Formulir Pendaftaran Ukmppd Periode November 2019

FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE NOVEMBER 2019
1. Universitas : Universitas Andalas

2. NIM : 001006119011740312417
3. Nama Lengkap : ABDURRAHMAN FAJAR
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Padang Tanggal Lahir : 03-08-1993
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Andalas
a. Lulus bulan Juli Tahun 2017
7. Email : fjarz101@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA BARAT Kabupaten/Kota : KOTA BEKASI

b. Kecamatan : RAWALUMBU Kelurahan/Desa : Pengasinan
c. Jalan atau RT/RW : Taman Narogong Indah A 16 no 1 RT 001 RW 010
9. Pilihan ujian
a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian
Usulan tempat ujian KOTA PADANG - SUMATERA BARAT

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian
10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi
dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________
NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA

2. NIM : 001006119011740312271
3. Nama Lengkap : ADHIYA AZNI
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : Pariaman Tanggal Lahir : 22-11-1994
a. Lulus bulan Mei Tahun 2017
7. Email : adhiya1122@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA BARAT Kabupaten/Kota : KOTA PARIAMAN

b. Kecamatan : PARIAMAN TENGAH Kelurahan/Desa : JALAN KERETA API
c. Jalan atau RT/RW : Jln Abdul Muis
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312297
3. Nama Lengkap : ADWILIA PRATIWI
5. Kota tempat lahir : Pontianak Tanggal Lahir : 22-12-1995
7. Email : adwilia.p@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : KALIMANTAN BARAT Kabupaten/Kota : KOTA PONTIANAK

b. Kecamatan : PONTIANAK UTARA Kelurahan/Desa : Siantan Hilir
c. Jalan atau RT/RW : Jln Khatulistiwa GG Teluk Air RT 003 / RW 009
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312619
3. Nama Lengkap : AHMAD MUHTAR
5. Kota tempat lahir : Kebumen Tanggal Lahir : 25-07-1993
a. Lulus bulan Oktober Tahun 2017
7. Email : muhtarahmadistq@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TENGAH Kabupaten/Kota : KEBUMEN

b. Kecamatan : KUTOWINANGUN Kelurahan/Desa : Babadsari
c. Jalan atau RT/RW : Lengkoro I RT 001 / RW 006
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312420
3. Nama Lengkap : ANASTASIA RAISYA AMANDA
5. Kota tempat lahir : Baso Tanggal Lahir : 29-05-1993
7. Email : anastasiaraisyaa@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA BARAT Kabupaten/Kota : AGAM

b. Kecamatan : BASO Kelurahan/Desa : TABEK PANJANG
c. Jalan atau RT/RW : Air Tasik Jorong Baso
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312421
3. Nama Lengkap : ANATHARAO A/L SUBRAMAIAM
5. Kota tempat lahir : MALAYSIA Tanggal Lahir : 27-03-1990
7. Email : rao9934@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : Malaysia Kabupaten/Kota : Malaysia

b. Kecamatan : Malaysia Kelurahan/Desa : Malaysia
c. Jalan atau RT/RW : Kuala Lumpur Malaysia
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312608
3. Nama Lengkap : ANNISA DAMAYANTI
5. Kota tempat lahir : Palangkaraya Tanggal Lahir : 23-01-1995
7. Email : ichadamay95@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : RIAU Kabupaten/Kota : PELALAWAN

b. Kecamatan : PANGKALAN KERINCI Kelurahan/Desa : PANGKALAN KERINCI
c. Jalan atau RT/RW : Jln. Jambu GG Dua Putra RT 002 / RW 004
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312616
3. Nama Lengkap : ARIEF GUSMAN
7. Email : arief.gusman@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA BARAT Kabupaten/Kota : KOTA PADANG

b. Kecamatan : PADANG UTARA Kelurahan/Desa : ALAI PARAK KOPI
c. Jalan atau RT/RW : Aspol Alai Blok Perwira no 4 RT 003 / RW 005
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312426
3. Nama Lengkap : ARIF RIZKI TARADITA
5. Kota tempat lahir : Banda Aceh Tanggal Lahir : 30-06-1995
7. Email : arifrizkitaradita@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : DKI JAKARTA Kabupaten/Kota : KODYA JAKARTA TIMUR

