File 3

FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGUSTUS 2020
1. Universitas : Universitas Islam Sumatera Utara

2. NIM : 0110011190171150891404
3. Nama Lengkap : IHSAN MUHAMMAD
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : MEDAN Tanggal Lahir : 19-01-1994
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Islam Sumatera Utara
a. Lulus bulan Juni Tahun 2015
7. Email : chaniago.ihsan@yahoo.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : BATU BARA

b. Kecamatan : SEI SUKA Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jalan Marelan V Gg Alfalah No. 8-A LK. XVII
9. Pilihan ujian
a. CBT : Ya, ujian ke 8 Sudah mengikuti ujian periode Februari 2020 (51)
Usulan tempat ujian KODYA JAKARTA PUSAT - DKI JAKARTA
10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent
a. CBT : Tidak
Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi
dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.
Kota tanggal
tanda tangan
NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
2. NIM : 0110011190171160891374
3. Nama Lengkap : IKA AMALIYAH HASIBUAN
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : Panyabungan Tanggal Lahir : 27-05-1994
a. Lulus bulan Mei Tahun 2016
7. Email : amelhasibuan15@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : MANDAILING NATAL

b. Kecamatan : PANYABUNGAN Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : JL.MERDEKA
9. Pilihan ujian
Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171170891164
3. Nama Lengkap : ILHAM ADHANI
5. Kota tempat lahir : Dumai Tanggal Lahir : 15-05-1995
a. Lulus bulan Agustus Tahun 2017
7. Email : ilhamadhanifkuisu@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : RIAU Kabupaten/Kota : KOTA DUMAI

b. Kecamatan : DUMAI TIMUR Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Datuk laksamana no.65
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171160891969
3. Nama Lengkap : ILHAM AKBAR
5. Kota tempat lahir : Duri Tanggal Lahir : 23-06-1995
a. Lulus bulan April Tahun 2017
7. Email : Akbar995ilham@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : RIAU Kabupaten/Kota : BENGKALIS

b. Kecamatan : MANDAU Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : JL SULTAN SYARIF QASIM
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171160891826
3. Nama Lengkap : INDAH NOVITA LUBIS
5. Kota tempat lahir : Pamak Karimun Tanggal Lahir : 24-01-1996
7. Email : Indahnl24@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : KEPULAUAN RIAU Kabupaten/Kota : KARIMUN

b. Kecamatan : TEBING Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Pamak karimun
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171160891720
3. Nama Lengkap : INDAH PERMATA SARI SIREGAR
5. Kota tempat lahir : Medan Tanggal Lahir : 13-08-1995
a. Lulus bulan Desember Tahun 2016
7. Email : ndahpn131@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : KOTA MEDAN

b. Kecamatan : MEDAN KOTA Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl. letda sujono gg.budi no.5
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171170891042
3. Nama Lengkap : INDAH PUSPITA SARI
7. Email : Ipuspita014@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : MEDAN HELVETIA Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jalan gaperta ix lk iv no h-62
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM 0110011190171160891119
3. Nama Lengkap : INDAH SYAHFITRI TAMPUBOLON
a. Lulus bulan Maret Tahun 2015
7. Email : indahsyahfitritampubolon@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : ASAHAN

b. Kecamatan : KISARAN BARAT Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jalan Sisingamangaraja no 426 Kisaran Barat
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171150891415
3. Nama Lengkap : IRFAN SAZALI NASUTION
5. Kota tempat lahir : TANJUNGBALAI Tanggal Lahir : 21-07-1993
7. Email : irfansazalinasution@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : MEDAN DENAI Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : jalan jermal 3 no. 24
9. Pilihan ujian
a. CBT : Ya, ujian ke 6 Sudah mengikuti ujian periode Agustus 2019 (49)
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171160891631
3. Nama Lengkap : IRSYADUL HADI
5. Kota tempat lahir : Ujunggading Tanggal Lahir : 01-12-1993
7. Email : Irsyadul_hadi@ymail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA BARAT Kabupaten/Kota : PASAMAN BARAT

b. Kecamatan : LEMBAH MELINTANG Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jalan Halmahera, Kecamatan Lembah Melintang
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171160891694
3. Nama Lengkap : ITA RIZKI ANANDA PULUNGAN
7. Email : Itarizkiananda@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : MEDAN TEMBUNG Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl.pertiwi ujung gg.sehat bo.1b
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171170891014
3. Nama Lengkap : JUNI KHOIRIAH
5. Kota tempat lahir : Pasar Ujung Batu Tanggal Lahir : 24-06-1995
7. Email : junikhoiriah12@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : PADANG LAWAS

b. Kecamatan : SOSA Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Hapung
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171170891077
3. Nama Lengkap : KARTIKA RAHMAYANTI
7. Email : Kartika.riri01@gmail.com
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : Jl. DI. Panjaitan No 34 Medan
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal

2. NIM : 0110011190171170891058
3. Nama Lengkap : KHOIRUNNISAH SIAGIAN
5. Kota tempat lahir : Suka Maju Tanggal Lahir : 24-06-1995
7. Email : Ichasiagian29@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : LABUHANBATU UTARA

b. Kecamatan : AEK NATAS Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Suka Maju Kec.Aek Natas Kel.Bandar Durian Kab.Labuhan Batu
Utara
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
tanda tangan

2. NIM : 0110011190171160891722
3. Nama Lengkap : KIKI DWI KUSUMA WARDHANY
7. Email : kikidwisucipto@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : MEDAN BARU Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl. D. I. Panjaitan no. 8
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
tanda tangan
2. NIM : 0110011190171160891391
3. Nama Lengkap : KUMARA YARANI
5. Kota tempat lahir : Desa Upah Tanggal Lahir : 05-02-1994
7. Email : Yaraahlizar5@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : ACEH UTARA

b. Kecamatan : DEWANTARA Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Dusun II Sentosa, Kelurahan Tambon Baroh
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171150891295
3. Nama Lengkap : LISMAWATI BR BANGUN
5. Kota tempat lahir : PAYA KARANG Tanggal Lahir : 08-01-1993
7. Email : Lismawatibangun01@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : LANGKAT

b. Kecamatan : Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Dusun batu mandi
9. Pilihan ujian
a. CBT : Ya, ujian ke 7 Sudah mengikuti ujian periode November 2019 (50)
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171160891690
3. Nama Lengkap : M . IMAM RASIDIN
5. Kota tempat lahir : Panyabungan Tanggal Lahir : 10-08-1994
7. Email : Imamdali1994@gmail.com
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : Jl. Sutan sori pada mulia
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171170891174
3. Nama Lengkap : MAHZURA BATUBARA
7. Email : raramahzuraa@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : MEDAN BARAT Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Karya no. 111 LK XV MEDAN
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171160891583
3. Nama Lengkap : MAILANI GEMA PUTRI
5. Kota tempat lahir : Tapus Tanggal Lahir : 19-05-1994
7. Email : Ema.yunizar@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA BARAT Kabupaten/Kota : PASAMAN

b. Kecamatan : PADANG GELUGUR Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Tapus, jr. Sentosa, kec. Padang gelugur
9. Pilihan ujian
Usulan tempat ujian KOTA PADANG - SUMATERA BARAT
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171160891404
3. Nama Lengkap : MAISAROH LUBIS
5. Kota tempat lahir : Sapil Pil Tanggal Lahir : 23-02-1994
7. Email : maysarohlubismay@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : LABUHANBATU SELATAN

b. Kecamatan : SUNGAI KANAN Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Sapilpil
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171170891060
3. Nama Lengkap : MAULIDA APSARI
5. Kota tempat lahir : Sei Kecil, Tanggal Lahir : 05-09-1993
7. Email : maulidaapsari@yahoo.co.id
8. Alamat
a. Propinsi : KALIMANTAN SELATAN Kabupaten/Kota : TANAH BUMBU

b. Kecamatan : SIMPANG EMPAT Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : JL. RAYA SERONGGA KM.5 RT.009 RW.001
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171170891050
3. Nama Lengkap : MEGA SUSANTI
5. Kota tempat lahir : Lubuk Kembang Sari Tanggal Lahir : 16-12-1995
7. Email : Megasusanti9512@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : RIAU Kabupaten/Kota : PELALAWAN

b. Kecamatan : LUBUK KEMBANG SARI Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Lubuk kembang sari, Rt 006 Rw 003, Ukui, Riau
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171150891448
3. Nama Lengkap : MEI HIDAYATI
5. Kota tempat lahir : PERSILUANGAN Tanggal Lahir : 05-05-1993
7. Email : meihidayati51@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : LABUAN BATU

