Formulir PDF

FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGU 2018
1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Malang

2. NIM : 07102411901201310401011002
3. Nama Lengkap : MIERINTA AYU BUDIAWAN
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : PAMEKASAN Tanggal Lahir : 25-03-1988
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Malang
a. Lulus bulan Mei Tahun 2013
7. Email : mierinta88@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : PAMEKASAN

b. Kecamatan : PAMEKASAN Kelurahan/Desa : LADEN
c. Jalan atau RT/RW : JL.KANGENAN NO.16 RT/RW 001/003 KEL/DESA : LADEN KECAMATAN :
PAMEKASAN KAB : PAMEKASAN PROVINSI JAWA
9. Pilihan ujian
a. CBT : Ya, ujian ke 9 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2018 (44)
Usulan tempat ujian -

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Agu 2016 (37)
10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi
dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________
NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA

2. NIM : 07102411901201420401011061
3. Nama Lengkap : IRVIA WIDYA RAMADANI
5. Kota tempat lahir : MALANG Tanggal Lahir : 03-04-1990
a. Lulus bulan November Tahun 2014
7. Email : irviaramadani@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : KOTA MALANG

b. Kecamatan : LOWOKWARU Kelurahan/Desa : JATIMULYO
c. Jalan atau RT/RW : JL. BUNGA PANDAN ARUM NO.12 RT/RW : 008/009 KEL : JATIMULYO
KECAMATAN : LOWOKWARU KOTA MALANG
9. Pilihan ujian

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Mei 2017 (40)
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201320401011079
3. Nama Lengkap : TONNY AGUS RIYADI
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : MATARAM Tanggal Lahir : 20-11-1988
7. Email : riyaditonny@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : NUSA TENGGARA BARAT Kabupaten/Kota : KOTA MATARAM

b. Kecamatan : SEKARBELA Kelurahan/Desa : KEKALIK JAYA
c. Jalan atau RT/RW : JL.KELAPA TIGA NO.4 GERISAK RT/RW : 005/193 KEL : KEKALIK
JAYA KEC: SEKARBELA KOTA MATARAM PROVINSI
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201320401011082
3. Nama Lengkap : ZAINAL ABIDIN
5. Kota tempat lahir : BIMA Tanggal Lahir : 07-08-1988
7. Email : zenalydrus@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : NUSA TENGGARA BARAT Kabupaten/Kota : KOTA BIMA

b. Kecamatan : RASANAE BARAT Kelurahan/Desa : TANJUNG
c. Jalan atau RT/RW : JL. TONGKOL - TANJUNG RT/RW : 008/003 KEL : TANJUNG KEC :
RASANAE BARAT
9. Pilihan ujian

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Feb 2017 (39)
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201320401011078
3. Nama Lengkap : DEWI SUSANTI
5. Kota tempat lahir : PADANG Tanggal Lahir : 18-08-1988
7. Email : minangqueen@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : KALIMANTAN TIMUR Kabupaten/Kota : KOTA BALIK PAPAN

b. Kecamatan : BALIKPAPAN UTARA Kelurahan/Desa : MUARARAPAT
c. Jalan atau RT/RW : JL.INPRES IV NO.15 RT 11 KEL : MUARARAPAT KEC : BALIKPAPAN
UTARA KOTA BALIKPAPAN PROVINSI KALIMANTAN
9. Pilihan ujian

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Feb 2017 (39)
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201210401011003
3. Nama Lengkap : YUNITA SUSA LAFA MIZA
5. Kota tempat lahir : SAMPANG Tanggal Lahir : 01-06-1989
7. Email : Yunita_GianaReinissa@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : PAMEKASAN Kelurahan/Desa : PANEMPAN
c. Jalan atau RT/RW : DSN TAMAN RT/RW : 001/001 KEL : PANEMPAN KEC: PAMEKASAN KAB:
PAMEKASAN PROVINSI : JAWA TIMUR
9. Pilihan ujian

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Nov 2015 (34)
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201510401011012
3. Nama Lengkap : TAKBIR RIZKI WAHYU PRAYOGI
5. Kota tempat lahir : Malang Tanggal Lahir : 13-01-1992
7. Email : takbirrizki@yahoo.co.id
8. Alamat

b. Kecamatan : KEDUNGKANDANG Kelurahan/Desa : BURING
c. Jalan atau RT/RW : JL. MAYJEN SUNGKONO NO.1 RT/RW : 003/003 KEL : BURING KEC:
KEDUNGKANDANG KOTA MALANG
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201510401011001
3. Nama Lengkap : DWI PRASETYANAH ROSADI
5. Kota tempat lahir : Gresik Tanggal Lahir : 15-09-1989
7. Email : dwiprosadi15@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : GRESIK

b. Kecamatan : KEBOMAS Kelurahan/Desa : randuagung
c. Jalan atau RT/RW : DR WAHIDIN SH 180 RT/RW : 003/003 KEL : RANDUAGUNG KEC :
KEBOMAS KAB GRESIK
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201520401011106
3. Nama Lengkap : DEWI RETNO WULAN
5. Kota tempat lahir : Bedilan Belitang Tanggal Lahir : 17-12-1992
7. Email : Dewiretnowulanwulan@yahoo.co.id
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupaten/Kota : Oku Timur

b. Kecamatan : BELITANG Kelurahan/Desa : BEDILAN
c. Jalan atau RT/RW : Desa bedilan RT 07 RW 02 Kecamatan Belitang Kabupaten Oku
Timur Sumatera Selatan
9. Pilihan ujian
Usulan tempat ujian KOTA MALANG - JAWA TIMUR

