FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

Nama Beasiswa: Amartha STEAM Fellowship

Kepada
Yth. Rektor
Universitas Gadjah Mada

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Identitas Pribadi
1. Nama : Tasya Eka Puspitawati
2. Tempat, Tanggal Lahir : Klaten, 1 Agustus 2004
3. NIM : 22/493680/TK/54093
4. Fakultas : Teknik Program Studi: Teknik Fisika
5. Jenjang Studi : S1
6. Alamat Asal : Jaden, Mranggen, Jatinom, Klaten
Alamat di Yogyakarta : Pogung, Sinduadi, Mlati, Sleman
No. telp/HP : 081327379009
E-mail : tasyaekapuspitawati@mail.ugm.ac.id

B. Prestasi Akademik
1. IP 2 semester terakhir : 2,81 dan 3,20 IPK: 3,04
2. Jumlah SKS 2 semester terakhir : 21 dan 21 SKSK: 63
3. Jumlah beban SKS untuk lulus : 144 SKS
4. Cuti kuliah : belum Berapa smt: -
5. Skripsi : belum
6. Rencana ujian pendadaran : 1 Februari 2026

C. Identitas Orang tua/wali penanggung biaya dan keluarga

1. Orang tua/wali

Meninggal/ Tanggal
No Nama orang tua/wali Pekerjaan Penghasilan
Hidup meninggal
1 Ayah : Sunardi Wiraswasta 2.350.000 Hidup -
2 Ibu : Sri Maryati Ibu Rumah 0 Hidup -
Tangga
3 Wali : 0 Hidup -

2. Saudara Kandung
 No Nama Pekerjaan/Sekolah Status Keterangan
Kawin/Tidak Kakak/Adik
1 Aninda Dwirani Ardini SD Negeri 2 Mranggen Tidak Adik

D. Beasiswa
1. belum pernah menerima beasiswa
2. Apabila pernah, dari:
No Sumber Dana Periode Dana/bulan Masih menerima/tidak
1 - - - -

Dengan ini memohon untuk dapat diberi bantuan beasiswa untuk menunjang keberhasilan studi,
dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak sedang mengajukan/menerima beasiswa/Ikatan Dinas lain

2. Belum menikah dan belum bekerja serta bersedia untuk tidak menikah selama menerima
beasiswa
3. Sanggup tidak cuti kuliah selama proses permohonan dan periode penerimaan beasiswa
4. Sanggup meningkatkan prestasi akademik dan sanggup membuat laporan lulus studi kepada
lembaga pemberi beasiswa
5. Sanggup melaporkan hasil studi setiap semester
6. Sanggup menepati jadwal pelayanan beasiswa
Bersama ini kami lampirkan persyaratan yang telah ditentukan.

Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, 5 April 2024

Mengetahui: Pemohon,
Wakil Dekan
Bidang Pendidikan dan Kemahasiswaan
Fakultas Teknik UGM

Prof. Dr. Ir. Sugeng Sapto Surjono, S.T., M.T., IPU, ASEAN Eng. Tasya Eka Puspitawati
NIP 197011021998031002 NIM 22/493680/TK/54093
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tasya Eka Puspitawati

NIM : 22/493680/TK/54093

Departemen : Teknik Nuklir dan Teknik Fisika

Program Studi : Teknik Fisika

Perguruan Tinggi : Universitas Gadjah Mada

Tempat, Tanggal Lahir : Klaten, 1 Agustus 2004

Alamat : Jaden, Mranggen, Jatinom, Klaten

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya,

1. Tidak sedang mengajukan/menerima beasiswa/Ikatan Dinas lain
2. Sanggup tidak cuti kuliah selama proses permohonan dan periode penerimaan beasiswa

Surat Pernyataan ini dibuat untuk keperluan kelengkapan berkas pengajuan Beasiswa Amartha
STEAM Fellowship.
Demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila saya melanggar pernyataan
tersebut, saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Yogyakarta, 5 April 2024

Mengetahui, Hormat Saya,
Wakil Dekan Yang membuat pernyataan
Bidang Pendidikan dan Kemahasiswaan
Fakultas Teknik UGM
Meterai 10.000

Prof. Dr. Ir. Sugeng Sapto Surjono, S.T., M.T., IPU, SEAN.Eng. Tasya Eka Puspitawati
NIP 197011021998031002 NIM 22/493680/TK/54093
 UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS TEKNIK
Jalan Grafika No. 2, Yogyakarta 55281, Telp. (0274) 513665, 6492190 Fax. (0274) 589659
http://ft.ugm.ac.id, E-mail : teknik@ugm.ac.id

SURAT REKOMENDASI
Nomor: ____/UN1/FTK.3/I/KM.00.00/2024

Wakil Dekan Bidang Pendidikan dan Kemahasiswaan Fakultas Teknik Universitas Gadjah Mada
dengan ini menyetujui saudara:
Nama : Tasya Eka Puspitawati

NIM : 22/493680/TK/54093

Program Studi : Teknik Fisika

IPK : 3,04

SKS : 63

Alamat : Jaden, Mranggen, Jatinom, Klaten

Untuk diusulkan sebagai calon penerima beasiswa Amartha STEAM Fellowship.

Demikian surat ini dibuat agar dapat dipergunakan semestinya.

Yogyakarta,
Wakil Dekan
Bidang Pendidikan dan Kemahasiswaan,

Prof. Dr. Ir. Sugeng Sapto Surjono, S.T., M.T., IPU, ASEAN Eng.
NIP 197011021998031002
Lampiran: Histori alur persetujuan
No Jabatan Nama Jenis Tanggal Disetujui
1 Koordinator Bidang Tridarma Rita Kurniawaty,S.E., M.Sc. Paraf Jumat, 5 April 2024 07:46
Sekretaris Program Studi Sarjana Dr. Eng. Dwi Joko Suroso, S.T.,
2 Paraf Rabu, 17 April 2024 13:15
Teknik Fisika M.Eng.
Wakil Dekan Bidang Pendidikan Prof. Dr. Ir. Sugeng Sapto Surjono,
3 Tanda Tangan Kamis, 18 April 2024 09:43
dan Kemahasiswaan S.T, M.T., IPU, ASEAN.Eng.
Diajukan oleh Tasya Eka Puspitawati

Dokumen ini telah melalui proses approval secara daring sebelum QR Code dibubuhkan.
Scan QR Code yang ada di setiap halaman dokumen ini untuk verifikasi.