b. Kecamatan : BILAH HULU Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Dusun Persiluangan 1 Desa Gunung Selamat
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171170891180
3. Nama Lengkap : MEI LINA TANJUNG
5. Kota tempat lahir : Pintupadang Tanggal Lahir : 11-05-1995
7. Email : Meilina.lina11@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : TAPANULI SELATAN

b. Kecamatan : BATANG ANGKOLA Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : PINTUPADANG II
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171170891179
3. Nama Lengkap : MEI SHELLY ARDIANTI
5. Kota tempat lahir : Tembilahan Tanggal Lahir : 20-05-1995
7. Email : Meishellyardianti@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : RIAU Kabupaten/Kota : INDRAGIRI HILIR

b. Kecamatan : Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : JL. Telaga biru gg.karet
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171170891021
3. Nama Lengkap : MEINA LUFITA SARI
5. Kota tempat lahir : Sigli Tanggal Lahir : 16-05-1995
7. Email : meinalufitasari@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : KOTA BINJAI

b. Kecamatan : SELESAI Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Tuamanag Gg. Seniman No. 07 Medan
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171170891012
3. Nama Lengkap : MHD. FADLAN ANUGRAH NASUTION
7. Email : Fadlhan_adan23@yahoo.com
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : Jl. Teladan No 35 A Medan
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171160891727
3. Nama Lengkap : MIATASANI AIDILLAH SIREGAR
7. Email : miatasaniaidillahsrg@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : MEDAN AREA Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl.Denai GG.III No.22
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171170891013
3. Nama Lengkap : MIFTHA KHUSSHOLIKHAH
5. Kota tempat lahir : Jagong Tanggal Lahir : 22-12-1995
7. Email : Miftha1295@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : ACEH TENGAH

b. Kecamatan : JAGONG JEGET Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Paya tungel
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171160891541
3. Nama Lengkap : MINA SUSIANA
5. Kota tempat lahir : Tanjung Medan Tanggal Lahir : 27-03-1994
7. Email : minasusian@ymail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : LABUHANBATU SELATAN

b. Kecamatan : KAMPUNG RAKYAT Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : tanjung medan kec.kampung rakyat kab.labuhan batu selatan
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171140891262
3. Nama Lengkap : INIS GUSTIANDANI
5. Kota tempat lahir : Rantauprapat Tanggal Lahir : 15-08-1992
7. Email : Inis.inis@ymail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : RANTAU UTARA Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jln. Padang matinggi no.74 kampung jawa, rantau utara
9. Pilihan ujian
Usulan tempat ujian KOTA PALEMBANG - SUMATERA SELATAN
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171150891065
3. Nama Lengkap : IRA MELYDA NASUTION
7. Email : iramelyda@gmail.com
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : Jl. Anyelir 4 LK VIII No.116 Medan Helvetia
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal

2. NIM : 0110011190171140891136
3. Nama Lengkap : ISKANDAR NAZAR SAHPUTRA
a. Lulus bulan Oktober Tahun 2014
7. Email : Putrasikandar2344@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : DELI SERDANG

b. Kecamatan : HAMPARAN PERAK Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Dsn II Jln. Sutan Arab No. 111 desa klumpang kampung, kec.
Hamparan perak
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
tanda tangan

2. NIM : 0110011190171150891277
3. Nama Lengkap : ISWANDY
5. Kota tempat lahir : TAKENGON Tanggal Lahir : 28-01-1993
7. Email : Andyiswandy93@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : LUT TAWAR Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jln. Sudirman takengon
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
tanda tangan
2. NIM : 0110011190171130891120
3. Nama Lengkap : JULIYANTI REBEKKA TARIGAN
5. Kota tempat lahir : Lubuk Pakam Tanggal Lahir : 23-07-1989
7. Email : Yantitarigan1@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : PANTAI LABU Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Dusun III, Desa Ramunia II. Pantai Labu
9. Pilihan ujian
a. CBT : Ya, ujian ke 13 Sudah mengikuti ujian periode Feb 2019 (47)
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171140891270
3. Nama Lengkap : JUNIA ALMAIZA
5. Kota tempat lahir : Emplasmen Sei Kopas Tanggal Lahir : 16-06-1992
7. Email : Juniaalmaizahrp16@gmail.com
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : Jalan sekata gg batuberikat no 9 medan
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171150891059
3. Nama Lengkap : KAMAL HABIB HIDAYATULLAH
5. Kota tempat lahir : KUTACANE Tanggal Lahir : 08-08-1993
7. Email : kamalhabibhidayatulah@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : ACEH TENGGARA