b. Kecamatan : MAKASAR Kelurahan/Desa : Pinangranti
c. Jalan atau RT/RW : Jl.Pusdiklat Depnaker Pinang Ranti Mansion Blok RT 008/RW
005
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312204
3. Nama Lengkap : ATIKA SHALHI
5. Kota tempat lahir : Batuhampar Tanggal Lahir : 04-10-1993
7. Email : atikahtyryfa@yahoo.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA BARAT Kabupaten/Kota : LIMA PULUH KOTO

b. Kecamatan : AKABILURU Kelurahan/Desa : BATU HAMPA
c. Jalan atau RT/RW : Koto Ramai
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312453
3. Nama Lengkap : AUDRA LOVITA VIANNY
5. Kota tempat lahir : Bandung Tanggal Lahir : 11-03-1993
7. Email : audralovita@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : PULO GADUNG Kelurahan/Desa : Pisangan Timur
c. Jalan atau RT/RW : Jln Cipinang Kebembem RT 014 / RW 012
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312439
3. Nama Lengkap : AZIA PUTRI AL JAMIL
7. Email : aziaputrialjamil@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : NANGGALO Kelurahan/Desa : KAMPUNG LAPAI
c. Jalan atau RT/RW : Jln Jhoni Anwar no 27 RT 002/RW 002
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312433
3. Nama Lengkap : BUDI JUNIO HERMAWAN
7. Email : budijunio97@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : LUBUK BEGALUNG Kelurahan/Desa : PAGAMBIRAN AMPALU NAN XX
c. Jalan atau RT/RW : Jln Mustika Raya C-4 RT 001/ RW 005
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312408
3. Nama Lengkap : CARLVEN LENIM
5. Kota tempat lahir : Malaysia Tanggal Lahir : 01-05-1991
7. Email : carlzben@yahoo.com
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : Sabah Malaysia
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312452
3. Nama Lengkap : CRISDINA SUSENO
7. Email : cris.crisdinasuseno@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : LUBUK KILANGAN Kelurahan/Desa : BANDAR BUAT
c. Jalan atau RT/RW : Jln Bandar Buat no 38 RT 003/RW 003
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312444
3. Nama Lengkap : DERIL RIDWAN
7. Email : derilridwan10@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : KOTO TANGAH Kelurahan/Desa : LUBUK MINTURUN
c. Jalan atau RT/RW : Sungai Lareh Lubuk Minturun RT 002 / RW 007
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312432
3. Nama Lengkap : DINI ULFA
7. Email : diniulfa01@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : LUBUK BEGALUNG Kelurahan/Desa : BANUARAN NAN XX
c. Jalan atau RT/RW : Perumahan Banuaran Indah Blok E/5 RT 003 / RW 010
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312414
3. Nama Lengkap : FADLAN WIENO PUTRA
5. Kota tempat lahir : Batusangkar Tanggal Lahir : 13-08-1993
7. Email : Fadlanwieno@rocketmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA BARAT Kabupaten/Kota : KOTA PADANG PANJANG

b. Kecamatan : PADANG PANJANG TIMUR Kelurahan/Desa : KOTO PANJANG
c. Jalan atau RT/RW : Jln Ahmad Karim no 5 RT 007
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312422
3. Nama Lengkap : FARAH ARDINDA
5. Kota tempat lahir : Jakarta Tanggal Lahir : 14-08-1994
7. Email : fardinda14@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : DKI JAKARTA Kabupaten/Kota : KODYA JAKARTA UTARA

b. Kecamatan : KOJA Kelurahan/Desa : Rawa Badak Selatan
c. Jalan atau RT/RW : Jln Masjid III no 61 RT 012 / RW 003
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312203
3. Nama Lengkap : FATHIA DELIZA
7. Email : delizayayang@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAMBI Kabupaten/Kota : BUNGO

