FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI WISUDA

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

No. Registrasi: 99997785

Yth. Rektor
u.p Kepala BAAK
Universitas Sriwijaya
No. Ijazah (diisi oleh petugas BAAK)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama/NIM : FAJAR ISRANDA PUTRA / 03071181520018

Fakultas/Program : FAKULTAS TEKNIK
Jurusan/Program Studi : TEKNIK GEOLOGI
Tempat Kuliah : INDRALAYA
Tempat Lahir : BATUSANGKAR
Tanggal Lahir : 26 AGUSTUS 1997
IPK : 3.00 Predikat Kelulusan: Sangat Memuaskan
JLN. MALANA PONCO, KECAMATAN LIMA KAUM, KABUPATEN TANAH
Alamat Alumni :
DATAR, PROVINSI SUMATERA BARAT.
No. Telepon : 085383779386
E-Mail : fajarisranda@gmail.com
Nama Orang Tua : ISMET HANAFIAH
Jln. Malana Ponco, Kecamatan Lima Kaum, Kabupaten Tanah
Alamat Orang Tua :
Datar, Provinsi Sumatera Barat.
Terdaftar di Unsri : Bulan: 06 Tahun: 2015
Tanggal Yudisium : 14 JUNI 2021
Masa Studi : 5 tahun, 6 bulan

Judul T.A./Skripsi/Tesis/Disertasi:
ANALISIS POTENSI BAHAYA LONGSOR DAERAH CIBODAS, KECAMATAN CIAMPEA, BOGOR, JAWA BARAT

Saya telah memenuhi semua persyaratan akademis serta administratif yang ditetapkan (Nilai, SPP, pinjaman buku, lab,
dan lain-lain) untuk mengikuti wisuda. Terlampir adalah berkas persyaratan yang diperlukan:

1. Bukti pembayaran biaya wisuda yang ditetapkan.

2. Fotokopi Daftar Nilai Akademik (Transkrip) dari Fakultas/Program sesuai format dan blanko yang ditetapkan.
3. Fotokopi judul halaman pengesahan Tugas Akhir/Skripsi/Tesis/Disertasi bagi jalur Pendidikan sarjana dan
Pascasarjana.
4. Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM) asli.
5. Pasphoto Hitam Putih ukuran 3 x 4 cm, 4 lembar (laki-laki pakai jas, wanita pakai kebaya dimasukkan ke dalam
plastik, tulis Nama, Nim, Fakultas, Jurusan pada bagian belakang)
6. Biodata mahasiswa untuk pembuatan "Buku Alumni" sesuai dengan format yang ditetapkan.

Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Indralaya, 27 Mei 2021

Ketua Jurusan/Bagian Mahasiswa ybs,
Program Studi

........................................ ........................................

Mengetahui/Menyetujui
Dekan/Direktur/Program

........................................
 BIODATA AKADEMIK ALUMNI
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
WISUDA KE - 154

No. Registrasi: 99997785

Nama Mahasiswa : FAJAR ISRANDA PUTRA

NIM : 03071181520018
Fakultas/Program : FAKULTAS TEKNIK
Program Studi : TEKNIK GEOLOGI
Konsentrasi :
Tempat Kuliah : INDRALAYA
Tempat Lahir : BATUSANGKAR
Tanggal Lahir : 26 AGUSTUS 1997
IPK : 3.00 Predikat Kelulusan: Sangat Memuaskan
JLN. MALANA PONCO, KECAMATAN LIMA KAUM, KABUPATEN TANAH
Alamat Alumni :
DATAR, PROVINSI SUMATERA BARAT.
No. Telepon : 085383779386
E-Mail : fajarisranda@gmail.com
Nama Orang Tua : ISMET HANAFIAH
Jln. Malana Ponco, Kecamatan Lima Kaum, Kabupaten Tanah
Alamat Orang Tua :
Datar, Provinsi Sumatera Barat.
Terdaftar di Unsri : Bulan: 06 Tahun: 2015
Tanggal Yudisium : 14 JUNI 2021
Masa Studi : 5 tahun, 6 bulan

Judul T.A./Skripsi/Tesis/Disertasi:
ANALISIS POTENSI BAHAYA LONGSOR DAERAH CIBODAS, KECAMATAN CIAMPEA, BOGOR, JAWA BARAT

Indralaya, 27 Mei 2021

Mahasiswa ybs,

........................................

Catatan:

1. Agar diisi dengan benar dan jelas (untuk dimuat dalam BUKU ALUMNI)
2. Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan
 DATA ALUMNI
UNTUK TAYANGAN WISUDA UNSRI KE - 154

FOTO

4X6

BERWARNA

( DITULIS DENGAN HURUF CETAK / BALOK )

NAMA : ..........................................................................

NIM : ..........................................................................

FAKULTAS : ..........................................................................

JURUSAN/PRODI : ..........................................................................

IPK : ..........................................................................

PREDIKAT : DENGAN PUJIAN / SM / M

 - 154

- 154