b. Kecamatan : BABUSSALAM Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jalan kampung melayu baru
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171140891271
3. Nama Lengkap : KARINA PUTRI MELATI
7. Email : melatikarinaputri@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : PANGKATAN Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Rantau Prapat Aek Tapa
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171140891272
3. Nama Lengkap : KARNI
5. Kota tempat lahir : Jumbak Tanggal Lahir : 10-12-1991
7. Email : nr.karnie@yahoo.co.id
8. Alamat
a. Propinsi : JAMBI Kabupaten/Kota : BUNGO

b. Kecamatan : JUJUHAN Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Desa Talang pemesun kabupaten bungo provinsi jambi
9. Pilihan ujian
Usulan tempat ujian KOTA JAMBI - JAMBI
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171130891216
3. Nama Lengkap : KELLY PURNAMA SARI
7. Email : kelly_cyrus87@yahoo.com
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : Asrama brimob blok c1 no 3
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171150891005
3. Nama Lengkap : KHAIRUL YUZAR
5. Kota tempat lahir : Tanjung Balai Tanggal Lahir : 07-05-1992
7. Email : khairulyuzar@ymail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : KOTA TANJUNG BALAI

b. Kecamatan : TANJUNGBALAI SELATAN Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jln. Mesjid LK II. Tanjung balai
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal

2. NIM : 0110011190171160891556
3. Nama Lengkap : KHAIRUNNISYA SIREGAR
5. Kota tempat lahir : Stabat Tanggal Lahir : 22-11-1994
7. Email : khairunnisya_siregar@yahoo.co.id
8. Alamat

b. Kecamatan : STABAT Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jln. Let. Jend. S. Parman Gg. Harmoni No.5 stabat kab.
Langkat kwala bingai
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
tanda tangan

2. NIM : 0110011190171150891049
3. Nama Lengkap : KHAIRINA RIZKI AULIA
7. Email : Kharinarizki2601@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : MEDAN SELAYANG Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jalan setia budi pasar 1 gang jatiluhur no 7
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
tanda tangan
2. NIM : 0110011190171140891175
3. Nama Lengkap : LELI SRIANDA AR
5. Kota tempat lahir : Sri Rokan Tanggal Lahir : 24-03-1992
7. Email : lelisriandaar@yahoo.co.id
8. Alamat
a. Propinsi : RIAU Kabupaten/Kota : ROKAN HULU

b. Kecamatan : PAGARAN TAPAH DARUSSALAM Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : RS. SRI ROKAN RT/RW 001/002 KEL/DESA PAGARAN TAPAH
9. Pilihan ujian
a. CBT : Ya, ujian ke 8 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2019 (48)
Usulan tempat ujian KOTA PEKANBARU - RIAU
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171130891127
3. Nama Lengkap : LIA PUSPITA SARI
5. Kota tempat lahir : Bireuen Tanggal Lahir : 15-08-1990
7. Email : Liapuspita717@gmail.com
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : Jalan asrama komplek bumi asri blok d no 67
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171140891118
3. Nama Lengkap : LILY RIYANASARI HARAHAP
5. Kota tempat lahir : Aek Ledong Tanggal Lahir : 10-01-1993
7. Email : lilyriya93@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : ASAHAN

b. Kecamatan : AEK KUASAN Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Lingk.1 Aek Loba Pekan Kec.Aek Kuasan Kab.Asahan
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171140891137
3. Nama Lengkap : M. ARIEF ABDILLAH
7. Email : Arief.abdillah123@gmail.com
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : Jl sei galang no 24
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171150891161
3. Nama Lengkap : M LUTHFI RIZQI ANTARIKSA
5. Kota tempat lahir : PEKAN BARU Tanggal Lahir : 12-09-1993
7. Email : mlutfi788@yahoo.com
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : Jl. Bunga Wijaya Kesuma Komp. Ray Pendopo 7 No. 26
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171140891283
3. Nama Lengkap : M. AGUNG NUGROHO
5. Kota tempat lahir : Medan, Tanggal Lahir : 04-06-1992
7. Email : nugroho.agung92@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : MEDAN SELAYANG Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Bunga Wijaya Kesuma Komp. Ray Pendopo 7 No. 26
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171150891002
3. Nama Lengkap : M. IQBAL HASRIMY
a. Lulus bulan Januari Tahun 2015
7. Email : blackout390@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : MEDAN TIMUR Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl.Komisi D
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171130891047
3. Nama Lengkap : MADE PARAMITHA AFRIANI RAMADHAN
5. Kota tempat lahir : KISARAN Tanggal Lahir : 02-04-1990
7. Email : Madeparamitha29@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : TAPANULI TENGAH

