FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGUSTUS 2021

1. Universitas : Universitas Abulyatama

2. NIM : 1310031190116174267
3. Nama Lengkap : DEBBY MIRZA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : LANGSA Tanggal Lahir : 13-07-1995
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Abulyatama

a. Lulus bulan Februari Tahun 2017

7. Email : ukmppd@abulyatama.ac.id
8. Alamat

a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : ACEH BESAR

b. Kecamatan : KUTA BARO Kelurahan/Desa : LAMPOH KEUDEE
c. Jalan atau RT/RW : Jln. Blang Bintang Lama, Km. 8.5, Lampoh Keude, Kec. Kuta
Baro, Kab. Aceh Besar

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 4 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

Usulan tempat ujian KOTA BANDA ACEH - NANGGROE ACEH DARUSSALAM

b. OSCE : Ya, ujian ke 3 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGUSTUS 2021

1. Universitas : Universitas Abulyatama

2. NIM : 1310031190117174036
3. Nama Lengkap : RIZQI PRASETYA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : BANDA ACEH Tanggal Lahir : 07-04-1995
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Abulyatama

a. Lulus bulan September Tahun 2017

7. Email : ukmppd@abulyatama.ac.id
8. Alamat

a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : ACEH BESAR

b. Kecamatan : KUTA BARO Kelurahan/Desa : LAMPOH KEUDEE
c. Jalan atau RT/RW : Jln. Blang Bintang Lama, Km. 8.5, Lampoh Keude, Kec. Kuta
Baro, Kab. Aceh Besar

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 5 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

Usulan tempat ujian KOTA BANDA ACEH - NANGGROE ACEH DARUSSALAM

b. OSCE : Ya, ujian ke 3 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGUSTUS 2021

1. Universitas : Universitas Abulyatama

2. NIM : 1310031190117174092
3. Nama Lengkap : SARA YULIS
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : LHOKSEUMAWE Tanggal Lahir : 11-05-1997
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Abulyatama

a. Lulus bulan Maret Tahun 2018

7. Email : ukmppd@abulyatama.ac.id
8. Alamat

a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : ACEH BESAR

b. Kecamatan : KUTA BARO Kelurahan/Desa : LAMPOH KEUDEE
c. Jalan atau RT/RW : Jln. Blang Bintang Lama, Km. 8.5, Lampoh Keude, Kec. Kuta
Baro, Kab. Aceh Besar

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 5 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

Usulan tempat ujian KOTA BANDA ACEH - NANGGROE ACEH DARUSSALAM

b. OSCE : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGUSTUS 2021

1. Universitas : Universitas Abulyatama

2. NIM : 1310031190117174065
3. Nama Lengkap : SITI SARAH
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : BANDA ACEH Tanggal Lahir : 13-03-1997
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Abulyatama

a. Lulus bulan Maret Tahun 2018

7. Email : ukmppd@abulyatama.ac.id
8. Alamat

a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : ACEH BESAR

b. Kecamatan : KUTA BARO Kelurahan/Desa : LAMPOH KEUDEE
c. Jalan atau RT/RW : Jln. Blang Bintang Lama, Km. 8.5, Lampoh Keude, Kec. Kuta
Baro, Kab. Aceh Besar

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 5 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

Usulan tempat ujian KOTA BANDA ACEH - NANGGROE ACEH DARUSSALAM

b. OSCE : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGUSTUS 2021

1. Universitas : Universitas Abulyatama

2. NIM : 1310031190116174288
3. Nama Lengkap : WILDA SARTINI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : BUENG BAKJOK Tanggal Lahir : 04-06-1995
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Abulyatama

a. Lulus bulan Februari Tahun 2017

7. Email : ukmppd@abulyatama.ac.id
8. Alamat

a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : ACEH BESAR

b. Kecamatan : KUTA BARO Kelurahan/Desa : LAMPOH KEUDEE
c. Jalan atau RT/RW : Jln. Blang Bintang Lama, Km. 8.5, Lampoh Keude, Kec. Kuta
Baro, Kab. Aceh Besar

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 5 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

