Formulir Pendaftaran Ukmppd Periode Agustus 2021

FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGUSTUS 2021
1. Universitas : Universitas Islam Sumatera Utara

2. NIM : 0110011190171130891159
3. Nama Lengkap : SITI HARDIANTI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : Medan Tanggal Lahir : 13-07-1990
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Islam Sumatera Utara
a. Lulus bulan Mei Tahun 2013
7. Email : anthie1307@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : KOTA MEDAN

b. Kecamatan : MEDAN PERJUANGAN Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Kerambik no.13
9. Pilihan ujian
a. CBT : Ya, ujian ke 20 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)
Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA

b. OSCE : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)
10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi
dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________
NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA

2. NIM : 0110011190171170891026
3. Nama Lengkap : SITTI ASRI RAMA FITRIA
5. Kota tempat lahir : Blangpidie Tanggal Lahir : 06-02-1995
a. Lulus bulan Agustus Tahun 2017
7. Email : asriramafitrias@yahoo.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : DELI SERDANG

b. Kecamatan : SUNGGAL Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : DUSUN VII JL.BINJAI KM 10 GG DAMAI NO.8, DESA PAYA GELI
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0110011190171150891225
3. Nama Lengkap : SOFYAN SANTO PETRUS SIMBOLON
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : MEDAN Tanggal Lahir : 09-10-1992
a. Lulus bulan Juni Tahun 2015
7. Email : sofyansimbolon99@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : TANJUNG MORAWA Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : "Perumahan Cendana Asri Blok. UU. No.17
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0110011190171160891520
3. Nama Lengkap : SONIA FETRI
5. Kota tempat lahir : Perbaungan Tanggal Lahir : 30-05-1992
7. Email : soniafetri92@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : RIAU Kabupaten/Kota : BENGKALIS

b. Kecamatan : MANDAU Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Dusun 3 lengau seprang tanjung morawa
9. Pilihan ujian
a. CBT : Ya, ujian ke 4 Sudah mengikuti ujian periode Februari 2021 (55)
Usulan tempat ujian KOTA PEKANBARU - RIAU

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian periode Februari 2021 (55)
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0110011190171150891536
3. Nama Lengkap : SORAYA PUTRI
a. Lulus bulan September Tahun 2015
7. Email : Sorayaputri19@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : MEDAN SELAYANG Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jalan bunga ester no.94 LK.IX
9. Pilihan ujian
a. CBT : Ya, ujian ke 7 Sudah mengikuti ujian periode November 2020 (54)
Usulan tempat ujian KOTA BANDA ACEH - NANGGROE ACEH DARUSSALAM

b. OSCE : Ya, ujian ke 3 Sudah mengikuti ujian periode November 2020 (54)
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0110011190171130891160
3. Nama Lengkap : SRI MULIANI
5. Kota tempat lahir : Subulussalam Tanggal Lahir : 06-11-1992
7. Email : srimulianibm7@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : KOTA SUBULUSSALAM

b. Kecamatan : SIMPANG KIRI Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jln cut nyak Dien kec simpang kiri kan Subulussalam kota
Subulussalam
9. Pilihan ujian
Usulan tempat ujian KOTA TANGERANG - BANTEN

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0110011190171170891027
3. Nama Lengkap : SUPANDI SYAHPUTRA
5. Kota tempat lahir : Rimo Tanggal Lahir : 16-03-1994
7. Email : Supandisyahputra16@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : ACEH SINGKIL

b. Kecamatan : GUNUNG MERIAH Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jalan T.angkasah
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0110011190171140891033
3. Nama Lengkap : SY. MELDASARI
5. Kota tempat lahir : pulau cawan Tanggal Lahir : 01-05-1992
7. Email : syarifah.meme1992@yahoo.com
8. Alamat
a. Propinsi : RIAU Kabupaten/Kota : INDRAGIRI HILIR

b. Kecamatan : MANDAH Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : pulau cawan
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0110011190171130891204
3. Nama Lengkap : SYADAH
5. Kota tempat lahir : Mahato Sakti Tanggal Lahir : 31-10-1989
7. Email : Syadahdaulay123@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : RIAU Kabupaten/Kota : ROKAN HULU

b. Kecamatan : TAMBUSAI UTARA Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Rantau kasai RT/RW : 001/001
9. Pilihan ujian
a. CBT : Ya, ujian ke 16 Sudah mengikuti ujian periode November 2020 (54)

