FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEB 2018

1. Universitas : Universitas Gadjah Mada

2. NIM : 0010011190115392997KU18656
3. Nama Lengkap : NINDY PUTRI FERISA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : Kota Pekanbaru Tanggal Lahir : 26-05-1993
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Gadjah Mada

a. Lulus bulan Mei Tahun 2016

7. Email : ferisanindy@yahoo.co.id
8. Alamat

a. Propinsi : Kabupaten/Kota :
b. Kecamatan : Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : JALAN JENDRAL SUDIRMAN RT 005 RW 011 TANGKERANG TENGAH,
MARPOYAN DAMAI

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA YOGYAKARTA - DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Yogyakarta tanggal ________________

Kota ____________ 23 Januari 2018

Nindy Putri Ferisa

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA