PEMBERKASAN PENGAJUAN PENYESUAIAN UKT BAGI

MAHASISWA AKHIR SEMESTER 9 BERUPA PEMOTONGAN UKT

MAKSIMAL 50%

1. Scan KTM
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS
DIPONEGORO
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
Jalan Prof. Soedarto, S.H., Tembalang, Semarang 50275 Telp. (024) 7460044 Website :

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini: LAMPIRAN 1

1) Nama : Dr. Budiyono, S.KM, M.Kes

NIP 197211091999031001
Fakultas/Sekolah : Fakultas Kesehatan Masyarakat
Program Studi : S1 Kesehatan Masyarakat
No HP 081553190757
Alamat email : budiyonofkm@lecturer.undip.ac.id
2) Nama : dr. Onny Setiani PhD
NIP 19631019199132001
Fakultas/Sekolah : Fakultas Kesehatan Masyarakat
Program Studi : S1 Kesehatan Masyarakat
No HP 081326087881
Alamat email : onnysetiani@ymail.com

Selaku pembimbing menyatakan bahwa bimbingan kami:

Nama : Farah Azzahra Anggraini
NIM 25000117140143
Program Studi : Kesehatan Masyarakat
Strata : S1
No HP 082311887935
Email : farahazzahra99@gmail.com
Judul Skripsi/Tugas Akhir : Kajian Komponen Lingkungan dalam
Penerapan Eco Green Airport di Bandar Udara Internasional Ahmad Yani
Semarang

benar-benar menyatakan proses perkembangan pembimbingan skripsi/tugas akhir

sebagai berikut:

1. Sudah ujian skripsi/tugas akhir pada 30 Agustus 2021

2. Menyelesaikan perbaikan

Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya sesuai fakta senyatanya, dan

bertanggung jawab secara hukum atas kebenaran surat pernyataan ini;
Demikian harap menjadikan periksa.

Semarang, 9 September 2021

Pembimbing 1 Pembimbing 2 Mengetahui
Ketua Program Studi

Dr. Budiyono, S.KM, M.Kes dr. Onny Setiani Dr. Mohammad Zen Rahfiludin, S.KM, M.Kes.
NIP. 197211091999031001 NIP 19631019199132001 NIP 197204201997021001
 SURAT PERMOHONAN PENYESUAIAN UKT BAGI MAHASISWA
SEMESTER AKHIR
Kepada
Rektor
Universitas Diponegoro
Di Semarang

Perkenankan saya:
Nama : Farah Azzahra Anggraini
NIM 25000117140143
Program Studi : Kesehatan Masyarakat
Strata : S1
No HP 082311887935
Email : farahazzahra99@gmail.com
Nomor Rekening 0764049130
Nama dalam Rekening : Farah Azzahra Anggraini
Nama Bank : BNI Taplus Muda
Jumlah sks yang telah dicapai saat ini 146
Jumlah sks dalam IRS saat ini 4

Bersama ini mengajukan penyesuaian Uang Kuliah Tunggal bagi mahasiswa

semester akhir.
Saya menyatakan bahwa segala dokumen, data serta informasi yang menjadi
persyaratan dalam permohonan ini adalah benar sesuai fakta senyatanya, dan
bertanggungjawab apabila dikemudian hari terbukti ada ketidaksesuaian dan/atau
ketidakbenaran dokumen/data/informasi yang saya berikan.

Demikian permohonan ini, dan atas perhatiannya disampaikan ucapan terimakasih.

Semarang, 1 September 2021

Pemohon

Farah Azzahra Anggraini

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
Jalan Prof. Soedarto, S.H., Tembalang, Semarang 50275 Telp. (024) 7460044 Website :

4. Fotocopy / Scan IRS

8/31/2021 Print IRS

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI FAKULTAS KESEHATAN

MASYARAKAT UNIVERSITAS DIPONEGORO

ISIAN RENCANA STUDI

Semester Ganjil TA 2021/2022

NIM 25000117140143
Nama Mahasiswa : FARAH AZZAHRA
ANGGRAINI Program Studi : Kesehatan
Masyarakat S1
Dosen Wali : Dr. dr. Apoina Kartini, M.Kes.

NO KODE MATA KULIAH KELAS SKS RUANG STATUS NAMA DOSEN

1 MKM21476 Skripsi TA17 4 BARU Dr. Mohammad Zen Rahfiludin, S.KM., M.Kes.

Semarang, 31 Agustus 2021

Pembimbing Akademik (Dosen Wali) Nama Mahasiswa,

Dr. dr. Apoina Kartini, M.Kes. FARAH AZZAHRA ANGGRAINI

NIP. 196604171991032002 NIM. 25000117140143
5. Fotocopy / Scan Buku tabungan rekening
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
Jalan Prof. Soedarto, S.H., Tembalang, Semarang 50275 Telp. (024) 7460044 Website :

6. Bukti kemajuan studi