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian periode November 2020 (54)
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0110011190171130891052
3. Nama Lengkap : SYAFIQ KOBRI
5. Kota tempat lahir : Rantau panjang Tanggal Lahir : 18-03-1989
a. Lulus bulan Juli Tahun 2013
7. Email : syafiqkobri@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAMBI Kabupaten/Kota : MERANGIN

b. Kecamatan : TABIR Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Kelurahan pasar baru rt 001 rw 002
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0110011190171160891508
3. Nama Lengkap : SYANDI RIZKY MB
5. Kota tempat lahir : Mondang Sosa Tanggal Lahir : 26-03-1991
7. Email : shendy341@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : PADANG LAWAS

b. Kecamatan : SOSA Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Pasar ujung batu
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0110011190171160891283
3. Nama Lengkap : SYARIFAH RAUZATUL AKMALA
5. Kota tempat lahir : Peudada Tanggal Lahir : 10-04-1993
7. Email : ozaidrus@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : MEDAN SUNGGAL Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jln Patriot komp. Rencong Mas no.22 Lalang Medan Sunggal
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0110011190171160891933
3. Nama Lengkap : SYAUQI RIYADHI SYAHRI
a. Lulus bulan April Tahun 2017
7. Email : Syauqiaden@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : MEDAN JOHOR Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl eka rasmi gg eka rasmi VI no 6
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0110011190171170891003
3. Nama Lengkap : T. M KAMAL
5. Kota tempat lahir : Pulo Ara Tanggal Lahir : 22-12-1992
7. Email : boykamal61@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : LANGKAT

b. Kecamatan : STABAT Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : LINGK.V beringin blok d no12
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0110011190171150891212
3. Nama Lengkap : TEGUH DWI RATNO ILHAM
a. Lulus bulan Maret Tahun 2015
7. Email : Teguhdwiratno93@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : MEDAN DENAI Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl T BONGKAR X GG MARGONO NO 17 G
9. Pilihan ujian
Usulan tempat ujian KODYA JAKARTA PUSAT - DKI JAKARTA

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0110011190171140891103
3. Nama Lengkap : TINA MAULINA PASARIBU
5. Kota tempat lahir : KONUT, KABABUPATEN Tanggal Lahir : 29-05-1992
7. Email : tinamaulinapasaribu@yahoo.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : TAPANULI SELATAN

b. Kecamatan : BATANG ANGKOLA Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl letdasujono Gg M.Idris no 11A
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0110011190171160891489
3. Nama Lengkap : VIDIA INDAHMAYSURI
5. Kota tempat lahir : Langsa Tanggal Lahir : 30-12-1993
7. Email : Vidia.indahmaysuri@yahoo.com
8. Alamat
a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : KOTA LANGSA

b. Kecamatan : LANGSA BARO Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jln. Lilawangsa komplek mutiara regency no. 3 PB. Tunong
Langsa Kota
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0110011190171150891106
3. Nama Lengkap : VIVI JULIA NINGSIH SIREGAR
5. Kota tempat lahir : MUARA NIBUNG Tanggal Lahir : 06-06-1994
7. Email : vivisrgr@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : KOTA SIBOLGA

b. Kecamatan : SIBOLGA SAMBAS Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jalan Rasak no 58
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0110011190171150891294
3. Nama Lengkap : WIDIYAWATI
5. Kota tempat lahir : TAKENGON Tanggal Lahir : 03-01-1993
a. Lulus bulan November Tahun 2015
7. Email : Widiyawati1393@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : ACEH TENGAH

b. Kecamatan : JAGONG JEGET Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Telegesari
9. Pilihan ujian
a. CBT : Ya, ujian ke 6 Sudah mengikuti ujian periode Agustus 2020 (53)
Usulan tempat ujian KOTA BANDA ACEH - NANGGROE ACEH DARUSSALAM

b. OSCE : Ya, ujian ke 4 Sudah mengikuti ujian periode Agustus 2020 (53)
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0110011190171150891018
3. Nama Lengkap : WINA LESTARI
7. Email : Winalestari1993@icloud.com
8. Alamat

b. Kecamatan : SUNGGAL Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl.mesjid no 26
9. Pilihan ujian
a. CBT : Ya, ujian ke 11 Sudah mengikuti ujian periode Agustus 2020 (53)

b. OSCE : Ya, ujian ke 3 Sudah mengikuti ujian periode Agustus 2020 (53)
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0110011190171170891277
3. Nama Lengkap : WIWI SUKARTI
5. Kota tempat lahir : Lubuk Basung Tanggal Lahir : 17-11-1994
a. Lulus bulan September Tahun 2017
7. Email : Wiwisukarti.ws@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA BARAT Kabupaten/Kota : AGAM

b. Kecamatan : LUBUK BASUNG Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jorong Batu Hampar Kampung Tangah
9. Pilihan ujian
Usulan tempat ujian KOTA PADANG - SUMATERA BARAT

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0110011190171160891738
3. Nama Lengkap : YENI CHAIRIAH
a. Lulus bulan Desember Tahun 2016
7. Email : yenichairiah@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : MEDAN AREA Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jln Puri gg Hasan Basri no 18 medan
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0110011190171140891386
3. Nama Lengkap : YESSY ALAMIAH SARI HARAHAP
5. Kota tempat lahir : Gunungtua Julu Tanggal Lahir : 05-07-1991
7. Email : yessiharahap_91@yahoo.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : PADANG LAWAS UTARA

b. Kecamatan : PADANG BOLAK Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Kranggan wetan, jawa barat
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0110011190171160891588
3. Nama Lengkap : YONA HABIBAH
5. Kota tempat lahir : Pekan Baru Tanggal Lahir : 07-04-1994
7. Email : yonahsb2018@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : KEPULAUAN RIAU Kabupaten/Kota : KARIMUN

b. Kecamatan : PAMAK Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Perumahan mega sedayu pn c7
9. Pilihan ujian
Usulan tempat ujian KOTA BATAM - KEPULAUAN RIAU

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0110011190171140891144
3. Nama Lengkap : YULIA ALFIDA
a. Lulus bulan Oktober Tahun 2014
7. Email : Yalfida@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : MEDAN MARELAN Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jln marelan psr 2 barat no.25
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0110011190171160891495
3. Nama Lengkap : YULIA DAMAYANTI LUBIS
7. Email : yulialubis21@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : MEDAN PERJUANGAN Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : JL. PROF. HM. YAMIN SH GG HABIR NO. 27
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0110011190171170891250
3. Nama Lengkap : YULIA RAHMAWATI
5. Kota tempat lahir : BINJAI Tanggal Lahir : 15-07-1994
7. Email : yuliarahmawati31@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : KOTA BINJAI

b. Kecamatan : BINJAI TIMUR Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jln. Dr wahidin no 44 binjai
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0110011190171160891527
3. Nama Lengkap : YUNIO EKO BUDI SANTOSO
5. Kota tempat lahir : Mulia Agung Tanggal Lahir : 09-06-1991
7. Email : yunioekko@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupaten/Kota : BANYUASIN