b. Kecamatan : BUNGO DANI Kelurahan/Desa : SUNGAI KERJAN
c. Jalan atau RT/RW : BTN Lintas Asri Blok D RT 016/ RW 006
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312626
3. Nama Lengkap : FIRMANSYAH
5. Kota tempat lahir : Bekasi Tanggal Lahir : 03-08-1995
7. Email : rimasfirmansyah@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : RAWALUMBU Kelurahan/Desa : Sepanjang Jaya
c. Jalan atau RT/RW : KP Rawa Panjang RT 002 / RW 003
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312415
3. Nama Lengkap : GHUCYKA JHONELTA
5. Kota tempat lahir : Payakumbuh Tanggal Lahir : 25-11-1992
7. Email : ghucykajhonelta@yahoo.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAMBI Kabupaten/Kota : MERANGIN

b. Kecamatan : TABIR Kelurahan/Desa : MAMPUN
c. Jalan atau RT/RW : Mampun RT 006 / RW 006
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312407
3. Nama Lengkap : GUNASEELAAN A/L LETCHUMANAN
5. Kota tempat lahir : Selangor Tanggal Lahir : 08-01-1995
7. Email : gunabcs1@gmail.com
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : Selangor Malaysia
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312218
3. Nama Lengkap : HENISZAYANTI NABILADHIYA ASRIALDI
5. Kota tempat lahir : Bandung Tanggal Lahir : 08-11-1995
7. Email : heniszanabila@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : BEKASI SELATAN Kelurahan/Desa : Pekayon Jaya
c. Jalan atau RT/RW : Taman Century I Blok J 12 RT 003/ RW 020
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312450
3. Nama Lengkap : HIDAYAT MAKHMUD
5. Kota tempat lahir : Kebumen Tanggal Lahir : 19-03-1995
7. Email : hidayat.makhmud@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAMBI Kabupaten/Kota : MUARO JAMBI

b. Kecamatan : BAHAR UTARA Kelurahan/Desa : SUMBER MULYA
c. Jalan atau RT/RW : Sumber Mulya RT 005
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312425
3. Nama Lengkap : INES SELFINA
7. Email : ines.selfina@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA TENGAH Kabupaten/Kota : KEBUMEN

b. Kecamatan : KUWARASAN Kelurahan/Desa : Kalipurwo
c. Jalan atau RT/RW : DK Purwogondo RT 004 / RW 005
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312431
3. Nama Lengkap : IRFAN GHANI NASUTION
7. Email : irfanghani17@yahoo.co.id
8. Alamat

b. Kecamatan : PADANG SELATAN Kelurahan/Desa : MATA AIR
c. Jalan atau RT/RW : Komp Cendana Mata Air Tahap II Blok E no 001 RT 001 / RW 004
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312620
3. Nama Lengkap : KARINA PRASASTI H
5. Kota tempat lahir : Bukittinggi Tanggal Lahir : 15-08-1995
7. Email : helhidkarina@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA BARAT Kabupaten/Kota : SOLOK

b. Kecamatan : KUBUNG Kelurahan/Desa : Panyakalan
c. Jalan atau RT/RW : Guguek Tenggih Jorong Hilia Banda
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312446
3. Nama Lengkap : KEVIN RIZKI AGUNG K
5. Kota tempat lahir : Cimahi Tanggal Lahir : 28-07-1997
7. Email : kevinrizkiakmd@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA BARAT Kabupaten/Kota : KOTA CIMAHI

b. Kecamatan : CIMAHI SELATAN Kelurahan/Desa : Leuwigajah
c. Jalan atau RT/RW : Jln Marga Bakti 22 Komp Aneka Bakti RT 001 / RW 007
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312607
3. Nama Lengkap : LIGA HENDRONO
5. Kota tempat lahir : Pekanbaru Tanggal Lahir : 30-11-1994
7. Email : li.hend@yahoo.co.id
8. Alamat
a. Propinsi : RIAU Kabupaten/Kota : KOTA PEKANBARU

b. Kecamatan : PAYUNG SEKAKI Kelurahan/Desa : AIR HITAM
c. Jalan atau RT/RW : Jln Riau GG Saeran no 5 RT 005 / RW 001
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312429
3. Nama Lengkap : MAULANA HAFIZD MEFID
5. Kota tempat lahir : Medan Tanggal Lahir : 14-09-1995
7. Email : hafizd.mefid@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : KOTO TANGAH Kelurahan/Desa : DADOK TUNGGUL HITAM
c. Jalan atau RT/RW : Jln Bakto GG Hidayah III RT 002 / RW 005
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312449
3. Nama Lengkap : MEGI KURNIA ASRI
7. Email : megikurniaasri@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : KEPULAUAN RIAU Kabupaten/Kota : KOTA BATAM