b. Kecamatan : PANDAN Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : "Jln. Sm. Raja , Sarudik Tap-teng"
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171150891006
3. Nama Lengkap : MARHOT LUBIS
5. Kota tempat lahir : Tingkok Tanggal Lahir : 15-07-1990
a. Lulus bulan November Tahun 2015
7. Email : Marhotlubis@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : TAMBUSAI Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Tingkok
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171140891291
3. Nama Lengkap : MAYA ENINTA BANGUN
7. Email : Mayabangun90@gmail.com
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : Jl melati XI No.88 HELVETIA MEDAN
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171150891262
3. Nama Lengkap : MEILISA REJIKA HARAHAP
7. Email : Lisahrp60@gmail.com
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : Jl.Gembira no.3
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171140891008
3. Nama Lengkap : MENTARI NOVRIA KESUMAWARDANI
7. Email : mentarinovriakwardani@gmail.com
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : Jl. Setia Luhur Gg, rumput. Medan 2014
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171130891014
3. Nama Lengkap : MERIZA WINANDA
5. Kota tempat lahir : MEULABOH Tanggal Lahir : 06-05-1991
7. Email : Merizawinanda91@yahoo.com
8. Alamat
a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : KOTA LANGSA

b. Kecamatan : LANGSA BARAT Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Btn Asamera Gg durian no 93 E
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171140891082
3. Nama Lengkap : MERLINA MARGARETTA SIMANUNGKALIT
5. Kota tempat lahir : ArgaMakmur Tanggal Lahir : 29-03-1992
7. Email : Hopejes607@yahoo.com
8. Alamat
a. Propinsi : BENGKULU Kabupaten/Kota : BENGKULU UTARA

b. Kecamatan : ARGA MAKMUR Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : JL.KENANGA NO 148B RT 005 RAMA AGUNG ARGAMAKMUR
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171160891387
3. Nama Lengkap : JOANITA KHARIMA
7. Email : Joanitakharima09@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : MEDAN JOHOR Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Eka budi no 9
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171140891286
3. Nama Lengkap : MARDIAH
5. Kota tempat lahir : Medan, Tanggal Lahir : 11-11-1990
7. Email : ardi_azwar17@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : MEDAN MARELAN Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jalan young panah hijau
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171150891420
3. Nama Lengkap : IWENI TASENLI MAHA
5. Kota tempat lahir : BEBESEN Tanggal Lahir : 28-10-1993
7. Email : Iwenymaha@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : BEBESEN Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Kemuning VI
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171160891385
3. Nama Lengkap : JANET ANDRIANI PARAMITA SUGIHARTO
7. Email : janetaps2494@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : MEDAN DENAI Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Jend Gatot Subroto Komplek Cikapung, Binjai
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171130891123
3. Nama Lengkap : JUNAIDI SALAS
5. Kota tempat lahir : Kutacane Tanggal Lahir : 17-09-1991
7. Email : Junaidiijun91@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : BADAR Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Perumnas kumbang indah. Aceh Tenggara
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171150891440
3. Nama Lengkap : LYA ANGGRAINI E G
5. Kota tempat lahir : KERANJI GUGUH Tanggal Lahir : 04-08-1993
7. Email : lya_anggraini@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : RIAU Kabupaten/Kota : PELALAWAN

b. Kecamatan : PANGKALAN KERINCI Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : JL.PEPAYA
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171140891085
3. Nama Lengkap : M. ANGGA LUKMAN
5. Kota tempat lahir : Jambi Tanggal Lahir : 17-12-1988
7. Email : Aga_kundang88@icloud.com
8. Alamat

b. Kecamatan : SELESAI Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Mesjid
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal

2. NIM : 01100111901711608911041
3. Nama Lengkap : M. ILHAM MUFID
7. Email : Ilham_mufid@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : DELI TUA Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl cempaka no.2 dusun VII KEL Kedai Durian Kec delitua kab
deli serdang prov sumatera utara
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
tanda tangan

