FORMULIR PENDAFTARAN CALON PENERIMA

BEASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN DAN

KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JAKARTA

Program Studi (√) : KEDOKTERAN þ

PROFESI DOKTER 
S1 KEBIDANAN 

S1 Gizi 

A. Identitas Pribadi
1 Nama Lengkap : Nabilla Aulia Maharani
2 NIM : 20200710100121
3 Semester/Tahun Ajaran : VI/2022-2023
4 Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 30 Oktober 2002
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Agama : Islam
7 Anak ke : 3 dari 3 bersaudara
8 Alamat Lengkap : Jl. Mardani Raya no.29A rt002 rw005, Johar Baru,
Jakarta Pusat
10 No. HP : 087876897261
11 Alamat Email : duhhnab2002@gmail.com
12 IPK : 3,72
13 Ketegori Beasiswa yang diajukan : Prestasi Akademik

B. Latar Belakang Pendidikan

1 SD : SDN Johar Baru 09 Pagi
Tamat tahun 2014
2 SMP : MTsN 9 Jakarta
Tamat tahun 2017
3 SMA : MAN 3 Jakarta
Tamat tahun 2020

C. Identitas Orang Tua/Wali

1 Ayah
a. Nama Lengkap : Abdullah Abbas
b. Pendidikan : S1
c. Pekerjaan : Pensiunan
 d. Penghasilan/bulan : Rp 4.000.000
e. Alamat Lengkap : Jl. Mardani Raya no.29A rt002 rw005, Johar Baru,
Jakarta Pusat.

f No. Telp Rumah/HP : 08129311167

g Alamat Kantor : -

h No. Telp Kantor : -

2 Ibu
a. Nama Lengkap : Suciati
b. Pendidikan : S2
c. Pekerjaan : PNS
d. Penghasilan/bulan : Rp10.000.000
e. Alamat Lengkap : Jl. Mardani Raya no.29A rt002 rw005, Johar Baru,
Jakarta Pusat

f No. Telp Rumah/HP : 081310572546

g Alamat Kantor : Jl. Rawasari Selatan No. 1, DKI Jakarta

h No. Telp Kantor :

021-4224243/02122422434

D. Prestasi yang pernah dicapai (Akademik dan Ekrtrakurikuler/Non Akademik)

1 Juara 2 Lomba Essai Ilmiah MAJESTYLOK 2022
2 Juara 2 Lomba Essai Ilmiah MAJESTYNAS 2022
3 Finalis Lomba Essai Ilmiah SPORA 2022
4 Finalis Lomba Essai Ilmiah EXIT 2023
5 Finalis Lomba Research Paper ATMA CORDIS 2023
6 Mahasiswa Terbaik Angkatan 2020 HMPD AWARD 2022
7 Wakil Kepala Divisi Terbaik BAPIN ISMKI 2022/2023

E. Minat, Bakat, Hobi

1 Olah raga : -
2 Kesenian : -
3 Organisasi :
 Wakil Kepala Divisi Internal Badan Analisis dan Pengembangan Ilmiah Nasional (BAPIN
ISMKI) 2022/2023
 Wakil Internal Badan Analisis dan Pengembangan Ilmiah Nasional (BAPIN ISMKI) 2023/2024
 Ketua Muhammadiyah Medical Researcher Community (M2RC) 2022/2023
 Pemohon
Calon Penerima Beasiswa

( Nabilla Aulia Maharani )