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201520401011094
3. Nama Lengkap : ERA ANGGORO KUSUMANINGRUM
5. Kota tempat lahir : Sidoarjo Tanggal Lahir : 23-01-1990
7. Email : era.anggorokusuma@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : SIDOARJO

b. Kecamatan : TAMAN Kelurahan/Desa : wage
c. Jalan atau RT/RW : Pondok Wage Indah II Blok DD no.1 Rt.05 RW.12 Desa.Wage
Kecamatan.Taman Kabupaten.Sidoarjo
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201520401011145
3. Nama Lengkap : FIDYA AYU RIYASTIVANI
7. Email : Fidyaayue@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : MALANG

b. Kecamatan : KASEMBON Kelurahan/Desa : toyomerto
c. Jalan atau RT/RW : dsn toyomerto rt 08 rw 07 ds wono agung kec kasembon-
malang
9. Pilihan ujian
a. CBT : Tidak, Sudah Lulus periode Mei 2018 (44)

b. OSCE : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2018 (44)
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201520401011173
3. Nama Lengkap : INNE BUDI KUSUMA WARDHANI
5. Kota tempat lahir : Surabaya Tanggal Lahir : 23-01-1993
7. Email : innebkw93@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : WARU Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : jl. blimbing II no. 45 Perumahan Pondok Candra Indah, Waru
Sidoarjo
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201520401011097
3. Nama Lengkap : EGY BAGUS PRASETYA
7. Email : egyseretspeed@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : KOTA MOJOKERTO

b. Kecamatan : MAGERSARI Kelurahan/Desa : magersari
c. Jalan atau RT/RW : jl.langsep no 23 magersari mojokerto
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201520401011119
3. Nama Lengkap : NASRUL NASEHATI
5. Kota tempat lahir : Lamongan Tanggal Lahir : 16-01-1993
7. Email : Nasrulnasehati16@gmail.con
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : LAMONGAN

b. Kecamatan : SOLOKURO Kelurahan/Desa : dadapan
c. Jalan atau RT/RW : Dadapan rt 01 rw 004 - kec.solokuro -kab.lamongan
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201520401011112
3. Nama Lengkap : RAJA FERNANDO A.R.A.J.
5. Kota tempat lahir : Pasuruan Tanggal Lahir : 17-06-1991
7. Email : raja.dokter@yahoo.com.au
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : PASURUAN

b. Kecamatan : WINONGAN Kelurahan/Desa : GADING
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Raya Gading no.29 Rt/Rw:02/01 Winongan Pasuruan
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201520401011168
3. Nama Lengkap : RAKHMAD TRIHARSADI
5. Kota tempat lahir : Mataram Tanggal Lahir : 18-11-1991
7. Email : Mamattriharsadi@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : NUSA TENGGARA BARAT Kabupaten/Kota : KOTA MATARAM

b. Kecamatan : MATARAM Kelurahan/Desa : PAGESANGAN BARAT
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Dodokan XIII no 12 DESA PAGESANGAN BARAT KEC
MATARAN KOTA MATARAM NUSA TENGGARA BARAT
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201520401011108
3. Nama Lengkap : STEVYANA SURYARAHMAN
5. Kota tempat lahir : Denpasar Tanggal Lahir : 23-09-1993
7. Email : sstevyana230993@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : KOTA DENPASAR

b. Kecamatan : Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl. GN. Agung Link Padang Sari Gg III no 10 Denpasar Bali
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201520401011151
3. Nama Lengkap : WIDYA WAHYUNINGTIAS
5. Kota tempat lahir : Sintang Tanggal Lahir : 20-07-1993
7. Email : yoichi.widy@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : KALIMANTAN BARAT Kabupaten/Kota : SINTANG

b. Kecamatan : SINTANG Kelurahan/Desa : baning kota
c. Jalan atau RT/RW : Jalan YC Oevang Oeray RT / RW 014/ 003 DESA BANING KOTA KEC
SINTANG
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201520401011110
3. Nama Lengkap : RIZDIANIS DEVI MASYITHOH
5. Kota tempat lahir : Jember Tanggal Lahir : 07-05-1992
7. Email : rizdianis@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : JEMBER

b. Kecamatan : GUMUK MAS Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : dusun kebonan kecamatan gumukmas kota jember
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011053
3. Nama Lengkap : MUCHAMAD FAHMI CHISBULLAH
5. Kota tempat lahir : Lamongan Tanggal Lahir : 25-09-1994
7. Email : fahmichisbullah1@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : LAMONGAN