2. NIM : 011001119017109081383
3. Nama Lengkap : MAULINDA
5. Kota tempat lahir : COT RABO BAROH Tanggal Lahir : 15-09-1991
7. Email : Maulinda@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : BIREUEN

b. Kecamatan : PEUSANGAN Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Dusun syeh piah, desa cot rabo baroh
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
tanda tangan
2. NIM : 0110011190171160891548
3. Nama Lengkap : INGGIT WIDYA WIJAYANTI PUTRI
5. Kota tempat lahir : Tangerang Tanggal Lahir : 31-01-1994
7. Email : Widyainggit@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : BANTEN Kabupaten/Kota : TANGERANG

b. Kecamatan : KELAPA DUA Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl.perunggu raya no 14 perum 2 karawaci tangerang
9. Pilihan ujian
Usulan tempat ujian TANGERANG - BANTEN
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171130891112
3. Nama Lengkap : IKA PUSPITA AM DAULAY
7. Email : ikapuspitaam_dly@yahoo.co.id
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : Jl. Pintu Air 1 Gg. Damai No.8A1
9. Pilihan ujian
a. CBT : Ya, ujian ke 14 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2019 (48)
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171170891162
3. Nama Lengkap : IKE NURJANNAH
5. Kota tempat lahir : Salak Tanggal Lahir : 25-08-1995
7. Email : ikenurjannahrambe@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : RIAU Kabupaten/Kota : ROKAN HILIR

b. Kecamatan : BAGAN SINEMBAH Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : DUSUN KARYA ABADI
9. Pilihan ujian
a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171170891430
3. Nama Lengkap : INDAH MAIZA RISTA
5. Kota tempat lahir : Pasir Pengaraian Tanggal Lahir : 23-05-1996
a. Lulus bulan Februari Tahun 2018
7. Email : Indahmayzarista22@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : RAMBA Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Dusun Suka damai
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal

2. NIM : 0110011190171150891409
3. Nama Lengkap : INDAH SARI
5. Kota tempat lahir : MATANG GLUMPANG DUA Tanggal Lahir : 22-04-1993
7. Email : dr.indah.sari@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : BIREUEN

b. Kecamatan : PEUSANGAN Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jln kampus al-muslim , desa Paya Cut matang glumpang dua -
aceh
9. Pilihan ujian
Usulan tempat ujian KOTA BANDA ACEH - NANGGROE ACEH DARUSSALAM
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
tanda tangan

2. NIM : 0110011190171170891436
3. Nama Lengkap : INTAN FITRASARI LA LILI
5. Kota tempat lahir : Gandasuli Tanggal Lahir : 21-04-1996
7. Email : Intanfitrasari21@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : MALUKU UTARA Kabupaten/Kota : HALMAHERA SELATAN

b. Kecamatan : BACAN SELATAN Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Desa Gandasuli
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
tanda tangan
2. NIM : 0110011190171140891135
3. Nama Lengkap : IRFI IBRAHIM MUSA
5. Kota tempat lahir : Kutacane Tanggal Lahir : 29-02-1992
7. Email : irfiibrahimmusa@icloud.com
8. Alamat

b. Kecamatan : BABUSSALAM Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Dusun Pendopo
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171170891166
3. Nama Lengkap : IRVI ADDINI ZATIRAH
5. Kota tempat lahir : Jakarta Tanggal Lahir : 22-10-1995
7. Email : Irviazsiregar@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : KOTA PEMATANG SIANTAR

b. Kecamatan : SIANTAR SITALASARI Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : JL.Batalion no.12
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal

2. NIM : 0110011190171170891417
3. Nama Lengkap : ISMI HABIBAH PARINDURI
7. Email : ismihabibahparinduri@gmail.com
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : Jalan Karya Budi Gang Budi nomor 51 Pangkalan Mashyur, Medan
Johor
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota Medan tanggal 20 Juni 2020
tanda tangan
2. NIM : 0110011190171170891103
3. Nama Lengkap : JAYANTI KHUSNUL KHOTIMAH
5. Kota tempat lahir : Tangerang Tanggal Lahir : 24-10-1990
7. Email : Jayanti_murtajaya@yahoo.com
8. Alamat
a. Propinsi : BANTEN Kabupaten/Kota : TANGERANG

b. Kecamatan : KOSAMBI Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Kosambi timur , rt/rw 001/011, kelurahan Kosambi timur,
kecamatam kosambi
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal

2. NIM : 0110011190171170891314
3. Nama Lengkap : JUMAIDI RESKI SAPUTRA
5. Kota tempat lahir : Pulau Punjung Tanggal Lahir : 05-05-1995
7. Email : Jumaidireski58@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA BARAT Kabupaten/Kota : DHARMASRAYA

b. Kecamatan : PULAU PUNJUNG Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jorong padang candi, kelurahan sungai dareh
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
tanda tangan
2. NIM : 0110011190171170891008
3. Nama Lengkap : KELVIN ARIA REFRINALDI
5. Kota tempat lahir : Pasar Tangun Tanggal Lahir : 14-04-1993
7. Email : Vinlubis6@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : BANGUN PURBA Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Vinlubis6@gmail.com
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171170891382
3. Nama Lengkap : KENNY FATHUR RAHMAN LUBIS
5. Kota tempat lahir : Ujung Pandang Tanggal Lahir : 12-06-1996
7. Email : Kennyfathur@gmail.com
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : Dalan Lidang
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171170891399
3. Nama Lengkap : KHAIRA RENATA
5. Kota tempat lahir : Takengon Tanggal Lahir : 23-02-1997
7. Email : khairarenata971@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : BEBESEN Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl kebet
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171170891304
3. Nama Lengkap : KHAIRUNNISA BASTARI
5. Kota tempat lahir : Gunungsitoli Tanggal Lahir : 10-12-1995
7. Email : bastari.khairunnisa@gmail.com
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : JL.KARYA BAKTI GANG LANGGAR NO 10 B
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171170891403
3. Nama Lengkap : LAILAN UZMA RITONGA
5. Kota tempat lahir : Rantau Prapat Tanggal Lahir : 03-05-1996
7. Email : lailan.uzma@gmail.com
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : Aek paing atas
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171170891413
3. Nama Lengkap : LAZUARDI ALKINDI
7. Email : Lazuskyhigh@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : RANTAU SELATAN Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : JL.HM.SAID LINGKUNGAN TENGAH
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171170891300
3. Nama Lengkap : LAZUARDO ELDY
7. Email : Eldylazuardo@gmail.com
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : Jl. Beringin Jaya No.112
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171170891171
3. Nama Lengkap : LILIS SURYANI
5. Kota tempat lahir : Jelatang Tanggal Lahir : 14-10-1994
7. Email : Lilissuryanifkuisu013@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAMBI Kabupaten/Kota : MERANGIN

b. Kecamatan : PAMENANG Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Desa jelatang kec.pemenang
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171170891341
3. Nama Lengkap : LISA AGUSTINA BR.SEMBIRING
5. Kota tempat lahir : Pulau Gambar Tanggal Lahir : 13-08-1995
7. Email : lisaagustina.s.13@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : SERDANG BEDAGAI

b. Kecamatan : SERBA JADI Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Dusun VII
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal

2. NIM : 0110011190171170891376
3. Nama Lengkap : LIZA ERLIANTI
5. Kota tempat lahir : Peranap Tanggal Lahir : 19-02-1996
7. Email : erlianti.liza@yahoo.com
8. Alamat
a. Propinsi : RIAU Kabupaten/Kota : INDRAGIRI HULU

b. Kecamatan : RENGAT BARAT Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl.Keluarga Gg.Famili no 01, Kec.Rengat Barat, Kab.Indragiri
Hulu, Riau
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
tanda tangan

2. NIM : 0110011190171170891342
3. Nama Lengkap : M. TAUFIK NURHAYAT
7. Email : Mtaufik.nurhayat@gmail.com
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : Jl. ASRAMA KOMP BMI ASRI LK VIII BLOK G NO 1
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
tanda tangan
2. NIM : 0110011190171160891740
3. Nama Lengkap : M. HUSEIN ALBAAR
5. Kota tempat lahir : Ternate Tanggal Lahir : 28-04-1989
7. Email : Huseinchenox@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : MALUKU UTARA Kabupaten/Kota : KOTA TERNATE

b. Kecamatan : TERNATE SELATAN Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : LING KARANCE KITA TERNATE SELATAN
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171170891062
3. Nama Lengkap : MAGHFIRA USNAINI
5. Kota tempat lahir : Besitang Tanggal Lahir : 07-10-1995
7. Email : Maghfirausnaini07@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : BESITANG Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : LINGK IV DAMAR LAUT
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171170891175
3. Nama Lengkap : MARCHATIA WULANDARI SK
5. Kota tempat lahir : Serapuh Tanggal Lahir : 11-03-1996
7. Email : Marchatiawulandarisk@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : LINGGA BAYU Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Pangkalan
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171170891176
3. Nama Lengkap : MARDIAH USHNUL HARAHAP
5. Kota tempat lahir : Siparepare tengah Tanggal Lahir : 26-06-1995
7. Email : Mardiahuszhnul@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : LABUHANBATU UTARA