b. Kecamatan : BATU AMPAR Kelurahan/Desa : Tanjung Sekuang
c. Jalan atau RT/RW : Perum Tering Raya Blok C5/3 RT 002 / RW 018
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312401
3. Nama Lengkap : MELATI ASRI
7. Email : melatiasri92@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : PADANG PANJANG BARAT Kelurahan/Desa : BUKIK SURUNGAN
c. Jalan atau RT/RW : Jln Soekarno Hatta no 94 RT 005
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312284
3. Nama Lengkap : MOHAMMAD ARRANIRI
7. Email : arraniri_a7x_13@yahoo.com
8. Alamat
a. Propinsi : DKI JAKARTA Kabupaten/Kota : KODYA JAKARTA UTARA

b. Kecamatan : KELAPA GADING Kelurahan/Desa : Pegangsaan Dua
c. Jalan atau RT/RW : Jln Simponi Mas V B-8/10.B RT 010/ RW 008
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312451
3. Nama Lengkap : MUHAMMAD FERDIANSYAH
7. Email : ferdiansyahsanir@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : PULO GADUNG Kelurahan/Desa : JATI
c. Jalan atau RT/RW : Jln Ekor Kuning I no 15 RT 008/ RW 007
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312440
3. Nama Lengkap : MUTIA GUSTI SANDRA
7. Email : mutiasandra@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : KURANJI Kelurahan/Desa : KURANJI
c. Jalan atau RT/RW : Jln Delima IV no 73 Belimbing RT 005 / RW 008
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312419
3. Nama Lengkap : NIKE AYU ASTUTI
5. Kota tempat lahir : PEKAN TEBIH Tanggal Lahir : 09-03-1993
7. Email : nikeayuastuti9393@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : RIAU Kabupaten/Kota : ROKAN HULU

b. Kecamatan : KEPENUHAN HULU Kelurahan/Desa : KEPENUHAN HULU
c. Jalan atau RT/RW : Dusun I RT 002 /RW 003
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312405
3. Nama Lengkap : NUR SYAZWANI ABU BAKAR
5. Kota tempat lahir : Malaysia Tanggal Lahir : 18-12-1991
7. Email : nursyazwani1214@gmail.com
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : Melaka Malaysia
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312427
3. Nama Lengkap : PRARA MIFTAH RAHMI
5. Kota tempat lahir : Solok Tanggal Lahir : 28-01-1995
7. Email : praramiftah@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA BARAT Kabupaten/Kota : SOLOK

b. Kecamatan : KUBUNG Kelurahan/Desa : Panyakalan
c. Jalan atau RT/RW : Jorong Halaban
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312610
3. Nama Lengkap : RANIA ULFAH
5. Kota tempat lahir : Payakumbuh Tanggal Lahir : 28-12-1994
7. Email : raniaulfah@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA BARAT Kabupaten/Kota : KOTA PAYAKUMBUH

b. Kecamatan : PAYAKUMBUH BARAT Kelurahan/Desa : PAYOLANSEK
c. Jalan atau RT/RW : Payolansek RT 003 / RW 002
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312622
3. Nama Lengkap : RIDHYASILMI
7. Email : ridhyasilmi@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : KURANJI Kelurahan/Desa : ANDURING
c. Jalan atau RT/RW : Jln Bariang Indah II RT 002 / RW 001
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312416
3. Nama Lengkap : RINA PRATIWI ANNUR
7. Email : rinapratiwiannur@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : BANTEN Kabupaten/Kota : TANGERANG

b. Kecamatan : Kelapa Dua Kelurahan/Desa : Kelapa Dua
c. Jalan atau RT/RW : Jln Kano Raya no 76 RT 008 / RW 009
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312412
3. Nama Lengkap : SELVI DINA SAFITRI
5. Kota tempat lahir : Bengkalis Tanggal Lahir : 03-04-1992
7. Email : selvidinasafitri@yahoo.co.id
8. Alamat

