KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN
Puncak Dieng Eksklusif, Kalisongo, Kec. Dau, Kab.Malang 65151
Telp. +62341- 5029152, Fax. +62341- 5029152
http://www.fkh.ub.ac.id email : pskh_ub@ub.ac.id

Kepada : Yth. Wakil Dekan 1

Fakultas Kedokteran Hewan
Universitas Brawijaya

PENDAFTARAN UJIAN SKRIPSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Fane Vandania
NIM : 175130107111012
Program Studi : Pendidikan Dokter Hewan
mendaftarkan diri untuk menempuh Ujian Skripsi pada Semester Ganjil Tahun Akademik
2021/2022
Judul Skripsi : Studi Eksperimental Infeksi Bakteri Enterobacter cloacae dan Staphylococcus
aureus pada Mencit Balb/C yang Diinduksi Plasmodium berghei Terhadap Histopatologi Hepar dan
Testis

Dosen Pembimbing : 1. Dr. drh. Rositawati Indrati, M.P.

2. drh. Rahadi Swastomo, M. Biomed

Malang, 27 Desember 2021

Mahasiswa yang bersangkutan,

Fane Vandania
NIM. 175130107111012

Mengetahui :

Dosen Pembimbing I Dosen Pembimbing II

Dr. drh. Rositawati Indrati, M.P. drh. Rahadi Swastomo, M. Biomed

NIP. 195905291986012001 NIK. 201101 811116 1 001

Mengetahui :
Wakil Dekan 1

drh. Fajar Shodiq Permata, M.Biotech

NIP. 198705012015041001
0
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN
Puncak Dieng Eksklusif, Kalisongo, Kec. Dau, Kab.Malang 65151
Telp. +62341- 5029152, Fax. +62341- 5029152
http://www.fkh.ub.ac.id email : pskh_ub@ub.ac.id

Tembusan :
Yth. Kepala Sub Bagian Akademik PKH-UB

*) Coret yang tidak perlu

1
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN
Puncak Dieng Eksklusif, Kalisongo, Kec. Dau, Kab.Malang 65151
Telp. +62341- 5029152, Fax. +62341- 5029152
http://www.fkh.ub.ac.id email : pskh_ub@ub.ac.id

Nomor : /UN10.F13.01/PP/
Perihal : Undangan

Kepada : ....................................................
Fakultas Kedokteran Hewan
Universitas Brawijaya
Malang

Mengharap dengan hormat kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi pembimbing/penguji Ujian

Skripsi bagi mahasiswa :

Nama : Fane Vandania

NIM: 175130107111012

Yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Jumat
Tanggal : 31 Desember 2021
Jam : 13.00
Tempat : Daring

Demikian, atas kesediaan Saudara kami ucapkan terima kasih

Wakil Dekan 1

drh. Fajar Shodiq Permata, M.Biotech

NIP. 198705012015041001

2
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN
Puncak Dieng Eksklusif, Kalisongo, Kec. Dau, Kab.Malang 65151
Telp. +62341- 5029152, Fax. +62341- 5029152
http://www.fkh.ub.ac.id email : pskh_ub@ub.ac.id

Perihal : Permohonan Ujian Skripsi

Kepada : Yth. Bag. Akademik

Fakultas Kedokteran Hewan
Universitas Brawijaya
Malang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Fane Vandania
NIM : 175130107111012
Bersama ini mengajukan permohonan untuk melaksanakan Ujian Skripsi pada :
Hari : Jumat

Tanggal : 31 Desember 2021

Tempat : Daring

Demikian, atas dikabulkannya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Malang,
Hormat kami,

Fane Vandania
NIM . 175130107111012

Mengetahui :
Dosen Pembimbing I, Dosen Pembimbing II,

Dr. drh. Rositawati Indrati, M.P. drh. Rahadi Swastomo, M. Biomed

NIP. 195905291986012001 NIK. 201101 811116 1 001

3
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN
Puncak Dieng Eksklusif, Kalisongo, Kec. Dau, Kab.Malang 65151
Telp. +62341- 5029152, Fax. +62341- 5029152
http://www.fkh.ub.ac.id email : pskh_ub@ub.ac.id