b. Kecamatan : SARIREJO Kelurahan/Desa : DERMO LEMAH BANG
c. Jalan atau RT/RW : Dusun Bendil RT/RW 02/09, Desa Dermolemahbang, Kecamatan
Sarirejo, Kabupaten Lamongan, Jawa Timur
9. Pilihan ujian
a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011068
3. Nama Lengkap : AISYAH RIZKI NIRMALA HANUM
5. Kota tempat lahir : Jombang Tanggal Lahir : 01-10-1993
7. Email : aisyah.risky89@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : JOMBANG

b. Kecamatan : BARENG Kelurahan/Desa : BARENG
c. Jalan atau RT/RW : Dusun Kedung Pring,RT 002,RW 001, kelurahan bareng,
kecamatan bareng, kabupaten jombang, provinsi ja
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011025
3. Nama Lengkap : MUHAMMAD ADITYA UTOMO
5. Kota tempat lahir : Bandar Lampung Tanggal Lahir : 10-10-1994
7. Email : adityamuhammad194@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : LAMPUNG Kabupaten/Kota : LAMPUNG TENGAH

b. Kecamatan : TRIMURJO Kelurahan/Desa : PURWODADI
c. Jalan atau RT/RW : Desa Purwodadi 13b RT 010 RW 004 Kecamatan Trimurjo,
Kabupaten Lampung Tengah, Provinsi Lampung
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011027
3. Nama Lengkap : AZILU FALA BIBA RUSDA
5. Kota tempat lahir : Ngawi Tanggal Lahir : 15-03-1993
7. Email : falacattleya@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : NGAWI

b. Kecamatan : KARANGJATI Kelurahan/Desa : PUHTI
c. Jalan atau RT/RW : Dsn Puhti rt 04 rw 01 karangjati ngawi
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011028
3. Nama Lengkap : FITRI DWI PRABANDHARI
7. Email : fie3dwi@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : KEBOMAS Kelurahan/Desa : RANDUAGUNG
c. Jalan atau RT/RW : Jl.Dr.Wahidin Sudirohusodo 14 E / O1 , RT 004 RW 003 , Desa
Randuagung , Kecamatan Kebomas , Gresik
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011043
3. Nama Lengkap : DEBBY ROSYE ARDIANA
5. Kota tempat lahir : Pati Tanggal Lahir : 13-07-1994
7. Email : debby.rosye@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TENGAH Kabupaten/Kota : PATI

b. Kecamatan : TRANGKIL Kelurahan/Desa : TRANGKIL
c. Jalan atau RT/RW : Jalan Nusaindah II. Desa Trangkil RT 2 RW 6 Kecamatan
Trangkil Kabupaten Pati Provinsi Jawa Tengah
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011032
3. Nama Lengkap : DEA SARASWATI
5. Kota tempat lahir : Samarinda Tanggal Lahir : 31-05-1993
7. Email : dedea93@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : KALIMANTAN TIMUR Kabupaten/Kota : KOTA SAMARINDA

b. Kecamatan : SUNGAI KUNJANG Kelurahan/Desa : LOA BAKUNG
c. Jalan atau RT/RW : Jalan Jakarta Blok Q No. 3 Perumahan Korpri Loa Bakung
Samarinda Kalimanatan Timur
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011042
3. Nama Lengkap : TRI UNIKA RIZKA RAMADHANI
5. Kota tempat lahir : Mojokerto Tanggal Lahir : 08-03-1994
7. Email : 3uniqueer@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : MOJOKERTO

b. Kecamatan : KUTOREJO Kelurahan/Desa : KUTOREJO
c. Jalan atau RT/RW : Dsn.Kutorejo RT/RW 01/01 Ds.Kutorejo Kec.Kutorejo
Kab.Mojokerto Jawa Timur
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011016
3. Nama Lengkap : SULISTYO HADI
5. Kota tempat lahir : Metro Tanggal Lahir : 29-07-1993
7. Email : sulistyohadi11@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : LAMPUNG Kabupaten/Kota : METRO

b. Kecamatan : METRO TIMUR Kelurahan/Desa : Yosodadi
c. Jalan atau RT/RW : Jalan ikan belida no 24 RT 14 RW 06 Ds. Yosodadi, Kecamatan
Metro Timur, Kota Metro, Provinsi Lampun
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011020
3. Nama Lengkap : MUHAMAD TAUFAN ISKANDAR
5. Kota tempat lahir : Palangka Raya Tanggal Lahir : 30-03-1995
7. Email : taufaniskandar30@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : KALIMANTAN TENGAH Kabupaten/Kota : PALANGKARAYA

b. Kecamatan : JEKAN RAYA Kelurahan/Desa : PALANGKA
c. Jalan atau RT/RW : jl. Damang Sasilah I no. 05 Rt 002 rw 015 Desa Palangka
kecJekan Raya
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011039
3. Nama Lengkap : DEASY ARINDI PUTRI
7. Email : deasy28desember@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : KOTA SURABAYA

