KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN
Puncak Dieng Eksklusif, Kalisongo, Kec Dau, Kab. Malang
65151 Telp. +62341-5029152, Fax +62341- 5029152
http://www.fkh.ub.ac.id email: pskh_ub@ub.ac.id

CONTOH SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN UK T MENGANGSUR

Perihal: Permohonan Pengangsuran UKT Malang, Januari 2021

Yth. Prof. Dr. Ir. Nuhfil Hanani AR., MS.

Rektor
Universitas Brawijaya
Malang

Assalamualaikum Wr. Wb
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Wali dari anak kami,
nama :
NIM :
fak/Jur :
jalur Masuk :
besarnya (SPP/UKT) /Kategori :
no. Hp :
melalui surat ini, kami mengajukan permohonan pengangsuran UKT dengan alasan kami belum
mampu membayar sesuai tagihan, dikarenakan (SESUAI KELUHAN DAN KONDISI HARUS
DIISI)

Dengan mengangsur ... kali cicilan

CicilanKe- Nominal Tanggal
1 Rp. 2.000.000 1 Februari 2017
2 Rp. 1.000.000 10 Maret 2017
3 Rp. 1.000.000 10 Juni 2017

Sebagai bahan pertimbangan kami juga melampirkan:

1. Scan KTM untuk mahasiswa lama atau Scan KTP untuk MABA (format jpg ukuran
maksimal 1 mb)
2. Scan KTP
3. Scan Kartu Keluarga dan KTP orang tua/wali (Digabungkan dalam 1 file dengan
format .pdf dan ukuran file tidak melebihi 5 MB)
4. Bukti Penghasilan Orang Tua/Wali sebelum terdampak COVID-19 atau terdampak oleh
sebab lainnya (Slip Gaji atau bukti lain yang setara)
5. Bukti Penghasilan Orang Tua/Wali terbaru setelah terdampak COVID-19 atau terdampak
oleh sebab lainnya (Slip Gaji atau bukti lain yang setara)
6. Surat Permohonan kepada Rektor (format pdf ukuran file tidak melebihi 5MB)
7. Bukti Dukung lainnya (Digabungkan dalam 1 file dengan format .pdf dan ukuran file
tidak melebihi 5 MB. Dokumen atau bukti pendukung sebagaimana dimaksud merupakan
dokumen resmi atau berkaitan dengan jabatan yang ditetapkan atau disahkan oleh pejabat
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN
Puncak Dieng Eksklusif, Kalisongo, Kec Dau, Kab. Malang
65151 Telp. +62341-5029152, Fax +62341- 5029152
http://www.fkh.ub.ac.id email: pskh_ub@ub.ac.id

yang berwenang sesuai dengan alasan yang pengajuan yang terdapat dalam pertor 40
tahun 2020).
8. Screenshot tagihan keuangan di SIAM
Demikian surat permohonan ini kami berikan, kami harap Bapak dapat membantu dan
mempertimbangkannya. Atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.
Waassalamualaikum Wr. Wb
Mengetahui,
Wakil Dekan II Fakultas Kedokteran Hewan
Universitas Brawijaya

Materai 10000

Drh. Herlina Pratiwi, M.Si

(Nama Orangtua)
NIP. 19870518 201012 2 010