FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI WISUDA

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

No. Registrasi: 88893138

Yth. Rektor
u.p Kepala BAAK
Universitas Sriwijaya
No. Ijazah (diisi oleh petugas BAAK)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama/NIM : ARINDONA / 07012681519022

Fakultas/Program : FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jurusan/Program Studi : ADMINISTRASI PUBLIK
Tempat Kuliah : PALEMBANG
Tempat Lahir : BATURAJA
Tanggal Lahir : 13 AGUSTUS 1992
IPK : 3.77 Predikat Kelulusan: Dengan Pujian (Cumlaude)
Alamat Alumni : JL. MAYOR ISMAIL HUSIN NO. 603, BATURAJA TIMUR, OKU, SUMSEL
No. Telepon : 081267513013
E-Mail : arindona@gmail.com
Nama Orang Tua : ARSIL AZIM, S.SOS
Alamat Orang Tua : JL. MAYOR ISMAIL HUSIN NO. 603, BATURAJA TIMUR, OKU, SUMSEL
Terdaftar di Unsri : Bulan: 08 Tahun: 2015
Tanggal Yudisium : 23 AGUSTUS 2017
Masa Studi : 1 tahun, 11 bulan

Judul T.A./Skripsi/Tesis/Disertasi:
IMPLEMENTASI KEBIJAKAN PELAYANAN ADMINISTRASI TERPADU KECAMATAN (PATEN) DI KECAMATAN
SEBERANG ULU I KOTA PALEMBANG

Saya telah memenuhi semua persyaratan akademis serta administratif yang ditetapkan (Nilai, SPP, pinjaman buku, lab,
dan lain-lain) untuk mengikuti wisuda. Terlampir adalah berkas persyaratan yang diperlukan:

1. Bukti pembayaran biaya wisuda yang ditetapkan.

2. Fotokopi Daftar Nilai Akademik (Transkrip) dari Fakultas/Program sesuai format dan blanko yang ditetapkan.
3. Fotokopi judul halaman pengesahan Tugas Akhir/Skripsi/Tesis/Disertasi bagi jalur Pendidikan sarjana dan
Pascasarjana.
4. Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM) asli.
5. Pasphoto Hitam Putih ukuran 3 x 4 cm, 4 lembar (laki-laki pakai jas, wanita pakai kebaya dimasukkan ke dalam
plastik, tulis Nama, Nim, Fakultas, Jurusan pada bagian belakang)
6. Biodata mahasiswa untuk pembuatan "Buku Alumni" sesuai dengan format yang ditetapkan.

Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Indralaya, 13 Juli 2017

Ketua Jurusan/Bagian Mahasiswa ybs,
Program Studi

........................................ ........................................

Mengetahui/Menyetujui
Dekan/Direktur/Program

........................................
 BIODATA AKADEMIK ALUMNI
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
WISUDA KE - 131

No. Registrasi: 88893138

Nama Mahasiswa : ARINDONA

NIM : 07012681519022
Fakultas/Program : FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Program Studi : ADMINISTRASI PUBLIK
Konsentrasi : KEBIJAKAN PUBLIK
Tempat Kuliah : PALEMBANG
Tempat Lahir : BATURAJA
Tanggal Lahir : 13 AGUSTUS 1992
IPK : 3.77 Predikat Kelulusan: Dengan Pujian (Cumlaude)
Alamat Alumni : JL. MAYOR ISMAIL HUSIN NO. 603, BATURAJA TIMUR, OKU, SUMSEL
No. Telepon : 081267513013
E-Mail : arindona@gmail.com
Nama Orang Tua : ARSIL AZIM, S.SOS
Alamat Orang Tua : JL. MAYOR ISMAIL HUSIN NO. 603, BATURAJA TIMUR, OKU, SUMSEL
Terdaftar di Unsri : Bulan: 08 Tahun: 2015
Tanggal Yudisium : 23 AGUSTUS 2017
Masa Studi : 1 tahun, 11 bulan

Judul T.A./Skripsi/Tesis/Disertasi:
IMPLEMENTASI KEBIJAKAN PELAYANAN ADMINISTRASI TERPADU KECAMATAN (PATEN) DI KECAMATAN
SEBERANG ULU I KOTA PALEMBANG

Indralaya, 13 Juli 2017

Mahasiswa ybs,

........................................

Catatan:

1. Agar diisi dengan benar dan jelas (untuk dimuat dalam BUKU ALUMNI)
2. Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan
 DATA ALUMNI
UNTUK TAYANGAN WISUDA UNSRI KE - 131

FOTO

4X6

BERWARNA

( DITULIS DENGAN HURUF CETAK / BALOK )

NAMA : ..........................................................................

NIM : ..........................................................................

FAKULTAS : ..........................................................................

JURUSAN/PRODI : ..........................................................................

IPK : ..........................................................................

PREDIKAT : DENGAN PUJIAN / SM / M

 - 131

- 131