b. Kecamatan : TAMBAKSARI Kelurahan/Desa : PACAR KEMBANG
c. Jalan atau RT/RW : Kedung tarukan no. 60-E, RT 002/ RT 003, kelurahan pacar
kembang, kecamatan tambaksari, surabaya,
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011023
3. Nama Lengkap : RISYUANA ULFA CHOLYLY
5. Kota tempat lahir : Bojonegoro Tanggal Lahir : 22-06-1993
7. Email : lylypedrosa@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : DAU Kelurahan/Desa : Sumber Sekar
c. Jalan atau RT/RW : Jalan raya locari perumahan dau residence kavling D1. Sumber
sekar. Dau. Malang. Jawa timur
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011018
3. Nama Lengkap : INTAN TERANIA
5. Kota tempat lahir : Sumberhadi Tanggal Lahir : 21-07-1994
7. Email : terania132@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : LAMPUNG Kabupaten/Kota : LAMPUNG TIMUR

b. Kecamatan : MELINTING Kelurahan/Desa : WANA
c. Jalan atau RT/RW : Dsn XV Rt 003 Rw 015 Desa Wana Kec Melinting
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011046
3. Nama Lengkap : ARDEA SAFIRA
7. Email : ardeasafira@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : TULANGAN Kelurahan/Desa : KEPATIHAN
c. Jalan atau RT/RW : Dsn. Ngemplak RT 2 RW 1, Kel Kepatihan, Kec Tulangan, Kab
Sidoarjo, Jawa Timur
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011069
3. Nama Lengkap : HARMAS NOVRYAN FAREZA
7. Email : yayak1991@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : PETERONGAN Kelurahan/Desa : DUKUH KLOPO
c. Jalan atau RT/RW : Dusun Dukuh 01/04 Desa Dukuh Klopo Kecamatan Peterongan
Kabupaten Jombang Provinsi Jawa Timur
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011070
3. Nama Lengkap : MUHAMMAD JAUHAN SYAH BACHTIAR
5. Kota tempat lahir : Jepara Tanggal Lahir : 11-08-1994
7. Email : jauhansyah@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : JEPARA

b. Kecamatan : TAHUNAN Kelurahan/Desa : TAHUNAN
c. Jalan atau RT/RW : Tahunan RT 3 RW 4, Kel Tahunan, Kec Tahunan, Kab Jepara,
Jawa Timur
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011004
3. Nama Lengkap : RENY FARISTIN PUTRI ARIFIN
5. Kota tempat lahir : Madiun Tanggal Lahir : 20-04-1993
7. Email : adjaendo@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : KOTA MADIUN

b. Kecamatan : MANGUNHARJO Kelurahan/Desa : NAMBANGAN KIDUL
c. Jalan atau RT/RW : Jalan paus nomer 3 madiun, RT 13 RW 04 kelurahan nambangan
kidul kecamatan manguharjo kota madiun ko
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011022
3. Nama Lengkap : S. KHANSA ZATALINI
7. Email : kazatalini@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : LOWOKWARU Kelurahan/Desa : JATIMULYO
c. Jalan atau RT/RW : Jalan Taman Bunga Merak kav. 39, RT 09, RW 02, Kelurahan
Jatimulyo, Kecamatan Lowokwaru, Kota Malang
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011059
3. Nama Lengkap : IKA OKTAVIA SAKTI
5. Kota tempat lahir : Kimbim Jayawijaya Tanggal Lahir : 01-10-1992
7. Email : ikaoktaviasakti1@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : DAU Kelurahan/Desa : Karang Widoro
c. Jalan atau RT/RW : Bridgetown blok east side FA02 tidar kelurahan Karang widoro
kecamatan Dau Kabupaten malang propinsi
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011034
3. Nama Lengkap : ISTIKOMAH WAHYU PRIBADINI
7. Email : istikomahwahyu@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : MADIUN

b. Kecamatan : DOLOPO Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jalan Sidomulyo No.117 RT.27 RW.09 Kecamatan Dolopo
Kabupaten Madiun Provinsi Jawa Timur
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011021
3. Nama Lengkap : NUR SOFIANAH
7. Email : shofi133@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : TUMPANG Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : jl. Bima no 26 RT/RW 02/11 Kec.Tumpang Kab. Malang Jawa
Timur
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011065
3. Nama Lengkap : DIYAH NINGRUM PUSPITASARI
5. Kota tempat lahir : Sorong Tanggal Lahir : 26-03-1994
7. Email : arumn4@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : PAPUA BARAT Kabupaten/Kota : SORONG

b. Kecamatan : SORONG UTARA Kelurahan/Desa : Malanu
c. Jalan atau RT/RW : Kpr exim lorong 2 nomor 4. Malanu sorong, papua barat
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011005
3. Nama Lengkap : FATIN CHAYDAR
5. Kota tempat lahir : Kendal Tanggal Lahir : 30-08-1994
7. Email : ftnchaydar@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TENGAH Kabupaten/Kota : KENDAL

b. Kecamatan : Cepiring Kelurahan/Desa : Karangayu
c. Jalan atau RT/RW : Desa Karangayu Rt 04 Rw 02 Kecamatan Cepiring Kabupaten
Kendal Jawa Tengah
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011049
3. Nama Lengkap : EKA FITRI SARI NINGRUM
7. Email : ekafitri.ningrum@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : LOWOKWARU Kelurahan/Desa : DINOYO
c. Jalan atau RT/RW : Jalan MT.Haryono, Gang V, No.259, RT 004/ RW 001, Kecamatan
Lowokwaru, Kelurahan Dinoyo, Kota Malang
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011060
3. Nama Lengkap : ABRISHA AGUNG WICAKSONO
5. Kota tempat lahir : Magelang Tanggal Lahir : 13-02-1993
7. Email : abrisha.jr@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TENGAH Kabupaten/Kota : SEMARANG

b. Kecamatan : BANYUBIRU Kelurahan/Desa : KEBONDOWO
c. Jalan atau RT/RW : Asrama Yon Zipur 4 no 49 rt 02 rw 13 kel.kebondowo
kec.banyubiru kab.semarang jawa tengah
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011061
3. Nama Lengkap : VIRLIE FATRA SUBAGJA
5. Kota tempat lahir : Ciamis Tanggal Lahir : 03-12-1993
7. Email : virliefatra.s@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA BARAT Kabupaten/Kota : CIAMIS

b. Kecamatan : CISAGA Kelurahan/Desa : Mekarmukti
c. Jalan atau RT/RW : Jalan Garusela Nomor 7 RT 08 RW 14 Desa Mekarmukti Kecamatan
Cisaga Kabupaten Ciamis Provinsi Jawa B
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011007
3. Nama Lengkap : FRIDA DYLLA HIDAYATI
7. Email : fridadylla98@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : TULANGAN Kelurahan/Desa : Singopadu
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Singajaya rt5 rw1 desa singopadu kec. Tulangan kab.
Sidoarjo
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011024
3. Nama Lengkap : META SHOFIA
5. Kota tempat lahir : Pamekasan Tanggal Lahir : 23-06-1993
7. Email : meta.shofia23@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : TLANAKAN Kelurahan/Desa : BRANTA PESISIR
c. Jalan atau RT/RW : Dsn Tengah 1 RT 010 RW 005 Kelurahan Branta Pesisir
Kecamatan Tlanakan
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011066
3. Nama Lengkap : RAYYAN
5. Kota tempat lahir : Bondowoso Tanggal Lahir : 26-03-1992
7. Email : raayyyyaan@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : BANYUWANGI

b. Kecamatan : GENTENG Kelurahan/Desa : Genteng Wetan
c. Jalan atau RT/RW : Dusun Krajan 002/005 Desa Genteng Wetan, Kecamatan Genteng,
Kabupaten Banyuwangi
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011029
3. Nama Lengkap : FADHIL
5. Kota tempat lahir : Madiun Tanggal Lahir : 15-10-1992
7. Email : fadhil.hihi@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : KLOJEN Kelurahan/Desa : Kasin
c. Jalan atau RT/RW : Jalan ade irma suryani gang 3A No.331 RT 2 RW 11 Kelurahan
kasin, kecamatan klojen, Kota Malang, Jaw
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011050
3. Nama Lengkap : DITA APRIYANI
5. Kota tempat lahir : Tegal Tanggal Lahir : 04-04-1993
7. Email : siditadita4@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA BARAT Kabupaten/Kota : SOLOK

b. Kecamatan : Kelurahan/Desa : TANJUNG PAKU
c. Jalan atau RT/RW : Jalan Letnan Darlis, Nomer 15, Tanjung Paku, Kota Solok,
Sumatera Barat
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011045
3. Nama Lengkap : PRAKOSA YUDHA KUSSUMA
7. Email : prakosayudhakussuma@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : MOJOKERTO

b. Kecamatan : Magersari Kelurahan/Desa : Gunung Gedangan
c. Jalan atau RT/RW : Jl.Kedungsari RT/RW 001/003 Kel.Gunung Gedangan
Kec.Magersari Kab.Mojokerto Jawa Timur
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011015
3. Nama Lengkap : NOVI MARSELA
5. Kota tempat lahir : Probolinggo Tanggal Lahir : 02-02-1990
7. Email : marsella.novi@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : KOTA PROBOLINGGO

b. Kecamatan : WONOASIH Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Raya Lumajang, No. 271 Kec. Wonoasih, Kedung Asem, Kota
Probolinggo, Jawa Timur
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011019
3. Nama Lengkap : HARDHIKASARI VINDY PALUPI
7. Email : vindypalupi@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : BANTUR Kelurahan/Desa : BANTUR
c. Jalan atau RT/RW : Jalan raya bantur timur no. 1508 Rt/Rw 38/08 Desa Bantur
Kecamatan Bantur Kabupaten Malang Provinsi
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011064
3. Nama Lengkap : HASSITA WENDA MAYRINA
5. Kota tempat lahir : Blora Tanggal Lahir : 29-05-1994
7. Email : hassitawendamayrina@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : BOJONEGORO

