FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Warmadewa

2. NIM : 08100711901147008023
3. Nama Lengkap : I WAYAN PUJANA WIAKTA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : BADUNG Tanggal Lahir : 23-12-1992
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Warmadewa

a. Lulus bulan Maret Tahun 2014

7. Email : pujana.wiakta88@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : BADUNG

b. Kecamatan : KUTA SELATAN Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jalan Segata Kidul No 15

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 3 Sudah mengikuti ujian periode Feb 2017 (39)

Usulan tempat ujian KOTA DENPASAR - BALI

b. OSCE : Ya, ujian ke 3 Sudah mengikuti ujian periode Feb 2017 (39)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Warmadewa

2. NIM : 08100711901147008046
3. Nama Lengkap : PUTU INDYAH TIXNA PRAMUDAWARDHANI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : DENPASAR Tanggal Lahir : 18-09-1991
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Warmadewa

a. Lulus bulan Maret Tahun 2014

7. Email : indyahtixna@yahoo.co.id
8. Alamat

a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : KOTA DENPASAR

b. Kecamatan : DENPASAR TIMUR Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jalan Akasia 16 Wisesa Residence Blok C1

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 5 Sudah mengikuti ujian periode Feb 2017 (39)

Usulan tempat ujian KOTA DENPASAR - BALI

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Mei 2016 (36)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Warmadewa

2. NIM : 08100711901147008030
3. Nama Lengkap : ANAK AGUNG SAGUNG RIA ARDHA ANGGANI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : TABANAN Tanggal Lahir : 28-02-1992
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Warmadewa

a. Lulus bulan Maret Tahun 2014

7. Email : ria.ardhaanggani@yahoo.com
8. Alamat

a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : KOTA DENPASAR

b. Kecamatan : DENPASAR UTARA Kelurahan/Desa : pemecutan
c. Jalan atau RT/RW : Jalan Sutomo No 38

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 4 Sudah mengikuti ujian periode Nov 2016 (38)

Usulan tempat ujian KOTA DENPASAR - BALI

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Mei 2016 (36)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Warmadewa

2. NIM : 08100711901147008034
3. Nama Lengkap : KETUT WAHYUDIANA SUDANA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : DENPASAR Tanggal Lahir : 10-01-1992
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Warmadewa

a. Lulus bulan Maret Tahun 2014

7. Email : dina.sudana@yahoo.co.id
8. Alamat

a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : KOTA DENPASAR

b. Kecamatan : DENPASAR TIMUR Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jalan Meduri No 6

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 5 Sudah mengikuti ujian periode Feb 2017 (39)

Usulan tempat ujian KOTA DENPASAR - BALI

b. OSCE : Tidak,

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Warmadewa

2. NIM : 08100711901147008053
3. Nama Lengkap : KARINA MUTIARA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : DENPASAR Tanggal Lahir : 22-08-1992
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Warmadewa

a. Lulus bulan Maret Tahun 2014

7. Email : karina_mutiara@yahoo.com
8. Alamat

a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : KOTA DENPASAR

b. Kecamatan : DENPASAR SELATAN Kelurahan/Desa : PEMOGAN
c. Jalan atau RT/RW : Jalan Gunung Sari Perumahan Primagraha No 4

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 4 Sudah mengikuti ujian periode Feb 2017 (39)

Usulan tempat ujian KOTA DENPASAR - BALI

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Mei 2017 (40)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Warmadewa

2. NIM : 08100711901157008001
3. Nama Lengkap : KOMANG SANTI MAHARATNI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : Kupang Tanggal Lahir : 09-08-1993
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Warmadewa

a. Lulus bulan April Tahun 2015

7. Email : santimaharatni09@yahoo.com
8. Alamat

a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : GIANYAR

b. Kecamatan : BLAHBATUH Kelurahan/Desa : BLAHBATUH
c. Jalan atau RT/RW : Br. Kebon