Usulan tempat ujian KOTA BANDA ACEH - NANGGROE ACEH DARUSSALAM

b. OSCE : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGUSTUS 2021

1. Universitas : Universitas Abulyatama

2. NIM : 1310031190116174032
3. Nama Lengkap : EPI ELIANTI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : BEUTONG ATEUH Tanggal Lahir : 08-07-1994
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Abulyatama

a. Lulus bulan Februari Tahun 2016

7. Email : ukmppd@abulyatama.ac.id
8. Alamat

a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : ACEH BESAR

b. Kecamatan : KUTA BARO Kelurahan/Desa : LAMPOH KEUDEE
c. Jalan atau RT/RW : Jln. Blang Bintang Lama, Km. 8.5, Lampoh Keude, Kec. Kuta
Baro, Kab. Aceh Besar

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 5 Sudah mengikuti ujian periode Februari 2021 (55)

Usulan tempat ujian KOTA BANDA ACEH - NANGGROE ACEH DARUSSALAM

b. OSCE : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode Februari 2021 (55)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGUSTUS 2021

1. Universitas : Universitas Abulyatama

2. NIM : 1310031190117174010
3. Nama Lengkap : MUHAMMAD KADAFI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : UJUNG TANAH Tanggal Lahir : 26-06-1995
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Abulyatama

a. Lulus bulan September Tahun 2017

7. Email : ukmppd@abulyatama.ac.id
8. Alamat

a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : ACEH BESAR

b. Kecamatan : KUTA BARO Kelurahan/Desa : LAMPOH KEUDEE
c. Jalan atau RT/RW : Jln. Blang Bintang Lama, Km. 8.5, Lampoh Keude, Kec. Kuta
Baro, Kab. Aceh Besar

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 5 Sudah mengikuti ujian periode Februari 2021 (55)

Usulan tempat ujian KOTA BANDA ACEH - NANGGROE ACEH DARUSSALAM

b. OSCE : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode Februari 2021 (55)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGUSTUS 2021

1. Universitas : Universitas Abulyatama

2. NIM : 1310031190117174003
3. Nama Lengkap : TAHTA AMIRUL GHUFNI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : LABUHANHAJI Tanggal Lahir : 01-05-1993
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Abulyatama

a. Lulus bulan September Tahun 2017

7. Email : ukmppd@abulyatama.ac.id
8. Alamat

a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : ACEH BESAR

b. Kecamatan : KUTA BARO Kelurahan/Desa : LAMPOH KEUDEE
c. Jalan atau RT/RW : Jln. Blang Bintang Lama, Km. 8.5, Lampoh Keude, Kec. Kuta
Baro, Kab. Aceh Besar

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 6 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

Usulan tempat ujian KOTA BANDA ACEH - NANGGROE ACEH DARUSSALAM

b. OSCE : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGUSTUS 2021

1. Universitas : Universitas Abulyatama

2. NIM : 1310031190116174005
3. Nama Lengkap : WAHYU MOLINA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : KRUENGGUEKUEH Tanggal Lahir : 17-09-1992
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Abulyatama

a. Lulus bulan Februari Tahun 2016

7. Email : ukmppd@abulyatama.ac.id
8. Alamat

a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : ACEH BESAR

b. Kecamatan : KUTA BARO Kelurahan/Desa : LAMPOH KEUDEE
c. Jalan atau RT/RW : Jln. Blang Bintang Lama, Km. 8.5, Lampoh Keude, Kec. Kuta
Baro, Kab. Aceh Besar

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 6 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

Usulan tempat ujian KOTA BANDA ACEH - NANGGROE ACEH DARUSSALAM

b. OSCE : Ya, ujian ke 3 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGUSTUS 2021

1. Universitas : Universitas Abulyatama

2. NIM : 1310031190116174189
3. Nama Lengkap : NADIATUL HIJRIAN
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : ACEH BESAR Tanggal Lahir : 09-05-1995
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Abulyatama

a. Lulus bulan Februari Tahun 2017

7. Email : ukmppd@abulyatama.ac.id
8. Alamat

a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : ACEH BESAR

b. Kecamatan : KUTA BARO Kelurahan/Desa : LAMPOH KEUDEE
c. Jalan atau RT/RW : Jln. Blang Bintang Lama, Km. 8.5, Lampoh Keude, Kec. Kuta
Baro, Kab. Aceh Besar

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 6 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

Usulan tempat ujian KOTA BANDA ACEH - NANGGROE ACEH DARUSSALAM

b. OSCE : Ya, ujian ke 3 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGUSTUS 2021

