POKOK-POKOK PIKIRAN STRATEGIS POLITIK DALAM NEGERI

NO JUDUL BUKU/KARYA TULIS/MAKALAH TAHUN

Tulungagung ,
Diisi oleh,

NAMA/PANGKAT/NIP
 BIODATA PEJABAT STRUKTURAL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

Foto 4 x 6

A. IDENTITAS PEGAWAI
1 NAMA LENGKAP
2 NIP
3 TGL/TEMPAT LAHIR
4 JENIS KELAMIN
5 AGAMA
6 JENIS KEPEGAWAIAN
7 ALAMAT RUMAH
8 PANGKAT TERAKHIR
9 JABATAN TERAKHIR
10 INSTANSI TEMPAT KERJA
11 UNIT KERJA
ERNA PRATIWI
197410072006042018
TULUNGAGUNG, 07 OKTOBER 1974
PEREMPUAN
ISLAM
PNS
Ds. TULUNGREJO RT. 01/01 Kec. KARANGREJO
PENGATUR MUDA/IIa
BIDAN
PUSKESMAS KARANGREJO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

B. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG
NO PANGKAT / GOL TMT
NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
BUPATI
1 PENGATUR MUDA/IIA 01-12-2008 821.12/127/407.205/08 14-11-2008
TULUNGAGUNG
2
3
4
5
6
7

C. RIWAYAT JABATAN
ESE SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG
NO JABATAN TMT
LON NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1
2
3
4
5

D. RIWAYAT PENDIDIKAN
 1. PENDIDIKAN UMUM
NAMA NAMA IJAZAH
JENJANG DAN SEKOLAH/AKAD KEPSEK/DIREKTUR/
NO
JURUSAN EMI/PERGURUAN DEKAN/KETUA/REK NOMOR TANGGAL
TINGGI TOR
1 SD SDN DONO II MUSRIKAH 0449996 6-6-1987
SMPN
2 SMPN Drs. A.Z. SOEKADHI 1188172 12-6-1990
KARANGREJO
3 SPK SPK PEMDA T.A Dr. C. LEO MAUKAR 104711 29-6-1993
4 P2B P2B T.A Dr. C. LEO MAUKAR 035949 25-8-1994
5

2. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPEMIMPINAN

STTP/PIAGAM/
NAMA PENYE LAMA PENDIDIKAN
NO TEMPAT ANGK SERTIFIKAT
DIKLAT LENGGARA
MULAI SELESAI NO TGL
1
2

3. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL

NAMA TEMPAT DAN ANGKATAN LAMA STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT

NO
DIKLAT PENYELENGGARA / TAHUN DIKLAT NO TGL

4. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TEHNIS

ANGKAT STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT
NAMA TEMPAT DAN LAMA
NO AN /
DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NO TGL
TAHUN
1
2
3
4

E. DAFTAR URUT KEPANGKATAN

NO TAHUN URUTAN PERINGKAT DALAM DUK

1
2
3 S
4
5
 6
7

F. DP-3

NO TAHUN PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI NILAI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

G. DISIPLIN

TINGKAT HUKUMAN
NO TAHUN ATASAN PEJABAT PENILAI NILAI
DISIPLIN

H. RUANG LINGKUP PERJALANAN KARIER

NAMA ESE SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG

NO TMT
JABATAN LON NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1
2
3

I. PENGALAMAN DIKLAT DALAM/LUAR NEGERI MENGENAI WAWASAN

MANAJEMEN PEMERINTAH UMUM DAN DAERAH

NAMA TEMPAT DAN ANGKATAN LAMA STTP/PIAGAM/SERTIFIKAT

NO
DIKLAT PENYELENGGARA / TAHUN DIKLAT NO TGL

J. PENGALAMAN SEBAGAI PENYAJI SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI TINGKAT
NASIONAL MENGENAI WAWASAN MANAJEMEN PEMERINTAH UMUM DAN
DAERAH

TEMPAT PERAN DALAM

NO JUDUL MAKALAH TAHUN
SEMINAR SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI

K. POKOK-POKOK PIKIRAN STRATEGIS POLITIK DALAM NEGERI

NO JUDUL BUKU/KARYA TULIS/MAKALAH TAHUN

Tulungagung ,
Diisi oleh,

NAMA/PANGKAT/NIP