KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN
Puncak Dieng Eksklusif, Kalisongo, Kec. Dau, Kab. Malang 65151
Telp. +62341- 5029152, Fax. +62341- 5029152, Ponsel. : +62 821-4334-7060
http://www.fkh.ub.ac.id email : pskh_ub@ub.ac.id

FORM PENDAFTARAN
UJIAN KOMPREHENSIF :

FORM YANG DI DOWNLOAD & PRINT :

1. FORM 1 – 8
2. UNTUK UNDANGAN DI PRINT 6x
(Pemb. 1-2, Penguji 1-2 & tanpa nama 2x)

# Tambahan Persyaratan Ujian Komprehensif

HARUS MELAMPIRKAN :

1. Transkrip NILAI / DAFTAR NILAI

PERSYARATAN UJIAN
KOMPREHENSIF
2. Fc. SERTIFIKAT TOEFL
3. Fc. SERTIFIKAT KOMPUTER
4. SERTIFIKAT LULUS PKK MABA

0
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN
Puncak Dieng Eksklusif, Kalisongo, Kec. Dau, Kab. Malang 65151
Telp. +62341- 5029152, Fax. +62341- 5029152, Ponsel. : +62 821-4334-7060
http://www.fkh.ub.ac.id email : pskh_ub@ub.ac.id

Kepada : Yth. Wakil Dekan 1

Fakultas Kedokteran Hewan
Universitas Brawijaya

PENDAFTARAN UJIAN SKRIPSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................
NIM : ................
Program Studi : Pendidikan Dokter Hewan
mendaftarkan diri untuk menempuh Ujian Skripsi pada Semester Ganjill/Genap *) Tahun Akademik
…………………

Judul Skripsi : …………………

Dosen Pembimbing : 1. ..............

2. ...............

Malang,
Menyetujui : Mahasiswa yang bersangkutan,
Dosen Pembimbing I,

............................ .................................
NIP. ............................ NIM.

Wakil Dekan Bagian Akademik

drh. Fajar Shodiq Permata, M.Biotech

NIP. 198705012015041001

Tembusan :
Yth. Kepala Sub Bagian Akademik PKH-UB

*) Coret yang tidak perlu

1
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN
Puncak Dieng Eksklusif, Kalisongo, Kec. Dau, Kab. Malang 65151
Telp. +62341- 5029152, Fax. +62341- 5029152, Ponsel. : +62 821-4334-7060
http://www.fkh.ub.ac.id email : pskh_ub@ub.ac.id

Nomor : /UN10.F13.01/PP/
Perihal : Undangan

Kepada : ....................................................
Fakultas Kedokteran Hewan
Universitas Brawijaya
Malang

Mengharap dengan hormat kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi pembimbing/penguji Ujian Skripsi
bagi mahasiswa :

Nama :

NIM:

Yang akan dilaksanakan pada :

Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat : FKH - UB

Demikian, atas kesediaan Saudara kami ucapkan terima kasih

Wakil Dekan Bagian Akademik

drh. Fajar Shodiq Permata, M.Biotech

NIP. 198705012015041001

2
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN
Puncak Dieng Eksklusif, Kalisongo, Kec. Dau, Kab. Malang 65151
Telp. +62341- 5029152, Fax. +62341- 5029152, Ponsel. : +62 821-4334-7060
http://www.fkh.ub.ac.id email : pskh_ub@ub.ac.id

Perihal : Permohonan Ujian Skripsi

Kepada : Yth. Bag. Akademik
Fakultas Kedokteran Hewan
Universitas Brawijaya
Malang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIM :
Bersama ini mengajukan permohonan untuk melaksanakan Ujian Skripsi pada :
Hari :

Tanggal :

Tempat :

Demikian, atas dikabulkannya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Malang,
Hormat kami,

NIM .

Mengetahui :
Dosen Pembimbing I, Dosen Pembimbing II,

NIP. NIP.

3
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN
Puncak Dieng Eksklusif, Kalisongo, Kec. Dau, Kab. Malang 65151
Telp. +62341- 5029152, Fax. +62341- 5029152, Ponsel. : +62 821-4334-7060
http://www.fkh.ub.ac.id email : pskh_ub@ub.ac.id

PERSETUJUAN UJIAN SKRIPSI

Yang bertanda tangan di bawah ini Tim Penguji menyetujui Seminar Proposal Skripsi Mahasiswa :
Nama :
NIM :
Yang akan diselenggarakan pada :
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat : FKH – UB
Judul :

TGL.
NO NAMA TIM PENGUJI TANDA TANGAN
PERSETUJUAN
1. Pembimbing 1 :

NIP.

2. Pembimbing 2:

NIP.

3. Penguji 1:

NIP.

4. Penguji 2:

NIP.

Malang,
Menyetujui :
Wakil Dekan Bagian Akademik

drh. Fajar Shodiq Permata, M.Biotech

NIP. 198705012015041001

4
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN
Puncak Dieng Eksklusif, Kalisongo, Kec. Dau, Kab. Malang 65151
Telp. +62341- 5029152, Fax. +62341- 5029152, Ponsel. : +62 821-4334-7060
http://www.fkh.ub.ac.id email : pskh_ub@ub.ac.id

FORM. PENGGANTIAN DOSEN UJIAN SKRIPSI

Kami beritahukan dengan hormat bahwa :

Nama :

Dosen penguji skripsi mahasiswa

Nama :

NIM :
Hari/Tgl. : /

Sehubungan dengan kegiatan yang tidak bisa ditinggal maka digantikan kepada :

Nama :

Wakil Dekan Bagian Akademik

drh. Fajar Shodiq Permata, M.Biotech

NIP. 198705012015041001

5
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN
Puncak Dieng Eksklusif, Kalisongo, Kec. Dau, Kab. Malang 65151
Telp. +62341- 5029152, Fax. +62341- 5029152, Ponsel. : +62 821-4334-7060
http://www.fkh.ub.ac.id email : pskh_ub@ub.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Dengan ini saya Nama :

NIM :
menyatakan bersedia menyelesaikan revisi / perbaikan skripsi saya yang berjudul :

maksimal selama 1 bulan terhitung mulai tanggal ______________________ s/d tanggal

____________________. Apabila dalam jangka waktu tersebut saya tidak dapat menyelesaikan
revisi, maka saya bersedia menempuh Ujian Ulang Skripsi atau nilai diturunkan satu grade.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.

Malang,

Saksi, Mahasiswa yg bersangkutan,

NIP. NIM.

6
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN
Puncak Dieng Eksklusif, Kalisongo, Kec. Dau, Kab. Malang 65151
Telp. +62341- 5029152, Fax. +62341- 5029152, Ponsel. : +62 821-4334-7060
http://www.fkh.ub.ac.id email : pskh_ub@ub.ac.id

KETERANGAN REVISI

Berdasarkan sidang majelis penguji, mahasiswa berikut :

Nama :
NIM :
Judul Skripsi :

Dinyatakan LULUS / TIDAK LULUS dengan perbaikan skripsi seperti tercantum dalam tabel, dengan
lama perbaikan maksimal 1 bulan terhitung mulai :

Tanggal __________________ s/d Tanggal _______________________

No Materi Skripsi yg dinilai Penilaian dari Penguji *)

1 Format Penulisan
2 Ringkasan
3 Pendahuluan
4 Tinjauan Pustaka
5 Metode Penelitian
6 Hasil dan Pembahasan
7 Kesimpulan dan Saran
8 Daftar Pustaka
9 Lampiran
Tanda Tangan

Malang,
Ketua Majelis / Saksi

_______________________

Catatan : *) R = Revisi
T = Tidak revisi

Lembar ini diharuskan dibawa mahasiswa ybs. setiap kali konsultasi perbaikan skripsi.

7
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN
Puncak Dieng Eksklusif, Kalisongo, Kec. Dau, Kab. Malang 65151
Telp. +62341- 5029152, Fax. +62341- 5029152, Ponsel. : +62 821-4334-7060
http://www.fkh.ub.ac.id email : pskh_ub@ub.ac.id

FORM PEMERIKSAAN PLAGIASI

UJIAN KOMPREHENSIF

Data Mahasiswa

Nama :
NIM :

Melakukan pemeriksaan plagiasi naskah tugas akhir dengan rincian sebagai berikut :

Jenis ujian : Seminar Proposal

Judul :

Dengan ini hasil pemeriksaan plagiasi melalui turnitin sebesar . . . . . . % (maksimum 25%)

Pemeriksa

Indri Hapsari, SE
NIK. 2012109203282001