1. Universitas : Universitas Abulyatama

2. NIM : 1310031190116174273
3. Nama Lengkap : HUSNU GUNARI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : TAKENGON Tanggal Lahir : 29-04-1995
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Abulyatama

a. Lulus bulan Februari Tahun 2017

7. Email : ukmppd@abulyatama.ac.id
8. Alamat

a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : ACEH BESAR

b. Kecamatan : KUTA BARO Kelurahan/Desa : LAMPOH KEUDEE
c. Jalan atau RT/RW : Jln. Blang Bintang Lama, Km. 8.5, Lampoh Keude, Kec. Kuta
Baro, Kab. Aceh Besar

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 8 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

Usulan tempat ujian KOTA BANDA ACEH - NANGGROE ACEH DARUSSALAM

b. OSCE : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGUSTUS 2021

1. Universitas : Universitas Abulyatama

2. NIM : 1310031190107171007
3. Nama Lengkap : JUL KHAIDIR
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : PEULANTEU Tanggal Lahir : 12-07-1990
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Abulyatama

a. Lulus bulan April Tahun 2013

7. Email : ukmppd@abulyatama.ac.id
8. Alamat

a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : ACEH BESAR

b. Kecamatan : KUTA BARO Kelurahan/Desa : LAMPOH KEUDEE
c. Jalan atau RT/RW : Jln. Blang Bintang Lama, Km. 8.5, Lampoh Keude, Kec. Kuta
Baro, Kab. Aceh Besar

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 7 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

Usulan tempat ujian KOTA BANDA ACEH - NANGGROE ACEH DARUSSALAM

b. OSCE : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGUSTUS 2021

1. Universitas : Universitas Abulyatama

2. NIM : 1310031190116174131
3. Nama Lengkap : SRI MAWARNI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : DESA NIBONG BAROH Tanggal Lahir : 08-02-1994
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Abulyatama

a. Lulus bulan Agustus Tahun 2016

7. Email : ukmppd@abulyatama.ac.id
8. Alamat

a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : ACEH BESAR

b. Kecamatan : KUTA BARO Kelurahan/Desa : LAMPOH KEUDEE
c. Jalan atau RT/RW : Jln. Blang Bintang Lama, Km. 8.5, Lampoh Keude, Kec. Kuta
Baro, Kab. Aceh Besar

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 6 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

Usulan tempat ujian KOTA BANDA ACEH - NANGGROE ACEH DARUSSALAM

b. OSCE : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGUSTUS 2021

1. Universitas : Universitas Abulyatama

2. NIM : 1310031190117174037
3. Nama Lengkap : MYRANDA FEBRIAN
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : ACEH BESAR Tanggal Lahir : 17-02-1994
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Abulyatama

a. Lulus bulan September Tahun 2017

7. Email : ukmppd@abulyatama.ac.id
8. Alamat

a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : ACEH BESAR

b. Kecamatan : KUTA BARO Kelurahan/Desa : LAMPOH KEUDEE
c. Jalan atau RT/RW : Jln. Blang Bintang Lama, Km. 8.5, Lampoh Keude, Kec. Kuta
Baro, Kab. Aceh Besar

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 6 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

Usulan tempat ujian KOTA BANDA ACEH - NANGGROE ACEH DARUSSALAM

b. OSCE : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGUSTUS 2021

1. Universitas : Universitas Abulyatama

2. NIM : 1310031190116174125
3. Nama Lengkap : SELVIA RAHAYU NISA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : COT BAK U Tanggal Lahir : 24-05-1995
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Abulyatama

a. Lulus bulan Agustus Tahun 2016

7. Email : ukmppd@abulyatama.ac.id
8. Alamat

a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : ACEH BESAR

b. Kecamatan : KUTA BARO Kelurahan/Desa : LAMPOH KEUDEE
c. Jalan atau RT/RW : Jln. Blang Bintang Lama, Km. 8.5, Lampoh Keude, Kec. Kuta
Baro, Kab. Aceh Besar

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 6 Sudah mengikuti ujian periode Agustus 2020 (53)

Usulan tempat ujian KOTA BANDA ACEH - NANGGROE ACEH DARUSSALAM

b. OSCE : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode Agustus 2020 (53)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGUSTUS 2021

