FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE MEI 2022

1. Universitas : Universitas Batam

2. NPM : 102119096
3. Nama Lengkap : Putri Weni
Nama sudah sesuai dengan ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
Jenis Kelamin : Perempuan
4. Kota Tempat Lahir : Simpang Empat Tanggal Lahir: 13 Juni 1997
5. Pendidikan sarjana di Universitas Batam :
a. Lulus Bulan Oktober 2019
6. Email : putriweni7@gmail.com
7. Alamat :
a. Provinsi : Sumatera Barat
b. Kab/Kota : Pasaman Barat
c. Kecamatan : Pasaman
d. Kelurahan/Desa : Lingkuang Aua
e. Jalan atau RT/RW :000/000
8. Pilihan Ujian
a. CBT : Ya, ujian ke-2
Usulan tempat ujian di Kota Padang, Sumatera Barat
b. OSCE : Sudah lulus Periode Mei 2022
9. Memilih ujian di hari minggu karena saya berkeyakinan advent :
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya berstatus mahasiswa program profesi dokter dan telah
menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isi adalah benar.

Kota Batam, 08 Juli 2022

Putri Weni