FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

Nama Beasiswa : Kartu Indonesia Pintar Kuliah (KIP-K) Tahun 2022

Kepada
Yth. Rektor
Universitas Gadjah Mada

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Identitas Pribadi
1. Nama :Dhani Almahendra
2. NIM :22/505564/TK/55335
3. Tempat/tanggal lahir : Karanganyar,23 November 2003
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Jumlah Tanggungan :-
6. Fakultas :Teknik
7. Prodi :Teknik Industri
8. Jenjang Studi : S1
9. Alamat Asal :Mekar Molyo 5/7 Matesih Karanganyar
Alamat di Yogyakarta :Jl Selokan Mataram No.390,Sleman
Yogyakarta
No. Telp./HP :082141163702
E-mail :dhanialmahendra@mail.ugm.ac.id
Akun sosial media :@dhanialmahendra
B. Prestasi Akademik
1. IP 2 semester terakhir : ____________________ IPK : _____
2. Jumlah SKS 2 semester terakhir : ____________________ SKSK : _____
3. Jumlah beban SKS untuk lulus : ____________________
4. Cuti kuliah : belum/sudah *) Berapa smt : _____
5. Skripsi : belum/sudah *)
6. Rencana Ujian Pendadaran : ____________________

C. Identitas Orang tua/wali penanggung biaya dan keluarga

1. Orang tua/wali
No Nama orang tua/wali Pekerjaan Penghasilan Meninggal/ Tanggal
Hidup Meninggal
1. Ayah :Sriyanto - - Meninggal 26-02-2018
2. Ibu :Ninik Muryati Pedagang 1.500.000 Hidup
3. Wali :
 2. Saudara kandung
No Nama Pekerjaan/Sekolah Status Keterangan
Kawin/Tidak Kakak/Adik
1. Starleta Cinta Pelajar Tidak Adik
Wardhani
2.
3.
4.

D. Beasiswa
1. Pernah/belum pernah menerima beasiswa *)
2. Apabila pernah, dari :
No Sumber Dana Periode Dana/bulan Masih menerima/tidak
1.
2.
3.

Dengan ini memohon untuk dapat diberi bantuan beasiswa untuk menunjang
keberhasilan studi, dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Tidak sedang menerima beasiswa/Ikatan Dinas lain
2. Belum menikah dan bersedia untuk tidak menikah selama menerima beasiswa
3. Sanggup tidak cuti kuliah selama proses permohonan dan periode penerimaan
beasiswa
4. Sanggup meningkatkan prestasi akademik dan sanggup membuat laporan lulus
studi kepada lembaga pemberi beasiswa
5. Sanggup melaporkan hasil studi (KHS) setiap semester
6. Sanggup menepati jadwal pelayanan beasiswa

Bersama ini kami lampirkan persyaratan yang telah ditentukan.

Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Yogyakarta,17 Agustus 2022

Mengetahui,
Wakil Dekan Bidang Akademik dan Pemohon,
Kemahasiswaan

(Dr. Ir. Sugeng Sapto Surjono, S.T., M.T., IPU, ASEAN Eng.) (Dhani Almahendra)
 SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Wakil Dekan Bidang Akademik dan Kemahasiswaan Fakultas Teknik

Nama : Dhani Almahendra

NIM : 22/505564/TK/55335
IPK :-
SKS :20
Alamat : Mekar Molyo 5/7 Matesih Karanganyar

Untuk diusulkan sebagai calon penerima beasiswa Kartu Indonesia Pintar Kuliah (KIPK)
Menurut pengamatan kami yang bersangkutan berkelakuan baik dan pantas diberikan
beasiswa.

Yogyakarta,
Wakil Dekan Bidang Akademik dan
Kemahasiswaan

(Dr. Ir. Sugeng Sapto Surjono, S.T., M.T., IPU, ASEAN Eng.)
NIP 197011021998031002