FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Methodist Indonesia

2. NIM : 01100611901203210112
3. Nama Lengkap : MARTIN KORDINAL SIAHAAN
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : PAYAHKUMBUH Tanggal Lahir : 14-03-1984
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Methodist Indonesia

a. Lulus bulan Juli Tahun 2010

7. Email : tina_hutahaean@yahoo.com
8. Alamat

a. Propinsi : Kabupaten/Kota :
b. Kecamatan : Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : jln. Citra anggrek no.99 medan selayang

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 3 Sudah mengikuti ujian periode Feb 2017 (39)

Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Nov 2016 (38)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Methodist Indonesia

2. NIM : 01100611901210210205
3. Nama Lengkap : ICHARD OCTAVIANY TELAUMBA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : SIBOLGA Tanggal Lahir : 02-10-1992
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Methodist Indonesia

a. Lulus bulan Juli Tahun 2014

7. Email : ichard.delau@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : Kabupaten/Kota :
b. Kecamatan : Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Villa Mutiara Johor 2 blk H-20

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 3 Sudah mengikuti ujian periode Feb 2017 (39)

Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Agu 2016 (37)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Methodist Indonesia

2. NIM : 01100611901210210120
3. Nama Lengkap : EKO SAPUTRA PURBA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : MEDAN Tanggal Lahir : 11-11-1992
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Methodist Indonesia

a. Lulus bulan Juli Tahun 2014

7. Email : ekosaputrapurba@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : Kabupaten/Kota :
b. Kecamatan : Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Saudara Gg. Abadi No.28 B

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 4 Sudah mengikuti ujian periode Nov 2016 (38)

Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Mei 2016 (36)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Methodist Indonesia

2. NIM : 01100611901210210034
3. Nama Lengkap : FIDEL MARTUA MARPAUNG
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : MAKALE TANA TORAJA Tanggal Lahir : 28-08-1991
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Methodist Indonesia

a. Lulus bulan Juli Tahun 2014

7. Email : h4lk1n9@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : Kabupaten/Kota :
b. Kecamatan : Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Pertahanan Komp. PRM Jasmine Mas BLK E 9

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 5 Sudah mengikuti ujian periode Feb 2017 (39)

Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Feb 2016 (35)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Methodist Indonesia

2. NIM : 01100611901209210032
3. Nama Lengkap : DORMIAN BR SIHALOHO
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : MEDAN Tanggal Lahir : 16-05-1991
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Methodist Indonesia

a. Lulus bulan Desember Tahun 2013

7. Email : dormiansihaloho@yahoo.com
8. Alamat

a. Propinsi : Kabupaten/Kota :
b. Kecamatan : Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : jl.toba permai no.24

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 4 Sudah mengikuti ujian periode Nov 2016 (38)

Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Nov 2015 (34)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Methodist Indonesia

2. NIM : 01100611901210210190
3. Nama Lengkap : AFWI LIYANTI RIZKI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : MEDAN Tanggal Lahir : 08-07-1992
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Methodist Indonesia

a. Lulus bulan Desember Tahun 2014

7. Email : afwi10@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : Kabupaten/Kota :
b. Kecamatan : Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl Medan LK. VII

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode Nov 2016 (38)

Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Nov 2016 (38)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Methodist Indonesia

2. NIM : 01100611901209210084
3. Nama Lengkap : INTAN W NABABAN
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : JAMBI Tanggal Lahir : 17-10-1990
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Methodist Indonesia

a. Lulus bulan Desember Tahun 2013

7. Email : Intan.wisudawati90@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : Kabupaten/Kota :
b. Kecamatan : Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Dahlia lrg.Delima II,kec.Bungo Dani,Jambi

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 4 Sudah mengikuti ujian periode Nov 2016 (38)

Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Nov 2016 (38)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Methodist Indonesia

2. NIM : 01100611901209210072
3. Nama Lengkap : MAIMUNAH
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : MUARA RUPIT Tanggal Lahir : 22-06-1989
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Methodist Indonesia

a. Lulus bulan Juli Tahun 2013

7. Email : kmaymunah@yahoo.com
8. Alamat

a. Propinsi : Kabupaten/Kota :
b. Kecamatan : Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Setia Budi Gg. Cengkeh No 10 Pasar 2 Tanjung Sari Medan

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 4 Sudah mengikuti ujian periode Feb 2017 (39)

Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Nov 2016 (38)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Methodist Indonesia

2. NIM : 01100611901211210127
3. Nama Lengkap : KRISHILDAYANTI SARUMAHA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : TELUKDALAM Tanggal Lahir : 19-03-1993
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Methodist Indonesia

a. Lulus bulan Juli Tahun 2015

7. Email : krishildayanti.sarumaha@yahoo.co.id
8. Alamat

a. Propinsi : Kabupaten/Kota :
b. Kecamatan : Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Setia Budi, Pasar II, Gg. Bunga Dewi I, No. 12C

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Methodist Indonesia

2. NIM : 01100611901209210106
3. Nama Lengkap : DILRAJ KAUR
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : MEDAN Tanggal Lahir : 22-06-1992
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Methodist Indonesia

a. Lulus bulan Desember Tahun 2013

7. Email : dilrajkaur2206@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : Kabupaten/Kota :
b. Kecamatan : Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jalan Marelan Raya pasar 10 No. 88 s gang beringin 2 kec.
medan marelan kelurahan tanah enam ratus

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Methodist Indonesia

2. NIM : 01100611901211210056
3. Nama Lengkap : REGINTA DEBORA TAMPUBOLON
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : GUNUNG TUA Tanggal Lahir : 29-10-1993
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Methodist Indonesia

a. Lulus bulan Juli Tahun 2015

7. Email : Rdt29101993@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : Sumatera Utara Kabupaten/Kota : TAPANULI SELATAN

b. Kecamatan : PADANG BOLAK Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : LK V PASAR GUNUNG TUA

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Methodist Indonesia

2. NIM : 01100611901211210185
3. Nama Lengkap : ELVANDO TUNGGUL M SIMATUPANG
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : MEDAN Tanggal Lahir : 25-06-1993
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Methodist Indonesia

a. Lulus bulan Juli Tahun 2015

7. Email : elvando56@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : Kabupaten/Kota :
b. Kecamatan : Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Setiabudi Gg. Tobing, Pondok Tri M No.5 Pasar II

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Methodist Indonesia

2. NIM : 01100611901211210175
3. Nama Lengkap : YUNI KARINA DEWI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : DUMAI Tanggal Lahir : 10-06-1993
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Methodist Indonesia

a. Lulus bulan Juli Tahun 2015

7. Email : yunikarinadewi91@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : Kabupaten/Kota :
b. Kecamatan : Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Teratai GG Sempana No.38B

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Methodist Indonesia

2. NIM : 01100611901211210060
3. Nama Lengkap : BENHARD ARON
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : DURI Tanggal Lahir : 04-11-1993
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Methodist Indonesia

a. Lulus bulan Juli Tahun 2015

7. Email : benhard_aron@yahoo.com
8. Alamat

a. Propinsi : Kabupaten/Kota :
b. Kecamatan : Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Jawa GG. Mangga

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Methodist Indonesia

2. NIM : 01100611901208210168
3. Nama Lengkap : JOSUA MADIANTA GINTING
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : MEDAN Tanggal Lahir : 14-01-1989
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Methodist Indonesia

a. Lulus bulan Desember Tahun 2013

7. Email : jginting89@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : Kabupaten/Kota :
b. Kecamatan : Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : jl.D.I panjaitan no.51 medan

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Methodist Indonesia

2. NIM : 01100611901207210186
3. Nama Lengkap : KRISMASIUS N MELIALA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : BATAM Tanggal Lahir : 21-12-1985
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Methodist Indonesia

a. Lulus bulan Desember Tahun 2010

7. Email : krismasius@web.de
8. Alamat

a. Propinsi : Kabupaten/Kota :
b. Kecamatan : Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Dusun XI jl. Vetpur utama A2 01/01 medan estate percut sei
Tuan

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2017

1. Universitas : Universitas Methodist Indonesia

2. NIM : 01100611901206210110
3. Nama Lengkap : ASWALDO SILALAHI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : P SIANTAR Tanggal Lahir : 13-05-1989
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Methodist Indonesia

a. Lulus bulan Desember Tahun 2011

7. Email : aswaldosilalahi2006@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : Kabupaten/Kota :
b. Kecamatan : Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Sisingamangaraja no.336 pematang siantar

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode Feb 2017 (39)

Usulan tempat ujian KOTA MEDAN - SUMATERA UTARA

b. OSCE : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode Feb 2017 (39)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________