1. Universitas : Universitas Abulyatama

2. NIM : 1310031190116174006
3. Nama Lengkap : MOHAMMAD ABRAR
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : LHOKSEUMAWE Tanggal Lahir : 24-05-1993
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Abulyatama

a. Lulus bulan Februari Tahun 2016

7. Email : ukmppd@abulyatama.ac.id
8. Alamat

a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : ACEH BESAR

b. Kecamatan : KUTA BARO Kelurahan/Desa : LAMPOH KEUDEE
c. Jalan atau RT/RW : Jln. Blang Bintang Lama, Km. 8.5, Lampoh Keude, Kec. Kuta
Baro, Kab. Aceh Besar

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 11 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

Usulan tempat ujian KOTA BANDA ACEH - NANGGROE ACEH DARUSSALAM

b. OSCE : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGUSTUS 2021

1. Universitas : Universitas Abulyatama

2. NIM : 1310031190116174080
3. Nama Lengkap : RIA NURISTA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : LHOKSEUMAWE Tanggal Lahir : 20-11-1993
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Abulyatama

a. Lulus bulan Februari Tahun 2016

7. Email : ukmppd@abulyatama.ac.id
8. Alamat

a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : ACEH BESAR

b. Kecamatan : KUTA BARO Kelurahan/Desa : LAMPOH KEUDEE
c. Jalan atau RT/RW : Jln. Blang Bintang Lama, Km. 8.5, Lampoh Keude, Kec. Kuta
Baro, Kab. Aceh Besar

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 9 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

Usulan tempat ujian KOTA BANDA ACEH - NANGGROE ACEH DARUSSALAM

b. OSCE : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGUSTUS 2021

1. Universitas : Universitas Abulyatama

2. NIM : 1310031190116174136
3. Nama Lengkap : FARNA AMANDA SATRIANTI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : LHOKSUKON Tanggal Lahir : 03-09-1994
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Abulyatama

a. Lulus bulan Agustus Tahun 2016

7. Email : ukmppd@abulyatama.ac.id
8. Alamat

a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : ACEH BESAR

b. Kecamatan : KUTA BARO Kelurahan/Desa : LAMPOH KEUDEE
c. Jalan atau RT/RW : Jln. Blang Bintang Lama, Km. 8.5, Lampoh Keude, Kec. Kuta
Baro, Kab. Aceh Besar

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 9 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

Usulan tempat ujian KOTA BANDA ACEH - NANGGROE ACEH DARUSSALAM

b. OSCE : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGUSTUS 2021

1. Universitas : Universitas Abulyatama

2. NIM : 1310031190116174130
3. Nama Lengkap : ROSMAWATI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : PEULANTEU Tanggal Lahir : 08-03-1994
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Abulyatama

a. Lulus bulan Agustus Tahun 2016

7. Email : ukmppd@abulyatama.ac.id
8. Alamat

a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : ACEH BESAR

b. Kecamatan : KUTA BARO Kelurahan/Desa : LAMPOH KEUDEE
c. Jalan atau RT/RW : Jln. Blang Bintang Lama, Km. 8.5, Lampoh Keude, Kec. Kuta
Baro, Kab. Aceh Besar

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 9 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

Usulan tempat ujian KOTA BANDA ACEH - NANGGROE ACEH DARUSSALAM

b. OSCE : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGUSTUS 2021

1. Universitas : Universitas Abulyatama

2. NIM : 1310031190114174018
3. Nama Lengkap : SITI ARIANI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : BANDA ACEH Tanggal Lahir : 25-09-1990
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Abulyatama

a. Lulus bulan November Tahun 2014

7. Email : ukmppd@abulyatama.ac.id
8. Alamat

a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : ACEH BESAR

b. Kecamatan : KUTA BARO Kelurahan/Desa : LAMPOH KEUDEE
c. Jalan atau RT/RW : Jln. Blang Bintang Lama, Km. 8.5, Lampoh Keude, Kec. Kuta
Baro, Kab. Aceh Besar

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 7 Sudah mengikuti ujian periode Agustus 2020 (53)

Usulan tempat ujian KOTA BANDA ACEH - NANGGROE ACEH DARUSSALAM

b. OSCE : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode Agustus 2020 (53)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGUSTUS 2021