b. Kecamatan : Marpoyan Damai Kelurahan/Desa : TANGKERANG TENGAH
c. Jalan atau RT/RW : Jln Paus Villa Indah Paus Blok F no 2-3 RT 005 / RW 012
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312624
3. Nama Lengkap : SHAFRINA IRZA
5. Kota tempat lahir : Padang Panjang Tanggal Lahir : 12-07-1995
7. Email : shafrina.irza@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : PADANG PANJANG TIMUR Kelurahan/Desa : EKOR LUBUK
c. Jalan atau RT/RW : Kubu Gandang no 14 RT 014
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312404
3. Nama Lengkap : SITI UBAIDAH SYAHRUDDIN
5. Kota tempat lahir : Kuala Lumpur Tanggal Lahir : 08-11-1990
7. Email : sitiubaidahsy@gmail.com
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : Kuala Lumpur Malaysia
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312230
3. Nama Lengkap : SITIFA AISARA
5. Kota tempat lahir : Bukittinggi Tanggal Lahir : 29-11-1995
7. Email : sitifa.aisara@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : KOTO TANGAH Kelurahan/Desa : PARUPUK TABING
c. Jalan atau RT/RW : Komp Filano Blok A2 no B RT 001 / RW 018
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312438
3. Nama Lengkap : SUCILIANI DEYOSKY
7. Email : deyoskysuciliani@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : KOTO TANGAH Kelurahan/Desa : PADANG SARAI
c. Jalan atau RT/RW : Mega Permai I Blok H4 /19 RT 006 / RW 005
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312287
3. Nama Lengkap : SUFHI HAMDAN
5. Kota tempat lahir : Tangerang Tanggal Lahir : 21-12-1994
a. Lulus bulan Agustus Tahun 2017
7. Email : hamdan_kopral@yahoo.com
8. Alamat
a. Propinsi : BANTEN Kabupaten/Kota : TANGERANG

b. Kecamatan : Kelapa Dua Kelurahan/Desa : Kelapa Dua
c. Jalan atau RT/RW : Jln Sampan I Blok C no32 RT 007/RW 006
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312418
3. Nama Lengkap : TETY MARIANI DORIS.S
5. Kota tempat lahir : KAYU ARO Tanggal Lahir : 10-01-1994
7. Email : tetydoris@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAMBI Kabupaten/Kota : KERINCI

b. Kecamatan : KAYU ARO BARAT Kelurahan/Desa : SUNGAI JAMBU
c. Jalan atau RT/RW : Sungai Jambu
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312614
3. Nama Lengkap : ULFAH NICHI FITRI
7. Email : ulfahnichi@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : KOTO TANGAH Kelurahan/Desa : PARUPUK TABING
c. Jalan atau RT/RW : Komp Jondul 4 Blok EE no 21 RT 001 / RW 012
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312291
3. Nama Lengkap : WAFYA MELOSI R
5. Kota tempat lahir : Tulungagung Tanggal Lahir : 19-10-1995
7. Email : wafyaramschie@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : PASAR REBO Kelurahan/Desa : Gedong
c. Jalan atau RT/RW : Jln Dana Prasetya RT 001 / RW 008
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312617
3. Nama Lengkap : YOLA ANGGRAENI
7. Email : yolaanggraeni95@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA BARAT Kabupaten/Kota : PADANG PARIAMAN

b. Kecamatan : LUBUK ALUNG Kelurahan/Desa : LUBUK ALUNG
c. Jalan atau RT/RW : Koto Buruk Hilir
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312618
3. Nama Lengkap : YOLA ANGGREKA TAUFIK
5. Kota tempat lahir : Lubuk Sikaping Tanggal Lahir : 17-08-1995
7. Email : Yola_anggreka@ymail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA BARAT Kabupaten/Kota : KOTA BUKITTINGGI

b. Kecamatan : GUGUK PANJANG Kelurahan/Desa : BUKIT APIT PUHUN
c. Jalan atau RT/RW : Jln Bukit Sangkut Komp IKPS no 8 RT 001 / RW 005
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312615
3. Nama Lengkap : YUDI PUTRA WARDHANA
7. Email : yudiputra6597@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : PADANG UTARA Kelurahan/Desa : ULAK KARANG SELATAN
c. Jalan atau RT/RW : Jln Bahari no 63 RT 004 / RW 003
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312254
3. Nama Lengkap : ARJUNA FIQRILLAH
7. Email : arjunafiqrillah@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : Mustika Jaya Kelurahan/Desa : Mustika Jaya
c. Jalan atau RT/RW : Perumahan Kodam Blok B2 /No6 RT 002 / RW 013
9. Pilihan ujian
a. CBT : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode Agustus 2019 (49)

b. OSCE : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode Agustus 2019 (49)
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011010314012
3. Nama Lengkap : ARUL SYANKAR A/L SELVARAJU
5. Kota tempat lahir : MALAYSIA Tanggal Lahir : 03-02-1990
7. Email : arulsyank@gmail.com
8. Alamat

c. Jalan atau RT/RW : Negeri Sembila Malaysia
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312265
3. Nama Lengkap : ATIKA NURUL ILMI
7. Email : atikanurulilmi@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : PAUH Kelurahan/Desa : CUPAK TANGAH
c. Jalan atau RT/RW : Perumahan Palimo Indah Blok U no 3 RT 003 / RW 005
9. Pilihan ujian

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Agustus 2019 (49)
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011110313043
3. Nama Lengkap : C. SITI HANIFAH
5. Kota tempat lahir : Dumai Tanggal Lahir : 28-02-1993
a. Lulus bulan Januari Tahun 2017
7. Email : csitiihanifah@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : RIAU Kabupaten/Kota : KOTA DUMAI

b. Kecamatan : DUMAI SELATAN Kelurahan/Desa : BUKIT TIMAH
c. Jalan atau RT/RW : Jln Seruni Ratu 2 no 20 RT 001
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119010910313250
3. Nama Lengkap : EMERALDO
5. Kota tempat lahir : KODYA PADANG Tanggal Lahir : 05-03-1991
a. Lulus bulan April Tahun 2016
7. Email : aldoemerald@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : GUGUK PANJANG Kelurahan/Desa : PAKAN KURAI
c. Jalan atau RT/RW : Gurun Tanjung RT 001 / RW 005
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312130
3. Nama Lengkap : FITRI YOLANDA
5. Kota tempat lahir : Tepi Selo Tanggal Lahir : 24-02-1996
a. Lulus bulan Februari Tahun 2017
7. Email : fitri.yolanda9@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA BARAT Kabupaten/Kota : TANAH DATAR

b. Kecamatan : LINTAU BUO Kelurahan/Desa : BATU BULEK
c. Jalan atau RT/RW : Jorong Pasa Sanayan
9. Pilihan ujian

b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Mei 2019 (48)
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011010313049
3. Nama Lengkap : HANIFAH
5. Kota tempat lahir : KAB.KAMPAR Tanggal Lahir : 10-08-1991
7. Email : nipaamiita@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : Riau Kabupaten/Kota : KAMPAR

b. Kecamatan : TAPUNG HILIR Kelurahan/Desa : KOTO AMAN
c. Jalan atau RT/RW : Dusun I Koto Aman RT 003 / RW 001
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119010910313254
3. Nama Lengkap : ILDIANI R RAMLI
a. Lulus bulan Januari Tahun 2016
7. Email : ildiani.iin33@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : SUMATERA BARAT Kabupaten/Kota : KOTA PARIAMAN

b. Kecamatan : PARIAMAN TENGAH Kelurahan/Desa : KAMPUANG BARU
c. Jalan atau RT/RW : Jln H Agus Salim no 51
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011740312424
3. Nama Lengkap : INTAN EKAVERTA
7. Email : intanekaverta@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAMBI Kabupaten/Kota : MUARO JAMBI