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA DENPASAR - BALI

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Warmadewa

2. NIM : 08100711901157008002
3. Nama Lengkap : I GEDE WAHYU WIDURA WANDIA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Denpasar Tanggal Lahir : 26-11-1992
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Warmadewa

a. Lulus bulan April Tahun 2015

7. Email : gwahyu90@yahoo.com
8. Alamat

a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : KOTA DENPASAR

b. Kecamatan : DENPASAR TIMUR Kelurahan/Desa : KESIMAN
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Sekar Tunjung Gatsu Timur

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA DENPASAR - BALI

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Warmadewa

2. NIM : 08100711901157008003
3. Nama Lengkap : COKORDA GDE RAMA ADI PRANATA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Denpasar Tanggal Lahir : 25-02-1993
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Warmadewa

a. Lulus bulan April Tahun 2015

7. Email : ramaadipranata@yahoo.com
8. Alamat

a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : KOTA DENPASAR

b. Kecamatan : DENPASAR TIMUR Kelurahan/Desa : SUMERTA
c. Jalan atau RT/RW : Jalan pucuk No 17B Denpasar

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA DENPASAR - BALI

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Warmadewa

2. NIM : 08100711901157008004
3. Nama Lengkap : I DEWA GEDE DEDI ARTHA NUGRAHA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Ponorogo Tanggal Lahir : 20-12-1992
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Warmadewa

a. Lulus bulan April Tahun 2015

7. Email : dewagdedi@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : GIANYAR

b. Kecamatan : SUKAWATI Kelurahan/Desa : BATUBULAN
c. Jalan atau RT/RW : Banjar Pegambangan

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA DENPASAR - BALI

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Warmadewa

2. NIM : 08100711901157008005
3. Nama Lengkap : KADEK DWI TARSIKA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Denpasar Tanggal Lahir : 06-09-1993
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Warmadewa

a. Lulus bulan April Tahun 2015

7. Email : dwitarsika@yahoo.com
8. Alamat

a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : GIANYAR

b. Kecamatan : UBUD Kelurahan/Desa : MAS
c. Jalan atau RT/RW : Jln. Nusa Indah, Banjar Tarukan, Mas-Ubud

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA DENPASAR - BALI

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Warmadewa

2. NIM : 08100711901157008006
3. Nama Lengkap : NYOMAN AYU WULAN PURNAMI RETAYASA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : Denpasar Tanggal Lahir : 31-10-1993
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Warmadewa

a. Lulus bulan April Tahun 2015

7. Email : ayuwulanpurnami@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : KOTA DENPASAR

b. Kecamatan : DENPASAR SELATAN Kelurahan/Desa : PEMOGAN
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Pulau Galang No. 205, Pemogan

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA DENPASAR - BALI

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Warmadewa

2. NIM : 08100711901157008007
3. Nama Lengkap : DEWA AYU DESY ALAN SWANDEWI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : Satra Tanggal Lahir : 03-03-1993
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Warmadewa

a. Lulus bulan April Tahun 2015

7. Email : swandewidesy@yahoo.co.id
8. Alamat

a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : GIANYAR

b. Kecamatan : MAS BEDULU Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Pulau Galang No. 205, Pemogan

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA DENPASAR - BALI

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Warmadewa

2. NIM : 08100711901157008008
3. Nama Lengkap : PUTU DYAH AGUSTINA LESTARI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : Denpasar Tanggal Lahir : 24-08-1993
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Warmadewa

a. Lulus bulan April Tahun 2015

7. Email : geg_poo@ymail.com
8. Alamat

a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : KOTA DENPASAR

b. Kecamatan : DENPASAR UTARA Kelurahan/Desa : UBUNG KAJA
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Patih Nambi VIII No. 5 DPSbr/link Permata Anyar

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA DENPASAR - BALI

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Warmadewa

2. NIM : 08100711901157008009
3. Nama Lengkap : ANAK AGUNG GEDE AGUNG ANGGA KESUMA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Denpasar Tanggal Lahir : 16-02-1993
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Warmadewa

a. Lulus bulan April Tahun 2015

7. Email : agunganggakesuma@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : BANGLI

b. Kecamatan : BANGLI Kelurahan/Desa : KAWAN
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Majapahit No. 12/A, Bangli