1. Universitas : Universitas Abulyatama

2. NIM : 1310031190116174123
3. Nama Lengkap : MUHAMMAD HARIST
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : SIGLI Tanggal Lahir : 17-05-1994
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Abulyatama

a. Lulus bulan Agustus Tahun 2016

7. Email : ukmppd@abulyatama.ac.id
8. Alamat

a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : ACEH BESAR

b. Kecamatan : KUTA BARO Kelurahan/Desa : LAMPOH KEUDEE
c. Jalan atau RT/RW : Jln. Blang Bintang Lama, Km. 8.5, Lampoh Keude, Kec. Kuta
Baro, Kab. Aceh Besar

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 9 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

Usulan tempat ujian KOTA BANDA ACEH - NANGGROE ACEH DARUSSALAM

b. OSCE : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGUSTUS 2021

1. Universitas : Universitas Abulyatama

2. NIM : 1310031190116174004
3. Nama Lengkap : SAID MUJIBUR RAHMAN
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : BLANG ARA Tanggal Lahir : 03-09-1993
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Abulyatama

a. Lulus bulan Februari Tahun 2016

7. Email : ukmppd@abulyatama.ac.id
8. Alamat

a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : ACEH BESAR

b. Kecamatan : KUTA BARO Kelurahan/Desa : LAMPOH KEUDEE
c. Jalan atau RT/RW : Jln. Blang Bintang Lama, Km. 8.5, Lampoh Keude, Kec. Kuta
Baro, Kab. Aceh Besar

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 11 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

Usulan tempat ujian KOTA BANDA ACEH - NANGGROE ACEH DARUSSALAM

b. OSCE : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGUSTUS 2021

1. Universitas : Universitas Abulyatama

2. NIM : 1310031190116174109
3. Nama Lengkap : EFRINA MANINGSIH
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : BLANG KOLAH II TAKKE Tanggal Lahir : 15-03-1993
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Abulyatama

a. Lulus bulan Agustus Tahun 2016

7. Email : ukmppd@abulyatama.ac.id
8. Alamat

a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : ACEH BESAR

b. Kecamatan : KUTA BARO Kelurahan/Desa : LAMPOH KEUDEE
c. Jalan atau RT/RW : Jln. Blang Bintang Lama, Km. 8.5, Lampoh Keude, Kec. Kuta
Baro, Kab. Aceh Besar

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 9 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

Usulan tempat ujian KOTA BANDA ACEH - NANGGROE ACEH DARUSSALAM

b. OSCE : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGUSTUS 2021

1. Universitas : Universitas Abulyatama

2. NIM : 1310031190116174115
3. Nama Lengkap : REZA ADITYA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : LHOKSEUMAWE Tanggal Lahir : 01-05-1995
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Abulyatama

a. Lulus bulan Agustus Tahun 2016

7. Email : ukmppd@abulyatama.ac.id
8. Alamat

a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : ACEH BESAR

b. Kecamatan : KUTA BARO Kelurahan/Desa : LAMPOH KEUDEE
c. Jalan atau RT/RW : Jln. Blang Bintang Lama, Km. 8.5, Lampoh Keude, Kec. Kuta
Baro, Kab. Aceh Besar

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 11 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

Usulan tempat ujian KOTA BANDA ACEH - NANGGROE ACEH DARUSSALAM

b. OSCE : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2021 (56)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGUSTUS 2021

1. Universitas : Universitas Abulyatama

2. NIM : 1310031190114174020
3. Nama Lengkap : TANZIL FADLUR RAHMAN
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : LHOK SEUMAWE Tanggal Lahir : 06-06-1990
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Abulyatama

a. Lulus bulan November Tahun 2014

7. Email : ukmppd@abulyatama.ac.id
8. Alamat

a. Propinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM Kabupaten/Kota : ACEH BESAR

b. Kecamatan : KUTA BARO Kelurahan/Desa : LAMPOH KEUDEE
c. Jalan atau RT/RW : Jln. Blang Bintang Lama, Km. 8.5, Lampoh Keude, Kec. Kuta
Baro, Kab. Aceh Besar

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 8 Sudah mengikuti ujian periode November 2020 (54)

Usulan tempat ujian KOTA BANDA ACEH - NANGGROE ACEH DARUSSALAM

b. OSCE : Ya, ujian ke 3 Sudah mengikuti ujian periode November 2020 (54)

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA