KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Veteran Malang – 65145, Jawa Timur - Indonesia
Telp. (0341) 551611 Pes. 213.214; 569117, 567192 – Fax. (62) (0341) 564755
http://www.fk.ub.ac.id e-mail : sekr.fk@ub.ac.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 543/UN10.F08.05.01/PP/2021

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Prof. dr. MOHAMMAD SAIFUR ROHMAN, Sp.JP(K).,Ph.D
2. NIP : 196810311997021001
3. Pangkat, golongan ruang : Penata, Gol. III/c
4. Jabatan : Ka. Sub.Bag. Akademik
5. Instansi : Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

6. Nama : BERLIAN AURELIA AMANDHA
7. Nomor Induk Mahasiswa : 175070307111003

adalah benar-benar mahasiswa :

8. Program Studi : Ilmu Gizi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
9. Semester : 8 (delapan)
10. Tahun Akademik : 2020/2021

dan bahwa Orang Tua/Wali mahasiswa tersebut adalah :

11. Nama : AGUS SUPRAPTO
12. NIP : -
13. Pangkat, golongan ruang : III/d (Penata Tingkat I)
14. Instansi : Universitas Tidar Magelang
15. Alamat Orang Tua/Wali : Perum. Puri Tuk Songo Jl.Arwana Raya No.19 Rt 01 Rw
12, Cacaban, Kota Magelang

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

A.n. Dekan,
Wakil Dekan Bidang Akademik,

Prof. dr. MOHAMMAD SAIFUR ROHMAN, Sp.JP(K).,Ph.D

NIP 196810311997021001