b. Kecamatan : JAMBI LUAR KOTA Kelurahan/Desa : MENDALO DARAT
c. Jalan atau RT/RW : Kali Batas RT 026/ RW 004
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011110313091
3. Nama Lengkap : MHD RIVAI RAMADHAN
5. Kota tempat lahir : KODYA PEKANBARU Tanggal Lahir : 05-03-1993
a. Lulus bulan Maret Tahun 2016
7. Email : Rivairamadhan@yahoo.com
8. Alamat

b. Kecamatan : Marpoyan Damai Kelurahan/Desa : SIDOMULYO BARAT
c. Jalan atau RT/RW : Jln DIrgantara Timur Sakinah IV RT 002 / RW 012
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119010910313198
3. Nama Lengkap : MOHAMMAD GAMAL EDDIN
5. Kota tempat lahir : SEMARANG Tanggal Lahir : 29-03-1991
a. Lulus bulan April Tahun 2014
7. Email : mgamal.me@gmail.com
8. Alamat

b. Kecamatan : GUGUK PANJANG Kelurahan/Desa : BUKIT CANGANG KAYU RAMANG
c. Jalan atau RT/RW : Jln Tan Malaka no 12 RT 002 / RW 005
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011010313096
3. Nama Lengkap : NURHAYATI
5. Kota tempat lahir : KAB.TEBO Tanggal Lahir : 13-04-1992
7. Email : Nurhayatianas@rocketmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAMBI Kabupaten/Kota : TEBO

b. Kecamatan : RIMBO BUJANG Kelurahan/Desa : WIROTHO AGUNG
c. Jalan atau RT/RW : Jln Pahlawan RT 001 / RW 008
9. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

2. NIM : 001006119011210313108
3. Nama Lengkap : DEWI TRI QURROTAA` YUNIN
5. Kota tempat lahir : KODYA BANDA ACEH Tanggal Lahir : 30-04-1994
7. Email : dewitriyunin@gmail.com
8. Alamat
a. Propinsi : JAWA BARAT Kabupaten/Kota : KOTA BOGOR

b. Kecamatan : KOTA BOGOR BARAT Kelurahan/Desa : Semplak
c. Jalan atau RT/RW : Semplak RT 001 / RW 007
9. Pilihan ujian
a. CBT : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode Mei 2019 (48)

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak
Kota ____________ tanggal ________________
tanda tangan ____________________________

Formulir Pendaftaran Ukmppd Periode November 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Pendaftaran Ukmppd Periode November 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE NOVEMBER 2019

1. Universitas : Universitas Andalas

a. Lulus bulan Juli Tahun 2017

a. Propinsi : JAWA BARAT Kabupaten/Kota : KOTA BEKASI

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PADANG - SUMATERA BARAT

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

1. Universitas : Universitas Andalas

a. Lulus bulan Mei Tahun 2017

a. Propinsi : SUMATERA BARAT Kabupaten/Kota : KOTA PARIAMAN

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PADANG - SUMATERA BARAT

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

1. Universitas : Universitas Andalas

a. Lulus bulan Mei Tahun 2017

a. Propinsi : KALIMANTAN BARAT Kabupaten/Kota : KOTA PONTIANAK

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PADANG - SUMATERA BARAT

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

1. Universitas : Universitas Andalas

a. Lulus bulan Oktober Tahun 2017

a. Propinsi : JAWA TENGAH Kabupaten/Kota : KEBUMEN

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PADANG - SUMATERA BARAT

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

1. Universitas : Universitas Andalas

a. Lulus bulan Juli Tahun 2017

a. Propinsi : SUMATERA BARAT Kabupaten/Kota : AGAM

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PADANG - SUMATERA BARAT

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

1. Universitas : Universitas Andalas

a. Lulus bulan Juli Tahun 2017

a. Propinsi : Malaysia Kabupaten/Kota : Malaysia

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PADANG - SUMATERA BARAT

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

1. Universitas : Universitas Andalas

a. Lulus bulan Oktober Tahun 2017

a. Propinsi : RIAU Kabupaten/Kota : PELALAWAN

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PADANG - SUMATERA BARAT

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

1. Universitas : Universitas Andalas

a. Lulus bulan Oktober Tahun 2017

a. Propinsi : SUMATERA BARAT Kabupaten/Kota : KOTA PADANG

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PADANG - SUMATERA BARAT

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____

Kota tanggal ____