b. Kecamatan : BANYUASIN III Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jln. Teguh Merah No. 09 RT/RW : 004/002
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0110011190171150891152
3. Nama Lengkap : YUSRA LAILA NASUTION
5. Kota tempat lahir : MADINA Tanggal Lahir : 26-01-1993
7. Email : ylaila@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : PERCUT SEI TUAN Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Rel nomor 5 dusun VIII desa bandar khalifah
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0110011190171160891284
3. Nama Lengkap : ZAHLAN RAHMAT NASUTION
5. Kota tempat lahir : Serbalawan Tanggal Lahir : 24-02-1992
7. Email : rahmatnasution1992@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : SIMALUNGUN

b. Kecamatan : DOLOK BATU NANGGAR Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl.wr.supratman
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0110011190171130891163
3. Nama Lengkap : ZARA SHELLI MEIROSA
5. Kota tempat lahir : Kota Bomi Tanggal Lahir : 03-05-1990
7. Email : Zarashellimeirosa@yahoo.com
8. Alamat
a. Propinsi : LAMPUNG Kabupaten/Kota : LAMPUNG UTARA

b. Kecamatan : KOTABUMI SELATAN Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Griya Persada Blok 2A No 2A
9. Pilihan ujian
Usulan tempat ujian BANDAR LAMPUNG - LAMPUNG

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0110011190171150891127
3. Nama Lengkap : ZUL KHAIRIL
5. Kota tempat lahir : GENTING MALAHA Tanggal Lahir : 04-12-1994
7. Email : Putrahairil63@yahoo.co.id
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : ASAHAN

b. Kecamatan : BANDAR PULAU Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Dusun 3, Desa Huta Rao, Kecamatan Bandar Pulau, Kabupaten
Asahan
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 0110011190171150891026
3. Nama Lengkap : ZULKIFLI YUSUF NST
a. Lulus bulan November Tahun 2015
7. Email : zulkifliyusup200@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : MEDAN AMPLAS Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : jl. sm raja gg belud no 3a
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

Formulir Pendaftaran Ukmppd Periode Agustus 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Pendaftaran Ukmppd Periode Agustus 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGUSTUS 2021

1. Universitas : Universitas Islam Sumatera Utara

a. Lulus bulan Mei Tahun 2013

a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : KOTA MEDAN

Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

1. Universitas : Universitas Islam Sumatera Utara

a. Lulus bulan Agustus Tahun 2017

a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : DELI SERDANG

Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

1. Universitas : Universitas Islam Sumatera Utara

a. Lulus bulan Juni Tahun 2015

a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : DELI SERDANG

Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

1. Universitas : Universitas Islam Sumatera Utara

a. Lulus bulan Mei Tahun 2016

a. Propinsi : RIAU Kabupaten/Kota : BENGKALIS

Usulan tempat ujian KOTA PEKANBARU - RIAU

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

1. Universitas : Universitas Islam Sumatera Utara

a. Lulus bulan September Tahun 2015

a. Propinsi : SUMATERA UTARA Kabupaten/Kota : KOTA MEDAN

Usulan tempat ujian KOTA BANDA ACEH - NANGGROE ACEH DARUSSALAM

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

1. Universitas : Universitas Islam Sumatera Utara

a. Lulus bulan Mei Tahun 2014

a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : KOTA SUBULUSSALAM

Usulan tempat ujian KOTA TANGERANG - BANTEN

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

1. Universitas : Universitas Islam Sumatera Utara

a. Lulus bulan Agustus Tahun 2017

a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : ACEH SINGKIL

Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

1. Universitas : Universitas Islam Sumatera Utara

a. Lulus bulan Agustus Tahun 2014

a. Propinsi : RIAU Kabupaten/Kota : INDRAGIRI HILIR

Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

1. Universitas : Universitas Islam Sumatera Utara

a. Lulus bulan Juni Tahun 2013

a. Propinsi : RIAU Kabupaten/Kota : ROKAN HULU

Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____