KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN
Jl. Veteran, Malang 65145, Indonesia. Telp. +62 341 580106 Fax. +62 341 568917
E-mail : ftp_ub@ub.ac.id http://www.tp.ub.ac.id

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

Nomor : 6265 /UN10.F10.05/KM.00.00/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Firmansyah, SH.

2. NIP : 197308082000031001
3. Pangkat, Golongan/ruang : Penata, III/c
4. Jabatan : Kepala Tata Usaha
5. Pada : Fakultas Teknologi Pertanian – Universitas Brawijaya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

6. Nama : Mochammad Farhan

7. NIM
8. Tempat, Tgl Lahir
9. No. Identitas KTP/SIM
10. Alamat di KTP/SIM
11. Email & No Tlp/HP
: 225100207111015
: Probolinggo, 16 November 2003
: 3513141611030001
: Jl. Mayjend Sutoyo Gg.1 No.11 Patokan,
Kraksaan, Probolinggo
: mochammadfarhan1611@gmail.com,
085231586881

Adalah benar-benar mahasiswa pada :

12. Fakultas : Teknologi Pertanian – Universitas Brawijaya
13. Tingkat / Semester : Tingkat II / Semester 3
14. Pada Tahun Ajaran : Ganjil 2023/2024

Dan bahwa Orang tua / Wali anak tersebut adalah :

15. Nama : Ike Ambarwati
16. Pekerjaan : Guru
17. NIP / NIK : 198111122023212013
18. Pangkat, Golongan ruang : IX
19. Jabatan : Ahli Pertama Guru Bahasa Inggris
20. Pada Instansi : SMPN 1 Gending

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, agar yang berkepentingan
menjadi maklum.

Malang, 12 September 2023

a.n. Dekan
Kepala Tata Usaha,

Firmansyah, SH.
NIP. 197308082000031001