YAYASAN WAKAF UMI

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. Urip Sumoharjo KM. 05 Telp. (0411) 443280, Fax (0411) 432730 Makassar 90231

FORMULIR PENGURUSAN IJAZAH S.KED

Nomor : /K.02/FK-UMI/ / 2018

Disi dengan huruf balok

1. Nama (sesuai Ijazah terakhir) : Fadhillah Islamyah Putri Rusli

2. Tempat / tgl lahir : ujung pandang, 13 Mei 1996
3. No.Induk mahasiswa : 110 2014 0147
4. Program Studi : Pendidikan Dokter
5. Jenjang Pendidikan : Starata Satu (S.1)
6. Tanggal Yudisium S.Ked : 29 Maret 2018
7 Nomor Alumni : 2659
8. Indeks Perestasi Komulatif (IPK) : 3,02
9. Judul Skripsi (KaryaTulis Ilmiah) : Hubungan Pengaruh Lingkungan Terhadap
Kejadian Demam Berdarah Dengue di
Kecamatan Makassar Kota Makassar
10. Alamat lengkap/Telepon / Hp : jl. Pelanduk no.69
081242043037

Kasubag. Kemahasiswaan Makassar, ………………….2018

Dan Alumni FK - UMI Mahasiswa ybs,

Bahariawan Batanghari, SE. _____________________________

Mengetahui
a.n.Dekan
Wakil Dekan I

Dr.dr.H.Nasrudin AM, Sp.OG., MARS.

Lampiran :
a. Foto Copy Ijazah Terakhir (SMA) dengan Nilai yang telah dilegalisir
b. Tabulasi Nilai dari BAA-K-UMI ( Bebas Akademik )
c. Pas Foto Terbaru hitam putih (Foto Toga pakai jambul/untuk wamita pakai jilbab)
ukuran 3 x 4 cm sebanyak 5 (lima) lembar
d. Foto Copy Surat Keterangan Wisuda
e. Surat Keterangan Bebas SPP/BPP, POMD FK-UMI
f. Surat Keterangan Bebas Pustaka ( Fakultas Dan Universitas )
g. Foto Copy Lembar Pengesahan Karya Tilis Ilmiah (KTI) / Skripsi (S.1)

Catatan :
Pengusulan pembuatan Ijazah diperkirakan membutuh waktu selama 2(dua) bulan setelah
berkas usulan dinyatakan lengkap,memenuhi syarat dan diterima oleh Biro Administrasi
Akademik dan Kerjasama (BAA-K) -Universitas Muslim Indonesia (UMI).
 TANDA TERIMA BERKAS IJAZAH S.KED
Nomor : /K.02/FK-UMI/ /2018

1. Nama : Fadhillah Islamyah Putri Rusli

2. Tempat / tgl lahir : Ujung Pandang, 13 Mei 1996
3. Stambuk : 110 2014 0147
4. Tanggal Yudisium : 29 Maret 2018
5. Nomor Alumni : 2659
6. IPK : 3,02
7. Alamat / Tlp/Hp : Jl. Pelanduk no.69

Makassar, …………….. 2018

Yang menerima,
Kasubag.Kemahas. & Alumni

Bahariawan Batanghari, SE

Benar telah menyerahkan berkas pengusulan ijasah S.Ked

Foto Foto Foto Foto Foto

3x4 3x4 3x4 3x4 3x4
Hitam Hitam Hitam Hitam Hitam
Putih Putih Putih Putih Putih

----------------------------------------------------------------------------------------------------------
TANDA TERIMA BERKAS IJAZAH S.KED
Nomor : /A.08/FK-UMI/ /2018

1. Nama : Fadhillah Islamyah Putri Rusli

2. Tempat / tgl lahir : Ujung Pandang, 13 Mei 1996
3. Stambuk : 110 2014 0147
4. Tanggal Yudisium : 29 Maret 2018
5. Nomor Alumni : 2659
6. IPK : 3.02
7. Alamat / Tlp/Hp. : Jl. Pelanduk no.69

Makassar, …………….. 2018

Yang menerima,
Kasubag.Kemahas.& Alumni

Bahariawan Batanghari, SE
Harap dibawah serta tanda terima ini pada saat mengambil ijazah dan transkrip nilai dan tdk bisa
diwakili untuk mengabil Ijazah kecuali ada surat kuasa yg telah ditanda tangani diatas kertas
materai 6000. dan diketahui Wakil Dekan I FK-UMI