b. Kecamatan : SUMBANG Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jalan Panglima Polim Perumda Q 14 Sumbang Bojonegoro Jawa
Timur
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011014
3. Nama Lengkap : TEGAR PAMUNGKAS
5. Kota tempat lahir : Palu Tanggal Lahir : 26-12-1994
7. Email : bangtog.26@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : BLIMBING Kelurahan/Desa : BUNULREJO
c. Jalan atau RT/RW : Jalan Lekso 26 A Kelurahan Bunulrejo, Kecamatan Blimbinh,
Kota Malang, Provinsi Jawa Timur
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011044
3. Nama Lengkap : SUCI RACHMAWATI
5. Kota tempat lahir : Way Jepara Tanggal Lahir : 22-05-1995
7. Email : rachma.suci22@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : LAMPUNG Kabupaten/Kota : Mesuji

b. Kecamatan : Mesuji Timur Kelurahan/Desa : WONOSARI
c. Jalan atau RT/RW : Desa Wonosari RT 15 RW 03 Kec. Mesuji Timur, Kab. Mesuji
Provinsi Lampung
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011035
3. Nama Lengkap : RISMA FUJIARTI
5. Kota tempat lahir : Tasikmalaya Tanggal Lahir : 15-05-1994
7. Email : fujiartirisma@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA BARAT Kabupaten/Kota : TASIKMALAYA

b. Kecamatan : LEUWISARI Kelurahan/Desa : LINGGAWANGI
c. Jalan atau RT/RW : Kampung Kalieung RT 008 RW 003 Desa Linggawangi Kecamatan
Leuwisari Kabupaten Tasikmalaya
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011038
3. Nama Lengkap : NURUL FADLI
5. Kota tempat lahir : Tuban Tanggal Lahir : 27-03-1991
7. Email : nurulfadli89@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : TUBAN

b. Kecamatan : PLUMPANG Kelurahan/Desa : kebomlati
c. Jalan atau RT/RW : Dusun mlaten, RT/RW 005/002, desa kebomlati, kec. plumpang,
tuban, jawa timur
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011056
3. Nama Lengkap : NURCAHYANI
5. Kota tempat lahir : Batam Tanggal Lahir : 23-11-1994
7. Email : nurcahyani2311@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : KEPULAUAN RIAU Kabupaten/Kota : KOTA BATAM

b. Kecamatan : BATAM Kelurahan/Desa : BALOI PERMAI
c. Jalan atau RT/RW : Legenda Malaka blok G2 No.6 RT/RW 003/004 Kel. Baloi Permai,
Kec. Batam Kota, Batam, Prov. Kepulauan
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011062
3. Nama Lengkap : ARRIZKY FIRRAR DECY RACHMADIA THUFAILAH
7. Email : arrizky093@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : DAU Kelurahan/Desa : MULYOAGUNG
c. Jalan atau RT/RW : Perumahan Muara Sarana Indah E-26, Mulyoagung, Dau, Malang,
Jawa Timur
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011037
3. Nama Lengkap : MILLA WILDANIA HAKIM
7. Email : wildania139@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : KOTA KEDIRI

b. Kecamatan : KOTA KEDIRI Kelurahan/Desa : Banjaran
c. Jalan atau RT/RW : JL. BANJARAN I/103 RT 003 RW 005 KEL BANJARAN KEC KOTA
KEDIRI JAWA TIMUR
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011055
3. Nama Lengkap : WISNU SYAHPUTRA SURYANULLAH
5. Kota tempat lahir : Tanjung Selor Tanggal Lahir : 20-02-1994
7. Email : wisnusyahputra20@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : KALIMANTAN UTARA Kabupaten/Kota : BULUNGAN

b. Kecamatan : TANJUNG SELOR Kelurahan/Desa : TANJUNG SELOR HILIR
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Nuri, No. 25 Tanjung Selor, Kalimantan Utara.
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011010
3. Nama Lengkap : ALIFIAH NABILLA ABBAS
7. Email : alifiahnabilla@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : KOTA SURABAYA

b. Kecamatan : SUKOMANUNGGAL Kelurahan/Desa : SIMOMULYO
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Gumuk Galeng no 33 RT/RW 001/004 Kel Simomulyo Kec
Sukomanunggal Surabaya, Jawa Timur
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011047
3. Nama Lengkap : GALIH HAYYU SALIM PRASETYAWAN
5. Kota tempat lahir : Kupang Tanggal Lahir : 11-09-1992
7. Email : galihhayyusalimp@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : BONDOWOSO

b. Kecamatan : BONDOWOSO Kelurahan/Desa : DABASAH
c. Jalan atau RT/RW : JL. MAYJEN SUTOYO RT 015 RW 003 DABASAH BONDOW0WOSO JAWA
TIMUR
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011063
3. Nama Lengkap : ALFARIES RADEA MARCIANTORO
5. Kota tempat lahir : Tulungagung Tanggal Lahir : 17-03-1994
7. Email : marciantoro@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : KEDUNGKANDANG Kelurahan/Desa : Sawojajar
c. Jalan atau RT/RW : Jalan Danau Surubec F4 D8, Kelurahan Sawojajar, Kecamatan
Kedung Kandang, Kota Malang, Provinsi Jawa
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011012
3. Nama Lengkap : MITHA RINJANI PUTRI
5. Kota tempat lahir : Bima Tanggal Lahir : 15-06-1994
7. Email : putri.setiyono@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : NUSA TENGGARA BARAT Kabupaten/Kota : KOTA BIMA