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA DENPASAR - BALI

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Warmadewa

2. NIM : 08100711901157008010
3. Nama Lengkap : I PUTU ANGGA SATRIA UTAMA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Gianyar Tanggal Lahir : 06-10-1993
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Warmadewa

a. Lulus bulan April Tahun 2015

7. Email : anggasatriautama10@yahoo.com
8. Alamat

a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : GIANYAR

b. Kecamatan : BLAHBATUH Kelurahan/Desa : SABA
c. Jalan atau RT/RW : Br. Blangsinga, Saba, Blahbatuh, Gianyar

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA DENPASAR - BALI

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Warmadewa

2. NIM : 08100711901157008011
3. Nama Lengkap : NI PUTU WINA WIDYASTUTI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : Badung Tanggal Lahir : 19-03-1993
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Warmadewa

a. Lulus bulan April Tahun 2015

7. Email : winawidyastuty@ymail.com
8. Alamat

a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : BADUNG

b. Kecamatan : MENGWI Kelurahan/Desa : PERERENAN
c. Jalan atau RT/RW : Br.Pengembungan, Ds.Pererenan, Mengwi, Badung

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA DENPASAR - BALI

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Warmadewa

2. NIM : 08100711901157008012
3. Nama Lengkap : MADE WIDA PRASETYA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Denpasar Tanggal Lahir : 14-09-1993
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Warmadewa

a. Lulus bulan April Tahun 2015

7. Email : widamade@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : BADUNG

b. Kecamatan : KUTA UTARA Kelurahan/Desa : KEROBOKAN KAJA
c. Jalan atau RT/RW : Dalung Permai, Blok UU 21, Link Tegal Sari

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA DENPASAR - BALI

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Warmadewa

2. NIM : 08100711901157008013
3. Nama Lengkap : PUTU AMANDA WIDIADA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : Denpasar Tanggal Lahir : 15-05-1993
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Warmadewa

a. Lulus bulan April Tahun 2015

7. Email : amandawidiada@yahoo.co.id
8. Alamat

a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : KOTA DENPASAR

b. Kecamatan : DENPASAR UTARA Kelurahan/Desa : DAUH PURI KAJA
c. Jalan atau RT/RW : Jalan Ahmad Yani No. 119, Lingkungan Mekar Sari

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA DENPASAR - BALI

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Warmadewa

2. NIM : 08100711901157008014
3. Nama Lengkap : I GEDE SATRIA ANOM UDAYANA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Seraya Tanggal Lahir : 18-04-1994
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Warmadewa

a. Lulus bulan April Tahun 2015

7. Email : satria_anom18@yahoo.com
8. Alamat

a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : KARANGASEM

b. Kecamatan : KARANGASEM Kelurahan/Desa : SERAYA TIMUR
c. Jalan atau RT/RW : Br. Gili Selang. Ds. Seraya Timur, Kec./Kab. Karangasem

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA DENPASAR - BALI

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Warmadewa

2. NIM : 08100711901157008015
3. Nama Lengkap : NI WAYAN SUCI ADNYANI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : Dusun/Br.Kelakahan Tanggal Lahir : 05-12-1992
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Warmadewa

a. Lulus bulan April Tahun 2015

7. Email : suciadnyani@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : TABANAN

b. Kecamatan : PUPUAN Kelurahan/Desa : BELIMBING TEGAL
c. Jalan atau RT/RW : Br. Dinas Belimbing Tegal

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA DENPASAR - BALI

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Warmadewa

2. NIM : 08100711901157008016
3. Nama Lengkap : I GEDE SUKMA OKTA PERDANA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Denpasar Tanggal Lahir : 01-10-1993
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Warmadewa

a. Lulus bulan April Tahun 2015

7. Email : death_or_alive182@yahoo.com
8. Alamat

a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : BADUNG

b. Kecamatan : KUTA UTARA Kelurahan/Desa : DALUNG
c. Jalan atau RT/RW : Br. Untal-untal gang Dam Indah no 22

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA DENPASAR - BALI

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________