Lampiran : 1 Berkas Proposal

Hal : Permohonan Izin Penelitian

Yth. DEKAN
Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Sebelas Maret
Surakarta

Untuk mendapatkan data penelitian dalam rangka menyusun skripsi, dengan ini saya ajukan
permohonan izin penelitian ke institusi/lembaga tujuan, yaitu:
Nama : Reni Lusia
NIM : K2313059
Program Studi : Pendidikan Fisika
Tempat/ Tanggal lahir : Grobrogan, 10 Februari 1995
Alamat : Godong, RT 05 RW 02 Purwodadi, Grobogan
Judul Skripsi : Remidiasi Pembelajaran Menggunakan Model Numbered Heads
Together (NHT) pada Materi Kesetimbangan Benda Tegar dan
Dinamika Rotasi untuk Meningkatkan Kemampuan Kognitif
Siswa Kelas XI SMA Negeri 7 Surakarta

Nama Instansi/ : SMA Negeri 7 Surakarta

Lembaga
Alamat : Jl.Mr Muhammad Yamin No.79, Tipes, Serengan, Kota
Surakarta, Jawa Tengah 57154
Waktu penelitian : Januari 2016 Maret 2016
Sehubungan dengan hal tersebut, saya mohon pengantar izin penelitian kepada Rektor,
Gubernur/c.q. BAPPEDA Provinsi Jawa Tengah di kota Semarang, dan institusi tujuan sesuai
ketentuan. Terlampir berkas persyaratan yang diperlukan sebagai bahan pertimbangan lebih
lanjut.

Atas perhatian dan terpenuhinya permohonan ini, saya mengucapkan terima kasih

Surakarta,
Mengetahui : Hormat kami,
Koordinator Skripsi Pemohon,

Rini Budiharti, M.Pd Reni Lusia

NIP. 19580728 198403 2 003 NIM K2313059

Menyetujui :
Kepala Program Studi

Dwi Teguh Rahardjo,S.Si,M.Si

NIP. 19680403 1998021 001
 KEPUTUSAN
DEKAN FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
Nomor : /UN27.02/DP/
Tentang
IZIN MENYUSUN SKRIPSI

Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret setelah menimbang ketentuan
Pedoman Penyusunan Skripsi Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret Tahun
2016 dalam keputusan Nomor: 008/UN27.02/PP/2016 Tanggal 04 Januari 2016, dan persetujuan Tim
Pembimbing Skripsi tanggal 1 Desember 2016
M E M U T U S K AN
Menetapkan mahasiswa tersebut di bawah ini :
Nama : Reni Lusia
NIM : K2313059
Program Studi : Pendidikan Fisika
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 10 Februari 1995
Alamat : Godong, RT 05 RW 02, Purwodadi, Grobogan

Diizinkan memulai menyusun skripsi dengan judul sebagai berikut :

Remidiasi Pembelajaran Menggunakan Model Numbered Heads Together (NHT) pada Materi
Kesetimbangan Benda Tegar dan Dinamika Rotasi untuk Meningkatkan Kemampuan Kognitif Siswa
Kelas XI SMA Negeri 7 Surakarta

Dosen Pembimbing :
1. Sukarmin, M.Si., Ph.D. NIP.19670802 200012 1 001 (Pembimbing I)
2. Ahmad Fauzi, M.Pd. NIP.19790205 200312 1 001 (Pembimbing II)

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali jika di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di: Surakarta

Pada tanggal:
a.n. Dekan
Wakil Dekan Bidang Akademik,

Dr. Munawir Yusuf, M.Psi.

NIP 195505011981031003

Tembusan Yth. :
Pembimbing I dan II

Lampiran : 1 berkas Proposal Surakarta, 20 Desember 2016

Hal : Permohonan Izin Menyusun Skripsi

Kepada : Yth. Dekan

c.q. Wakil Dekan I
FKIP Universitas Sebelas Maret
di Surakarta
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Reni Lusia
NIM : K2313059
Program Studi : Pendidikan Fisika
Tempat/Tanggal Lahir : Grobogan, 10 Februari 1995
Alamat : Godong, RT 05 RW 02, Purwodadi, Grobogan

Dengan ini saya mengajukan permohonan izin menyusun skripsi kepada Dekan Fakultas Keguruan
dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret Surakarta dengan judul:

Remidiasi Pembelajaran Menggunakan Model Numbered Heads Together (NHT) pada Materi
Kesetimbangan Benda Tegar dan Dinamika Rotasi untuk Meningkatkan Kemampuan Kognitif Siswa
Kelas XI SMA Negeri 7 Surakarta
Pembimbing skripsi saya adalah sebagai berikut:
Nama Pembimbing Tanda Tangan
1. Sukarmin, M.Si., Ph.D. (Pembimbing I) ......................
2. Ahmad Fauzi, M.Pd. (Pembimbing II) ......................
Terlampir 1 (satu) berkas proposal sebagai persyaratan yang diperlukan sesuai ketentuan
Atas perhatian dan terpenuhinya permohonan izin ini, saya mengucapkan terima kasih.

