PERSYARATAN KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN

WISUDA SARJANA KEDOKTERAN

1. Mengisi secara online form wisuda pada portal Daftar Isian peserta wisuda (Nama, Tempat/
akademik Tanggal Lahir) SESUAI dengan Ijazah SMA.
- Terlampir
2.
Mengisi Form Isian Peserta Wisuda S-1 - Penulisan Nama, Tempat/Tanggal Lahir
SESUAI dengan Ijazah SMA
3.
Mengisi Surat Pernyataan untuk Penulisan Ijazah Terlampir

4.
Mengisi Surat Pernyataan Jilbab - Bagi Mahasiswi Yang Mengenakan Jilbab.
Fotokopi Bukti Setoran Pembayaran SPP mulai
Semester I s/d Semester GANJIL T.A. 2023/2024;
5.
ATAU : Surat Keterangan Bukti Telah Lunas 1 rangkap
Pembayaran SPP yang dikeluarkan dari Bagian
Keuangan Biro Rektor USU
6. Bukti Setoran Biaya Wisuda sebesar Rp. 600.000,- - Hanya berlaku bagi mahasiswa Non-UKT
(enam ratus ribu rupiah) - Asli & fotocopy rangkap 1
- Bagi mahasiswa Non-UKT, dan seluruh
7. mahasiswa angkatan tahun 2012/
Bukti Setoran Biaya Skripsi
sebelumnya.
- Asli & fotocopy rangkap 1.
Surat Keterangan Telah
8. Menyelesaikan/Menyerahkan Laporan Skripsi yang
Asli & fotocopy rangkap 1.
dikeluarkan dari Ketua Program Studi Pendidikan
dan Profesi Dokter/MEU
9.
Ijazah SMA Fotocopy 1 rangkap
- Foto wajib berpakaian rapi, tidak boleh
memakai kaos/t-shirt:
PRIA mengenakan Jas danDasi.
WANITA mengenakan Jas/Blazer.
10.
Pas Foto LATAR BELAKANG MERAH TERBARU - Softcopy Pas foto berukuran 4 x 6 SECARA
KOLEKTIF dikumpul OLEH KOMTING
PENANGGUNG JAWAB WISUDA di-scan
dalam bentuk JPG dengan besaran file
maksimal 200 kb.

CATATAN :
1. Biaya Wisuda sebesar Rp. 600.000,- (enam ratus ribu rupiah) disetorkan ke :
 BNI No. Rekening : 0140692273;
Atasnama :Penerimaan Non Akademik
 TIDAK BERLAKU TRANSFER Via ATM
 Pada Slip Pembayaran, Tuliskan di Kolom Keterangan dengan jelas :
BIAYA WISUDA SARJANA KEDOKTERAN PERIODE III T.A. 2023/2024,
Atas nama: ………………………………… NIM: ……………………………………………………
2. Semua berkas kelengkapan persyaratan wisuda dimasukkan kedalam Map Berwarna Hijau.
3. Pada halaman depan map dituliskan NAMA, NIM, No. HP yang bisa dihubungi.
4. TANGGAL LULUS DAN NO.ALUMNI/NO. IJAZAH TIDAK DIISI (DIKOSONGKAN).
 PANITIA WISUDA UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FORM ISIAN PESERTA WISUDA
SARJANA REGULER/EXTENSION (S1) DAN DIPLOMA III/IV*)

No. Urut :

Nama :

NIM :
FOTO
3x4
Tempat/Tgl. Lahir/Gol. Darah :
LATAR
BELAKANG
Jenis Kelamin/Agama/Status :
MERAH
Berat/Tinggi Badan :

No. HP :

E-mail :

Asal SLTA / D-III *) :

Fakultas/Departemen/P. Studi : Kedokteran / S-1 Pendidikan Dokter

Tanggal Lulus :

No. Alumni/No. Ijazah : …………/…………/UN5.2.1.1/LLS/S-1/2024

Judul Tugas Akhir / KTI :

Alamat Tinggal di Medan :

Nama Orangtua/Pekerjaan :

Alamat Orangtua :

Diketahui, Medan, .................................................

Wakil Dekan I Fakultas Peserta Wisuda

(................................................................................) (...............................................................)

*) Coret yang tidak perlu, pilih salah satu

sesuai dengan program pendidikan Saudara
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya lulusan Fakultas Kedokteran USU Program S-1
Pendidikan Dokter menyatakan bahwa pada ijazah Program S-1 Pendidikan Dokter nama dan data
saya supaya ditulis sebagai berikut:

Nama :

NIM :

Lahir di :

Tanggal Lahir :

Program Studi : S-1 Pendidikan Dokter

Jika di kemudian hari diketahui ada kekurangan atau kesalahan dalam penulisan ijazah saya
tersebut karena kesalahan saya sendiri, saya tidak akan menuntut pihak USU maupun Fakultas
Kedokteran USU.

Medan, ……………………. 2024

Diketahui Yang Membuat Pernyataan,

Orangtua/Wali

(Materai 10.000)

Nama : ………………………….. Nama : ……………………….

NIM

Dibuat dalam rangkap 2 (dua)

1. Asli bermaterai Rp. 10.000, - untuk Bagian Pendidikan BAA USU
2. Lembar kedua (fotocopy) untuk Fakultas
 FORM PERSETUJUAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

No. Hp :

Orang Tua/Wali* dari Mahasiswa :

Nama :

NIM :

Fakultas : Kedokteran

Program Studi : S-1 Pendidikan Dokter

Dengan ini menyatakan bahwa Saya memberikan izin Putra/Putri* Saya untuk mengikuti Upacara
Wisuda Universitas Sumatera Utara Periode III T.A. 2023/2024 secara luring. Demikian Surat
Persetujuan ini Saya buat dengan sebenarnya.

Medan, ………………… 2024

Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
Rp 10.000,-

(Nama Orang Tua/Wali)

Dibuat dalam rangkap 2 (dua)

1. Asli bermaterai Rp. 10.000, - untuk Bagian Pendidikan BAA USU
2. Lembar kedua (fotocopy) untuk Fakultas