b. Kecamatan : MPUNDA Kelurahan/Desa : LEWIRANTO
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Gatot Subroto No 20 RT 008 RW 003 Kelurahan Lewirato
Kecamatan Mpunda Kota Bima Provinsi NTB
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011071
3. Nama Lengkap : ERISI SYAFIRIL UMAH
7. Email : erisisyafiril@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : TEMBELANG Kelurahan/Desa : BEDAH LAWAK
c. Jalan atau RT/RW : Jalan Raya Tembelang RT/RW: 003/003 Kelurahan/Desa: BEDAH
LAWAK KECAMATAN : TEMBELANG Kabupaten : JO
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011026
3. Nama Lengkap : ADINIA NUGRAHINI
7. Email : adinianugrahini@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : JOMBANG Kelurahan/Desa : Sambong Dukuh
c. Jalan atau RT/RW : Perumahan Sambong Permai Blok N nomer 10, Desa Sambong
Dukuh, Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang,
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011017
3. Nama Lengkap : PALMALINA ANGGITA INDAH SWASTI
7. Email : palmalinaanggita@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAMBI Kabupaten/Kota : KOTA JAMBI

b. Kecamatan : KOTA BARU Kelurahan/Desa : SIMPANG 3 SIPIN
c. Jalan atau RT/RW : Jalan Ir.H. Juanda Lorong Rina No. 72 RT. 42 RW. 07
Kelurahan Simpang 3 Sipin Kecamatan Kota Baru, J
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011006
3. Nama Lengkap : ABDUL HAFID
5. Kota tempat lahir : Jember Tanggal Lahir : 25-10-1990
7. Email : aphed80@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : JEMBER

b. Kecamatan : RAMBIPUJI Kelurahan/Desa : Kaliwining
c. Jalan atau RT/RW : Dusun tugusari desa kaliwining kecamatan Rambipuji kabupaten
jember
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011052
3. Nama Lengkap : SAIDAH RAHMAT A.
5. Kota tempat lahir : Baraka Tanggal Lahir : 16-04-1994
7. Email : saidah.rahmat@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SULAWESI SELATAN Kabupaten/Kota : ENREKANG

b. Kecamatan : BARAKA Kelurahan/Desa : BARAKA
c. Jalan atau RT/RW : Jalan Perintis Kemerdekaan 55 Baraka, Kecamatan Baraka,
Kabupaten Enrekang, Sulawesi Selatan
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011008
3. Nama Lengkap : DESYANA INDIRA PUTRI
5. Kota tempat lahir : Pati Tanggal Lahir : 26-12-1991
7. Email : desyanaindira@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TENGAH Kabupaten/Kota : PATI

b. Kecamatan : JAKENAN Kelurahan/Desa : TAMBAH MULYO
c. Jalan atau RT/RW : DUKUH BANGLEAN RT 004 RW 002, KELURAHAN/DESA TAMBAHMULYO,
KECAMATAN JAKENAN, KABUPATEN PATI, JAWA TE
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011011
3. Nama Lengkap : NUZULUL NINDYA KIRANA
7. Email : nnk.nindy@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : PLUMPANG Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl raya plumpang rt 002 / rw 001 kec plumpang kab tuban jawa
timur
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011002
3. Nama Lengkap : MIRATUNNISA AZZAHRAH
5. Kota tempat lahir : Bima Tanggal Lahir : 10-06-1995
7. Email : zmiratunnisa@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : NUSA TENGGARA BARAT Kabupaten/Kota : BIMA

b. Kecamatan : BOLO Kelurahan/Desa : RASABOU
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Lintas Sumbawa, RT 01/ RW 01, Desa Rasabou, Kecamatan
Bolo , Kabupaten Bima, Provinsi Nusa Tengg
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011048
3. Nama Lengkap : TYAS BANGGA PRIBADIE
5. Kota tempat lahir : Toboali Tanggal Lahir : 17-12-1993
7. Email : tyasbpribadie87@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Kabupaten/Kota : BANGKA

b. Kecamatan : SUNGAILIAT Kelurahan/Desa : PARIT PADANG
c. Jalan atau RT/RW : Jalan Jendral Sudirman Gg.Malabar No:22 RT/RW 002/000,
Kelurahan Parit Padang, Kecamatan Sungailiat,
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011030
3. Nama Lengkap : HUSNA IMAN NOVIRA
5. Kota tempat lahir : Bengkulu Tanggal Lahir : 25-12-1994
7. Email : husnaimannovira@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : NGAWI