Mengetahui Hormat saya

Koordonator Skripsi, Pemohon,

Rini Budiharti, M.Pd. Reni Lusia

NIP. 19580728 198403 2 003 NIM. K2313059

Menyetujui
Kepala Program Studi Fisika,

Dwi Teguh Rahardjo,S.Si,M.Si

NIP. 19680403 1998021 001

Lampiran : 1 (satu) berkas.

Nomor : /UN27.02/DP/
Lampiran : 1 (satu) berkas.
Hal : Permohonan Izin Penelitian

Yth. Kepala Sekolah SMA Negeri 7 Surakarta

Jl.Mr Muhammad Yamin No.79, Tipes, Serengan, Kota Surakarta, Jawa Tengah 57154
Surakarta
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN
TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jl. Ir. Sutami 36 A Surakarta, Telp/Fax (0271) 648939, Email
fkip@fkip.uns.ac.id,
Website http://fkip.uns.ac.id

Kami beritahukan dengan hormat bahwa mahasiswa Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas
Sebelas Maret yang tersebut di bawah ini telah kami izinkan untuk menyusun skripsi dalam rangka
penyelesaian studi tingkat sarjana, yaitu :
Nama : Reni Lusia
NIM : K2313059
Program Studi : Pendidikan Fisika
Tempat/ Tanggal lahir : Grobogan, 10 Februari 1995
Alamat : Godong, RT 05, RW 02, Purwodadi Grobogan
Judul skripsi : Remidiasi Pembelajaran Menggunakan Model Numbered Heads
Together (NHT) pada Materi Kesetimbangan Benda Tegar dan Dinamika
Rotasi untuk Meningkatkan Kemampuan Kognitif Siswa Kelas XI SMA
Negeri 7 Surakarta

Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon perkenan Saudara untuk menerima mahasiswa kami
tersebut melakukan penelitian di Institusi yang Saudara pimpin dengan rincian sebagai berikut:
Nama Instansi : SMA Negeri 7 Surakarta
Alamat : Jl.Mr Muhammad Yamin No.79, Tipes, Serengan, Kota Surakarta, Jawa
Tengah 57154
Waktu : Januari 2016
Objek/Subjek : Kemampuan Kognitif / Siwa Kelas XI SMA Negeri 7 Surakarta

Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami mengucapkan terimakasih.

Surakarta,
a.n. Dekan
Wakil Dekan Bidang Akademik,

Dr. Munawir Yusuf, M.Psi.

NIP 195505011981031003

Tembusan : Yth.
1. Dekan FKIP (sebagai laporan)
2. Kepala Program Studi
3. Ybs
Nomor : /UN27.02/DP/
Lampiran : 1(satu) berkas.
Hal : Permohonan Izin Penelitian

Yth. : REKTOR
Universitas Sebelas Maret
Surakarta

Kami beritahukan dengan hormat bahwa mahasiswa Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Sebelas Maret tersebut di bawah ini :
Nama : Reni Lusia
 NIM : K2313059
Program Studi : Pendidikan Fisika
Tempat/ Tgl lahir : Grobogan, 10 Februari 1995
Alamat : Godong, RT 05 RW 02, Purwodadi, Grobogan

Telah kami izinkan untuk menyusun Skripsi guna melengkapi tugas-tugas studi tingkat Sarjana
dengan judul penelitian:

Guna memperoleh data untuk menyelesaikan skripsinya, mahasiswa yang bersangkutan perlu
melakukan penelitian dengan tempat dan waktu sebagai berikut:
Nama Instansi tujuan : SMA Negeri 7 Surakarta
Alamat : Jl.Mr Muhammad Yamin No.79, Tipes, Serengan, Kota Surakarta,
Jawa Tengah 57154
Waktu : Januari 2016 Maret 2016
Selanjutnya mohon penyelesaian proses perizinan lebih lanjut kepada Gubernur/c.q. BAPPEDA
Provinsi Jawa Tengah di kota Semarang dan Institusi tujuan sesuai ketentuan.
Terlampir proposal penelitian dan berkas persyaratan yang diperlukan sebagai bahan pertimbangan
lebih lanjut.
Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terimakasih.

