KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI JEMBER

Jl. Mataram No. 01 Mangli, Telp. (0331) 487550 Fax. (0331) 472005, Kode Pos: 68136

PENGUMUMAN
Nomor : B- 2445 /In.20/I/PP.00.9/07/2021
Tentang:
PERPANJANGAN MASA BELAJAR
BAGI MAHASISWA YANG HABIS MASA STUDI PADA SEMESTER GENAP
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Berdasarkan Surat Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan Nomor 0173/E.E2/PM/2021 tanggal 2 Maret 2021 dan Surat Direktur Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama RI Nomor B-1642.2 /DJ.I/Dt.l.lll/PP.01/6/2021
tanggal 7 Juni 2021, dengan ini disampaikan:

1. Bahwa mahasiswa program sarjana (S-1) tahun angkatan 2014/2015, mahasiswa

program magister (S-2) tahun angkatan 2017/2018, dan mahasiswa program doktor
(S-3) tahun angkatan 2014/2015 yang seharusnya masa studi paling lama berakhir pada
semester genap tahun akademik 2020/2021, dapat diperpanjang masa belajarnya selama
1 (satu) semester;
2. Sehubungan dengan hal di atas, maka mahasiswa harus mengajukan permohonan baik
secara daring maupun tertulis kepada Rektor paling lambat tanggal 20 Agustus 2021;
3. Formulir pengajuan secara daring melalui link google form :
https://forms.gle/pmTRKv3GRESE9pPr7
4. Formulir pengajuan secara tertulis dan surat pernyataan terlampir;
5. Berkas permohonan dimasukkan dalam amplop cokelat, dikirim melalui Pos/JNE/TIKI/dll
jasa pengiriman ke Bagian Akademik dan Kemahasiswaan Rektorat dengan melampirkan
bukti pengisian form online;
6. Mahasiswa yang mengajukan perpanjangan masa belajar wajib membayar Uang
Kuliah Tunggal (bagi S-1) atau SPP (bagi S-2 dan S-3) pada semester ganjil tahun
akademik 2021/2022. Masa pembayaran UKT/SPP sesuai dengan kalender akademik
(paling lambat tanggal 30 Juli 2021).

Demikian pengumuman ini untuk dijadikan pedoman.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
An. Rektor,
Wakil Rektor Bid. Akademik dan
Pengembangan Lembaga

Miftah Arifin
 PERMOHONAN PERPANJANGAN STUDI

Jember,
.

Lampiran
Hal : Permohonan Perpanjangan Studi

Yth. Rektor UIN KHAS JEMBER

di-Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama :
TTL :
NIM
Program Studi :
Alamat :
No Hp :
Jumlah sks yang diperoleh :

Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan studi selama 1 (satu) semester, pada
Semester Ganjil 2021/2022, karena masa studi saya berakhir pada semester genap tahun
akademik 2020/2021. Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan surat pernyataan
kesanggupan menyelesaikan studi dan membayar UKT/SPP.
Besar harapan saya agar diberikan perpanjangan studi tersebut dan saya akan
memanfaatkan kesempatan yang diberikan secara optimal dengan berusaha keras untuk
menyelesaikan tugas akhir.

Demikian surat permohonan ini, saya buat dengan sungguh-sungguh, atas perhatian dan
izin Bapak saya sampaikan terima kasih.

Mengetahui
Kabag/kasubag TU Pemohon

Materai 10.000

…………………………………….. ……………………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Mahasiswa :

NIM :

Fakultas :

Prodi :

Tempat Tanggal Lahir :

NIK :

Alamat Lengkap Sesuai KTP :

Alamat Domisili/Kost :

Nama Orang Tua :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup untuk membayar Uang Kuliah Tunggal
(UKT) /SPP dan menyelesaikan studi sesuai yang telah ditetapkan. Demikian pernyataan ini
saya buat tanpa ada tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun.

Pemohon

Materai 10.000

……………………………………..