b. Kecamatan : NGAWI Kelurahan/Desa : KETANGGI
c. Jalan atau RT/RW : Jalan Ronggowarsito nomor 69, Kelurahan Ketanggi, Kecamatan
Ngawi, Kabupaten Ngawi, Jawa Timur
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011041
3. Nama Lengkap : SHERLY NURWIYANTI ANWAR
5. Kota tempat lahir : Pamekasan Tanggal Lahir : 29-07-1994
7. Email : sherlychenk@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : PADEMAWU Kelurahan/Desa : MURTAJIH
c. Jalan atau RT/RW : Dsn. Murtajih RT/RW 003/001 Desa Murtajih Kecamatan Pademawu
Kabupaten Pamekasan Provinsi Jawa Timur
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011003
3. Nama Lengkap : PUTRI SHOLIH DEWI IRDIANTI
5. Kota tempat lahir : Bojonegoro Tanggal Lahir : 28-07-1994
7. Email : putrisholih@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : BOJONEGORO

b. Kecamatan : BALEN Kelurahan/Desa : KEMAMANG
c. Jalan atau RT/RW : JALAN RA KARTINI RT 02 RW 01 DUKUH KARANGLO DESA KEMAMANG
KECAMATAN BALEN KABUPATEN BOJONEGORO-JAWA
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011031
3. Nama Lengkap : INTAN LIDYAWATI
7. Email : intanlidyawati26@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : GEDANGAN Kelurahan/Desa : PUNGGUL
c. Jalan atau RT/RW : DESA PUNGGUL RT 05 RW 04 NO.14 KECAMATAN GEDANGAN KABUPATEN
SIDOARJO JAWA TIMUR
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011036
3. Nama Lengkap : RISKA WAHYUNIATI
5. Kota tempat lahir : Kediri Tanggal Lahir : 28-04-1993
7. Email : rwahyuniati@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : KEDIRI

b. Kecamatan : GURAH Kelurahan/Desa : GAYAM
c. Jalan atau RT/RW : Jalan sudiro RT 02 RW 04 dusun gayam timur desa gayam
kecamatan gurah kabupaten kediri provinsi jawa
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011067
3. Nama Lengkap : ILFI PRATITA DANASTRI
7. Email : agidinata@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jalan dokter Wahidin sudiro husodo nomor 11, tuban, jawa
timur
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011051
3. Nama Lengkap : DZIKRULLOH ABDI
7. Email : dz1kroul@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : TULUNGAGUNG

b. Kecamatan : CAMPUR DARAT Kelurahan/Desa : CAMPURDARAT
c. Jalan atau RT/RW : Jalan Prenggo nomor 50 RW.15 RT.04 dusun ngingas
desa/kecamatan campurdarat kabupaten tulungagung pr
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011033
3. Nama Lengkap : IKA UMMU AMALIAH
7. Email : Ikaummumaliahjos@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : GUDO Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Dusun Krembangan RT1 RW1 Gudo Jombang Jawa Timur
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201520401011098
3. Nama Lengkap : I. SHANTY CHOIRINA
5. Kota tempat lahir : Pasuruan Tanggal Lahir : 18-02-1991
7. Email : shantycho18@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : KOTA KEDIRI

b. Kecamatan : MOJOROTO Kelurahan/Desa : LIRBOYO
c. Jalan atau RT/RW : Jl.penanggungan 1/3 rt/de 005/001 kel :lirboyo kec: mojoroto
kota kediri
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 07102411901201610401011054
3. Nama Lengkap : NABILA
7. Email : fknabila40@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : TAMBAK PULAU BAWEAN Kelurahan/Desa : TAMBAK
c. Jalan atau RT/RW : jalan tambak tengah desa tambak kecamatan tambak pulau
bawean kabupaten gresik provinsi jawa timur
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

Formulir PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGU 2018

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Malang

a. Lulus bulan Mei Tahun 2013

a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : PAMEKASAN

Usulan tempat ujian -

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Malang

a. Lulus bulan November Tahun 2014

a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : KOTA MALANG

Usulan tempat ujian -

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Malang

a. Lulus bulan November Tahun 2013

a. Propinsi : NUSA TENGGARA BARAT Kabupaten/Kota : KOTA MATARAM

Usulan tempat ujian -

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Malang

a. Lulus bulan November Tahun 2013

a. Propinsi : NUSA TENGGARA BARAT Kabupaten/Kota : KOTA BIMA

Usulan tempat ujian -

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Malang

a. Lulus bulan November Tahun 2013

a. Propinsi : KALIMANTAN TIMUR Kabupaten/Kota : KOTA BALIK PAPAN

Usulan tempat ujian -

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Malang

a. Lulus bulan Mei Tahun 2012

a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : PAMEKASAN

Usulan tempat ujian -

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Malang

a. Lulus bulan Mei Tahun 2015

a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : KOTA MALANG

Usulan tempat ujian -

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Malang

a. Lulus bulan November Tahun 2014

a. Propinsi : JAWA TIMUR Kabupaten/Kota : GRESIK

Usulan tempat ujian -

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Malang

a. Lulus bulan November Tahun 2015

a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupaten/Kota : Oku Timur

Usulan tempat ujian KOTA MALANG - JAWA TIMUR

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____