b. Kecamatan : MARBAU Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Sipare-pare Tengah
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171170891374
3. Nama Lengkap : MARISSA APRILIA ASRI
7. Email : marissa.aprilia@yahoo.com
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : Jl. Karya Darma No.11 Medan
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171170891005
3. Nama Lengkap : MARTUA HAMONANGAN HARAHAP
5. Kota tempat lahir : Padangsidimpuan Tanggal Lahir : 24-09-1993
7. Email : Monangharahap93@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : KOTA PADANG SIDEMPUAN

b. Kecamatan : PADANGSIDIMPUAN UTARA Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Padangsidimpuan
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171170891408
3. Nama Lengkap : MAYA RIZKI
5. Kota tempat lahir : SIMANGAMBAT Tanggal Lahir : 04-11-1996
7. Email : Mayarizkilubis@gmail.com
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : Desa Simangambat kec siabu kab. Mandailing natal
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171170891017
3. Nama Lengkap : MAYANG UTARI PUTRI
5. Kota tempat lahir : Binjai Tanggal Lahir : 14-07-1995
7. Email : mayangutari95@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : KOTA BINJAI

b. Kecamatan : BINJAI TIMUR Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jln Dr Wahidin No.30 Binjai
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171170891381
3. Nama Lengkap : MIFTAHUL JANNAH
5. Kota tempat lahir : Idi Rayeuk Tanggal Lahir : 03-01-1997
7. Email : Mitamuslem@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : ACEH TIMUR

b. Kecamatan : IDI RAYEUK Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : DUSUN T.BANTA GAMPONG JALAN IDI RAYEUK ACEH TIMUR
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171170891414
3. Nama Lengkap : MEUTHIA YOLANDA JAYANTRI
7. Email : meuthiayola@yahoo.com
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : Jalan Aswad Komplek Royal Monaco
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal
2. NIM : 0110011190171170891315
3. Nama Lengkap : MHD. IHSAN HASIBUAN
5. Kota tempat lahir : Pasar Latong Tanggal Lahir : 07-08-1995
7. Email : Ihsan783hsb@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : PADANG LAWAS

b. Kecamatan : LUBUK BARUMUN Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl Gunung Tua No 59 pasar latong
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak
Kota tanggal

File 3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

File 3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGUSTUS 2020

1. Universitas : Universitas Islam Sumatera Utara

a. Lulus bulan Juni Tahun 2015

a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : BATU BARA

Usulan tempat ujian KODYA JAKARTA PUSAT - DKI JAKARTA

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. Lulus bulan Mei Tahun 2016

a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : MANDAILING NATAL

Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. Lulus bulan Agustus Tahun 2017

a. Propinsi : RIAU Kabupaten/Kota : KOTA DUMAI

Usulan tempat ujian KODYA JAKARTA PUSAT - DKI JAKARTA

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. Lulus bulan April Tahun 2017

a. Propinsi : RIAU Kabupaten/Kota : BENGKALIS

Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. Lulus bulan April Tahun 2017

a. Propinsi : KEPULAUAN RIAU Kabupaten/Kota : KARIMUN

Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. Lulus bulan Desember Tahun 2016

a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : KOTA MEDAN

Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. Lulus bulan Agustus Tahun 2017

a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : KOTA MEDAN

Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. Lulus bulan Maret Tahun 2015

a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : ASAHAN

Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. Lulus bulan Juni Tahun 2015

a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : KOTA MEDAN

Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. Lulus bulan Mei Tahun 2016

a. Propinsi : SUMATERA BARAT Kabupaten/Kota : PASAMAN BARAT

Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. Lulus bulan Desember Tahun 2016

a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : KOTA MEDAN

Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. Lulus bulan Agustus Tahun 2017

a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : PADANG LAWAS

Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. Lulus bulan Agustus Tahun 2017

a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : KOTA MEDAN

Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

1. Universitas : Universitas Islam Sumatera Utara

a. Lulus bulan Agustus Tahun 2017

a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : LABUHANBATU UTARA

Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

1. Universitas : Universitas Islam Sumatera Utara

a. Lulus bulan Desember Tahun 2016

a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : KOTA MEDAN

Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA