KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN
Jalan Veteran, Malang 65145, Indonesia
Telp. +62 341 580106 Fax. +62 341 568917
E-mail : ftp_ub@ub.ac.id http://www.tp.ub.ac.id

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

Nomor : 5651/UN10.F10.05.1/KM.00.00.1/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Dwi Setyo Handoko, SP

2. NIP : 196908152009101001
3. Pangkat, Golongan/ruang : Penata, III/c
4. Jabatan : Kasubag. Akademik
5. Pada : Fakultas Teknologi Pertanian – Universitas Brawijaya
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
6. Na m a : Fidela Vereen Wirawardhani
7. NIM : 185100607111003
8. Tempat, Tgl Lahir : Malang, 18 Maret 2000
9. No. Identitas KTP/SIM : 3579035803000002
10. Alamat di KTP/SIM : Jalan Raya Ir. Soekarno Gg Paesan No.9 Kota Batu
11. Email & No Tlp/HP : ffidelavrn@student.ub.ac.id / 082233844352
Adalah benar-benar mahasiswa pada :
12. Fakultas : Teknologi Pertanian - Universitas Brawijaya
13. Tingkat / Semester : Tingkat 4 / Semester 7
14. Pada Tahun Ajaran : 2021/2022
Dan bahwa Orang tua / Wali anak tersebut adalah :
15. Na m a : Puspita Rahardja, S.Pd
16. NIP/N I K : 197012011996051001
17. Pangkat, Golongan ruang : Penata TK I / IIId
18. Jabat a n : Kepala Sekolah
19. Pada Instansi : SD Negeri 3 Kucur Kec.Dau Kab.Malang
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, agar yang berkepentingan menjadi maklum.

Malang, 09 Desember 2021

a.n. Dekan
Koordinator
Sub. Bagian Akademik dan Kemahasiswaan,

Dwi Setyo Handoko, SP

NIP. 196908152009101001
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN
Jalan Veteran, Malang 65145, Indonesia
Telp. +62 341 580106 Fax. +62 341 568917
E-mail : ftp_ub@ub.ac.id http://www.tp.ub.ac.id