KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS KEISLAMAN
Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan – Madura
Telp : (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : B/ /UN46.3.7/KM.00.00/2022

Wakil Dekan III Fakultas Keislaman Universitas Trunojoyo Madura, dengan ini menerangkan
sebenarnya :

Nama : Moh. Sa’id

NIM : 210721100022
Prodi : Ekonomi Syariah
Semester : 3

Mahasiswa tersebut pada tahun akademik Gasal 2022/2023 ini tidak sedang menerima Beasiswa.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagai pengajuan
Beasiswa Pengganti KIP .
.

Bangkalan, Agustus 2022

Wakil Dekan III,

Mohammad Ali Hisyam, S.Ag., M.Ag.PhD NIP.

197912292015041002
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS KEISLAMAN
Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan – Madura
Telp : (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : B/ /UN46.3.7/KM.00.00/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Khoirun Nasik, S.HI., M.HI.

NIP : 197912292015041002
Pangkat/Golongan : Penata /IIIc
Jabatan : Wakil Dekan I

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Moh. Sa'id

NIM : 210721100022
Prodi : Ekonomi Syariah
Semester :3

Tercatat sebagai mahasiswa Fakultas Keislaman Semester Genap TA. Gasal 2022/2023, yang
bersangkutan pada saat ini masih aktif kuliah di tahap Sarjana.
Adapun surat keterangan ini muncul untuk pengajuan Beasiswa Pengganti KIP.

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan, Agustus 2022 Wakil

Dekan I,

Khoirun Nasik, S.HI., M.HI. NIP.

197912292015041002
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS KEISLAMAN
Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan – Madura
Telp : (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id

FAKULTAS KEISLAMAN
BEASISWA . . . . . . . .
Yth. Bapak Rektor
Universitas TrunojoyoMadura Cq.
Pembantu Rektor III
di tempat

Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nomor Induk Mahasiswa : 210721100022

2 Kode Perguruan Tinggi : 001043
3 Jenis Beasiswa : KIP-K
4 Counter :
5 Nama Mahasiswa : MOH SA’ID
6 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
7 Kode Program Studi :
8 ID Jenjang Studi :
9 Semester : 3
10 IPK : 3.44
11 Kode Pekerjaan : -
12 Jumlah Tanggungan : 11
13 Penghasilan : -
14 Prestasi : -
15 Mulai Bulan : -
16 Selesai Bulan : -
17 Tahun : -
18 Keterangan : -
19 Alamat : DSN , TENGAH JATEH, DS BANDASOLEH, KEC, KOKOP
20 Telepon/ HP : 087774816284
21 Bank/ No. Rekening Bank : /

✓ Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa .............

✓ Saya bertanggungjawab atas kebenaran pernyataan tersebut di atas.
✓ Saya berjanji mematuhi segala peraturan dan melengkapi persyaratan – persyaratanyang
ditentukan Kampus
✓ Aktif mengikuti Upacara dan kegiatan Kemahasiswaan.
✓ Atas terkabulnya permohonan Beasiswa ini, saya mengucapkan banyak terima kasih.

Mengetahui Bangkalan, ………… 2022

Wakil Dekan, Pemohon,
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS KEISLAMAN
Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan – Madura
Telp : (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id

Pas
Photo
3X2

Mohammad Ali Hisyam, S.Ag., NAMA

M.Ag.PhD NIM. ………………….
NIP. 197408152008121005

DATA PRIBADI MAHASISWA

CURRICULUM VITAE MAHASISWA

(MOHON DI ISI LENGKAP DAN DI TULIS DENGAN HURUF BALOK)

Data mahasiswa :
NamaLengkap : MOH. SA’ID
Tempattanggal : BANGKALAN, 08- 03-2002
Jeniskelamin : LAKI-LAKI
NomorIndukMahasiswa( NIM ) : 210721100022
Fakultas / Program Studi : FAKULTAS KEISLAMAN/ EKONOMI SYARIAH
Semester : 3.
IndekPrestasiKomulatif( IPK ) : 3,48..
Alamat yang mudahdihubungi : DESA BANDASOLEH, KECAMATAN KOKOP
KAB BANGKALAN
………………………………………………………….
Alamat E-mail : 210721100022@student.trunojoyo.id.ac
No. TlpAktif : rumah : ………………………………….............
ponsel : ………………………………….............
JenisBeasiswa : KIP K
Data orang tua
Keterangan Bapak Ibu
Nama orang tua ABD. MUIN PAUSEH
Pekerjaan _ Ibu Rumah Tangga
Instansi _ _
Penghasilanperbulan _ _
Jabatan / bagian _ _
Rekening listrik ( daya) _ _
Jumlahtanggungankeluarga _
Alamatrumah _ Desa Bandasoleh kec.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS KEISLAMAN
Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan – Madura
Telp : (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id

Kokop kab Bangkalan

DiisisesuaiRekeningMahasiswa :
NomorRekening Bank :
NamapemilikRekening :
Bank :
Cabang :

Bangkalan, Agustus 2022

TandaTangan

(………………………)
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
 UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS KEISLAMAN
Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan – Madura
Telp : (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id