FORMAT PENDAFTARAN PENULISAN IJAZAH

UNIVERSITAS PGRI SEMARANG

Nama ERIKA WAHYU HIDAYAH NIM 16230007

No. HP 08990950724 Prodi PJKR

Dengan ini saya mengajukan permohonan penulisan Ijazah dan Wisuda. Saya menyatakan bahwa saya
telah lulus semua mata kuliah yang dipersyaratkan oleh Program Studi termasuk skripsi.

Tanda tangan mahasiswa ………………………… tanggal, ……………………………………

Kasubbag Tata Usaha atau staf Tata Usaha memeriksa persyaratan:

No. Persyaratan Lampiran Bukti/Berkas/Pengunduhan Paraf

1. Lulus semua mata kuliah Print out rekap nilai dari SIA
2. Lulus ujian skripsi (untuk wisuda ke-66 Berita acara ujian skripsi
tahun 2020 input nilai skripsi terakhir
tanggal 24 januari 2020)
3. Akurasi penulisan nama lulusan Foto copy ijazah/STTB terakhir yang
diligalisasi (bukan SKHU) dan nama di
ijazah sudah sesuai dengan nama di
Kartu Keluarga.
4. Pas Foto dengan ketentuan Formulir foto diunduh/download di web
- Background warna merah www.upgris.ac.id
- Ukuran 3 x 4 = 7 lembar
- Tidak mengkilap, memakai baju putih
berdasi dan mengenakan jaket almamater
- Kedua telinga terlihat, rambut tidak
terurai ke depan
- Tidak bercadar
- Apabila foto memakai jilbab harus
membuat surat pernyataan diatas meterai
Rp. 6000,-
5. Surat pernyataan lulus yang sudah Diunduh/download di web
ditandatangani Ketua Progam Studi www.upgris.ac.id
6. Nomor Induk Kependudukan (NIK) Foto copy KTP dengan ukuran ½
halaman kertas folio
7. Foto copy SKPI (ditandatangani dekan)
 FOTO IJAZAH

Nama(sesuai ijazah) : ERIKA WAHYU HIDAYAH

Tempat, tanggal lahir : JEPARA, 04 SEPTEMBER 1997
(sesuai Ijazah)
NIM : 16230007
Program Studi : PJKR
Nomor HP : 08990950724

Catatan : Nama dan Tempat Tanggal lahir diisi sesuai dengan Ijazah Terakhir dan Kartu Keluarga

Tempat menempel Foto untuk Transkrip

(Dalam menempel foto jangan memakai isolasi bolak balik dan foto dilem bagian atas saja karena
akan dilepas)

Lem disini Lem disini Lem di sini Lem disini Lem disini
foto akan dilepas foto akan dilepas foto akan dilepas foto akan dilepas foto akan dilepas

Foto berwarna Foto berwarna Foto berwarna Foto berwarna Foto berwarna
3x4 3x4 3x4 3x4 3x4

FOTO TRANSKRIP

Nama(sesuai ijazah) : ERIKA WAHYU HIDAYAH

Tempat, tanggal lahir : JEPARA, 04 SEPTEMBER 1997
(sesuai Ijazah)
NIM : 16230007
Program Studi : PJKR
Nomor HP : 08990950724

Catatan : Nama dan Tempat Tanggal lahir diisi sesuai dengan Ijazah Terakhir dan Kartu Keluarga

Tempat menempel Foto untuk Transkrip

(Dalam menempel foto jangan memakai isolasi bolak balik dan foto di lem bagian atas saja karena
akan dilepas)

Lem disini Lem disini

foto akan dilepas foto akan dilepas

Foto berwarna Foto berwarna

3x4 3x4
 SURAT PERNYATAAN LULUS

Yang bertanda tangan di bawah ini kaprodi Prodi Studi Pendidikan Jasmani Kesehatan Dan Rekreasi
Fakultas Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial Dan Keolahragaan Universitas PGRI Semarang
menerangkan bahwa:

nama (sesuai ijazah dan KK) : Erika Wahyu Hidayah

tempat, tanggal lahir (sesuai Ijazah dan KK) : Jepara, 04 September 1997
NIM : 16230007
program studi : Pendidikan Jasmani Kesehatan Dan Rekreasi
pekerjaan : Mahasiswa
tanggal ujian skripsi : 19 November 2020
alamat lengkap : Karangrejo, RT 05 / RW 01 Mayong Lor Kec. Mayong
Kab. Jepara Prov. Jawa Tengah
nomor HP : 08990950724
nama orang tua : Achmadi
nomor HP orang tua : 085291018390
telah dinyatakan Lulus Program Sarjana ( S1 ).

Semarang, ...............................2019
Kaprodi ............................................

-------------------------
 No. urut : ………..

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

nama : ERIKA WAHYU HIDAYAH

fakultas/prodi : FPIPSKR / PJKR
NPM : 16230007
alamat : Karangrejo, RT 05 / RW 01 Mayong Lor Kec. Mayong
Kab. Jepara Prov. Jawa Tengah
nomor HP : 08990950724

tidak mempunyai tanggungan, beban, kewajiban pada unit-unit atau bagian berikut:

a. Bagian Keuangan (BAUK) : b. Perpustakaan Pusat

1) Bukti lunas pembayaran uang kuliah 1) Bukti bebas tanggungan pinjaman buku
2) Bukti lunas pembayaran ujian skripsi perpustakaan
3) Bukti lunas pembayaran wisuda 2) Bukti penyerahan CD &hard copy skripsi

c. Fakultas / Program Studi d. BAAK

1) CD &hard copyskripsi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
2) File Artikel ilmiah (dikumpulkan pada saat penyerahan formulir ini )
(bukti pengunggahan artikel ke jurnal)

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan akan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, …………….
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan,
Bagian Akademik,

…............................................. .......................................................
pada saat penyerahan formulir Nama & Ttd. Mahasiswa

*) Pada saat penandatanganan buku induk kelulusan dimohon membawa fotocopy

Ijazah terakhir dan Kartu Keluarga yang dikumpulkan untuk divalidasi.