PERSETUJUAN UJIAN SKRIPSI

Dimohon untuk mengisi matrik kesediaan waktu untuk menguji skripsi mahasiswa guna
menentukan waktu ujian yang disepakati :

Nama : Fane Vandania

NIM : 175130107111012
Hari : Jumat
Tanggal : 31 Desember 2021
Tempat : Daring

No Dosen Penguji Tanda Tangan Tanggal Persetujuan

Pembimbing 1 :
Dr. drh. Rositawati Indrati,
1
M.P.
NIP. 195905291986012001
Pembimbing 2 :
drh. Rahadi Swastomo, M. 27 Desember 2021
2
Biomed
NIK. 201101 811116 1 001
Penguji 1 :
27 Desember 2021
3 drh. Albiruni Haryo, M.Sc
NIP. 2016079109231001
Penguji 2 :
drh. Ida Bagus Gde Rama
4
Wisesa
NIP. 199311272019031014

Malang,
Wakil Dekan 1

drh. Fajar Shodiq Permata, M.Biotech

NIP. 198705012015041001

4
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN
Puncak Dieng Eksklusif, Kalisongo, Kec. Dau, Kab.Malang 65151
Telp. +62341- 5029152, Fax. +62341- 5029152
http://www.fkh.ub.ac.id email : pskh_ub@ub.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Dengan ini saya Nama : Fane Vandania

NIM : 175130107111012
menyatakan bersedia menyelesaikan revisi / perbaikan skripsi saya yang berjudul :

maksimal selama 1 bulan terhitung mulai tanggal 31 Desember 2021 s/d tanggal
31 Januari 2022. Apabila dalam jangka waktu tersebut saya tidak dapat menyelesaikan revisi,
maka saya bersedia menempuh Ujian Ulang Skripsi atau nilai diturunkan satu grade.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.

Malang,

Saksi, Mahasiswa yg bersangkutan,

Dr. drh. Rositawati Indrati, M.P. Fane Vandania

NIP.195905291986012001 NIM. 175130107111012

5
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN
Puncak Dieng Eksklusif, Kalisongo, Kec. Dau, Kab.Malang 65151
Telp. +62341- 5029152, Fax. +62341- 5029152
http://www.fkh.ub.ac.id email : pskh_ub@ub.ac.id

KETERANGAN REVISI

Berdasarkan sidang majelis penguji, mahasiswa berikut :

Nama : Fane Vandania

NIM : 175130107111012
Judul Skripsi : Studi Eksperimental Infeksi Bakteri Enterobacter cloacae dan Staphylococcus aureus pada
Mencit Balb/C yang Diinduksi Plasmodium berghei Terhadap Histopatologi Hepar dan
Testis

Dinyatakan LULUS / TIDAK LULUS dengan perbaikan skripsi seperti tercantum dalam tabel,
dengan lama perbaikan maksimal 1 bulan terhitung mulai :

Tanggal 31 Desember 2021 s/d Tanggal 31 Januari 2022

No Materi Skripsi yg dinilai Penilaian dari Penguji *)

1 Format Penulisan
2 Ringkasan
3 Pendahuluan
4 Tinjauan Pustaka
5 Metode Penelitian
6 Hasil dan Pembahasan
7 Kesimpulan dan Saran
8 Daftar Pustaka
9 Lampiran
Tanda Tangan

Malang,
Ketua Majelis / Saksi

Dr. drh. Rositawati Indrati, M.P.

NIP. 195905291986012001
Catatan : *) R = Revisi
T = Tidak revisi

Lembar ini diharuskan dibawa mahasiswa ybs. setiap kali konsultasi perbaikan skripsi.