Surakarta,
a.n. Dekan
Wakil Dekan Bidang Akademik,

Dr. Munawir Yusuf, M.Psi.

NIP. 195505011981031003

Tembusan : Yth.
1. Dekan FKIP (sebagai laporan)
2. Pejabat terkait di lingkungan FKIP
3. Kepala Biro Akademik & Administrasi Kerjasama
4. Bagian Pendidikan
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN
TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jl. Ir. Sutami 36 A Surakarta, Telp/Fax (0271) 648939, Email
fkip@fkip.uns.ac.id,
Website http://fkip.uns.ac.id

Nomor : ............../UN27.02.7.4/SKRIPSI/DP/
Hal : UNDANGAN UJIAN SKRIPSI

Kepada : Yth. .......................................

Dosen Penguji Skripsi
FKIP Universitas Sebelas Maret
Surakarta

Mengharap dengan hormat kehadiran Bpk/Ibu pada:

Hari/ tanggal :
Jam :
Tempat :
Keperluan : Menguji Skripsi
Nama :
NIM :
Judul Skripsi : ........................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Panitia Penguji :
1. Ketua : ..............................................
2. Sekretaris : ..............................................
3. Penguji I : ..............................................
4. Penguji II : ..............................................

Bersama dengan undangan ini, kami melampirkan skripsi yang akan diujikan. Atas kehadiran
Bapak/Ibu, kami mengucapkan terima kasih.

Surakarta, .........................
Kepala Prodi ......................

Nama.
NIP
 DAFTAR KOORDINATOR SKRIPSI
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET

NO NAMA DAN NIP PROGRAM STUDI

1. Pendidikan Kewarganegaraan
1
Drs. Slamet Subagyo, M. Pd 2. Pendidikan Geografi
NIP. 195211261981031002 3. Pendidikan Sosiologi Antropologi
4. Pendidikan Sejarah
1. Pendidikan Ekonomi/PTN
2 Nurhasan Hamidi, SE,M.Sc, Ak
2. Pendidikan Akuntansi / BKK
NIP. 197808232009121002
3. Pendidikan Administrsi Perkantoran /
BKK
1. Pendidikan Guru Sekolah Dasar
3
Karsono, S.Sn, M.Sn 2. Pendidikan Guru Pendidikan Anak Usia
NIP. 198007062008121003 Dini
3. Bimbingan Konseling
4. Pendidikan Luar Biasa
Drs. Suhartono, M.Pd
4 1. Pendidikan Guru Sekolah Dasar
NIP. 196205201988031003 (Kebumen)
1. Pendidikan Bahasa Indonesia
5
Dr. Sumarwati, M.Pd 2. Pendidikan Bahasa Inggris
NIP. 196004131987022001 3. Pendidikan Seni Rupa
4. Pendidikan Bahasa Jawa
Abdul Haris Setiawan, S.Pd, M.Pd. 1. Pendidikan Teknik Bangunan
6
NIP. 198003242005011002 2. Pendidikan Teknik Mesin
3. Pendidikan Tejnik Informatika dan
Komputer
Pomo Warih Adi, S.Pd., M.Or 1. Pendidikan Jasmani Kesehatan dan
7
NIP. 198212252008121002 Rekreasi
2. Pendidikan Kepelatihan Olahraga
1. Pendidikan Matematik
8
Dra. Rini Budiharti, M.Pd 2. Pendidikan Fisika
NIP. 195807281984032003 3. Pendidikan Kimia
4. Pendidikan Biologi

Keterangan :
1. Daftar Koordinator skripsi ini bukan sebagai lampiran, tetapi hanya list silahkan pilih nama
dosen sesuai dengan Program Studi anda untuk di isikan kedalam Blangko diatas.

FORM VERIFIKASI PERSYARATAN LAYANAN ADMINISTRASI AKADEMIK

NO.FORM : /UN27. 02/1/
JENIS LAYANAN : PERMOHONAN IZIN PENELITIAN
NAMA MAHASISWA : RENI LUSIA
NIM : K2313059
JURUSAN/ PRODI/ BKK : PENDIDIKAN FISIKA/2013
Verifikasi
No Jenis Persyaratan Ada Tidak Ada Keterangan
1 Copy SPP terakhir
2 Surat Izin Penelitian
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN
TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jl. Ir. Sutami 36 A Surakarta, Telp/Fax (0271) 648939, Email
fkip@fkip.uns.ac.id,
Website http://fkip.uns.ac.id

3 Permohonan Izin Penelitian

4 Pengesahan Proposal Skripsi