Lampiran.

1
SURAT PERNYATAAN PIMPINAN INSTITUSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg.Budi Nugroho,MPPM.
NIK : 03196313122091047
Jabatan : Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang

Dengan ini menyatakan sepenuhnya mendukung penyusunan proposal yang berjudul :

“Pengembangan Model Pembelajaran Interactive E - Lessons Terhadap Prestasi Belajar Peserta
Didik Pada Mata Kuliah Ketrampilan Dasar Klinik di STIKES PEMKAB JOMBANG” yang
diusulkan dalam Program Hibah AINEC Research Award tahun 2017 untuk presentasi hasil di
RTA APINI 2017.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Jombang, 28 April 2017

Yang Menyatakan
Ketua Stikes Pemkab Jombang

drg. Budi Nugroho, MPPM

NIK 03196313122091047

Mengetahui

Ketua Stikes Pemkab Jombang

drg. Budi Nugroho, MPPM

NIK 03196313122091047
Lampiran.2
SURAT PERNYATAAN

Judul Penelitian : Pengembangan Model Pembelajaran Interactive E-

Lessons Terhadap Prestasi Belajar Peserta Didik Pada Mata
Kuliah Ketrampilan Dasar Klinik di STIKES PEMKAB
JOMBANG
Ketua Peneliti :
a. Nama Lengkap : Ns, Anja Hesnia Kholis, M.Kep.,Sp. Kep. MB
b. NIDN : 0702098803
c. Program Studi : Pendidikan Profesi Ners
d. No.Hp/surel 081290486393/ hesniaanja@gmail.com
Anggota Peneliti (1)
a. Nama Lengkap : Pepin Nahariani, S.Kep.,Ns.,M.Kep.
b. NIDN : 0728118201
c. Program Studi : S1 Keperawatan
d. No.Hp/surel : 082139724218/ pepin.nahariani@gmail.com
e. Jabatan Fungsional : Lektor
Anggota Peneliti (2)
a. Nama Lengkap : Erika Agung Mulyaningsih,SST.,M.Kes.
b. NIDN : 0722038102
c. Program Studi : D III Kebidanan
d. No.Hp/surel : 085645443123/ rieka22@gmail.com
e. Jabatan Fungsional : Asisten Ahli
Anggota Peneliti (3)
f. Nama Lengkap : Niken Grah Prihartanti,SST.,M.Kes.
g. NIDN : 0701048901
h. Program Studi : D III Kebidanan
i. No.Hp/surel : 082257062742/ nikengrah01@gmail.com

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam surat pernyataan ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum serta menyatakan kesanggupan untuk mengikuti
semua proses program AINEC Research Award 2017 dan mengirimkan laporan akhir penelitian
pada waktu yang ditentukan.
Jombang, 28 April 2017
Ketua Peneliti

Jombang, 18 April 2017

Ketua Panitia

Ns, Anja Hesnia Kholis, M.Kep.,Sp. Kep. MB

NIK 03196313122091047

Dr.Ririn Probowati,S.Kp,M.Kes.
NIK. 031963131220091047
 Lampiran.3
SURAT PENGANTAR KEIKUTSERTAAN

Kepada
Yth. Ketua AIPNI
Di tempat

Perihal : Permohonan Keikutsertaan Program AINEC Research Award 2017

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan dibukanya program AINEC Research Award 2017, bersama ini kami
tim peneliti yang terdiri dari Ns, Anja Hesnia Kholis, M.Kep.,Sp. Kep. MB (Ketua Peneliti);
Pepin Nahariani, S.Kep.,Ns.,M.Kep. (Anggota 1); Erika Agung Mulyaningsih,SST.,M.Kes.
(Anggota 2); Niken Grah Prihartanti,SST.,M.Kes. (Anggota 3) bermaksud untuk mengikuti
program tersebut.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Jombang, 28 April 2017

Hormat Kami,

Anggota Peneliti Anggota Peneliti

Erika Agung Mulyaningsih,SST.,M.Kes. Niken Grah Prihartanti,SST.,M.Kes.

NIDN. 0722038102 NIDN. 0701048901

Ketua Peneliti Anggota Peneliti

Ns, Anja Hesnia Kholis, M.Kep.,Sp. Kep. MB Pepin Nahariani, S.Kep.,Ns.,M.Kep.

NIDN. 0702098803 NIDN. 0728118201
 CURRICULUM VITAE

1. Ketua Peneliti

1 Nama Lengkap (dengan gelar) Ns.Anja Hesnia Kholis,M.Kep.,Sp.Kep. M.B

2 Jenis kelamin P

3 Program Studi Pendidikan Profesi Ners

4 NIDN 0702098803

5 Tempat dan Tanggal Lahir Jombang, 02 September 1988

6 E-mail hesniaanja@gmail.com

7 Nomor Telepon/HP 081290486393

A. Mata Kuliah Yang Diampu

No Nama Mata Kuliah

1 Ilmu Dasar Keperawatan 1

2 Sistem Muskuloskeletal

3 Praktik klinik pra profesi

4 Skripsi

5 Praktik Laboratorium

6 Praktik klinik tatanan nyata 1

7 Praktik klinik tatanan nyata 2

8 Praktik Pendidikan Profesi Ners

9 Sistem Neurobehaviour 1

10 Onkologi

11 Urologi

B. Riwayat Pendidikan
 SD SMP SMA PT PT PT PT

Nama SDN SMP N 1 SMA N STIKes STIKes Universitas Universitas

Institusi Kepanjen Jombang 2 Pemkab Pemkab Indonesia Indonesia
2 Jombang Jombang Jombang Jombang

Jurusan IPA Sarjana Profesi Magister Spesialis

Keperaw Ners Ilmu Keperawata
atan Keperawata n Medikal
n Bedah

Tahun 1995-2001 2001- 2004- 2007- 2011- 2013-2015 2015-2016

Masuk- 2004 2007 2011 2012
Lulus

C. Pemakalahan Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat

Ilmiah / Seminar

1 The 5th International The Experience Of Post- Tanggal 16 – 18

Nursing Conference 2015 Meningitis And Encephalitis September 2015
Patients About Their Quality
Of Life di Mercure Hotel, Jl.
Pantai Indah, Ancol
Jakarta Baycity

D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat

No Tahun Judul Pendanaan

Sumber Jumlah

1 2016 Sosialisasi Deteksi Dini STIKes Rp. 2.000.000,-

F.A.S.T. Stroke dalam Pemkab
Meningkatkan Jombang
Manajamen Prahospital
Pasien Stroke di Wilayah
Kerja Puskesmas
Bawangan Kabupaten
Jombang Tahun 2016

2. Anggota Peneliti (2)

 1 Nama Lengkap (dengan gelar) Pepin Nahariani, S.Kep.,Ns.,M.Kep.

2 Jenis kelamin Perempuan

3 Program Studi S1 Keperawatan

4 NIDN 0728118201

5 Tempat dan Tanggal Lahir Kediri, 28 November 1982

6 E-mail pepin.nahariani@gmail.com

7 Nomor Telepon/HP 082139724218

E. Mata Kuliah Yang Diampu

No Nama Mata Kuliah

1 Manajemen Keperawatan

2 Pendidikan dan Promosi Kesehatan

3 Sistem Persepsi Sensori

4 Skripsi

5 Sistem Digestif

6 Praktik klinik pra profesi

7 Praktik Laboratorium

8 Praktik klinik tatanan nyata 1

9 Praktik klinik tatanan nyata 2

10 Praktik Pendidikan Profesi Ners

11 Komunikasi Keperawatan

F. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA PT PT PT

Nama SDN 1 MTSn 2 SMA 2 Universit Universit Universitas

Institusi Purworejo Kediri Kediri as as Airlangga
Kediri Airlangg Airlangg
 a a

Jurusan - - - S1 Pendidik Magister

Keperaw an Keperawata
atan Profesi n
Ners

Tahun 1990-1995 1995- 1998- 2001- 2005- 2011-2013

Masuk- 1998 2001 2005 2006
Lulus

G. Pemakalahan Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat

Ilmiah / Seminar

1 The 19 th EAFONS Self Regulation Learnning to 2015

international Conference increase achievement Non
at Chiba University Science student at STIKES Chiba Japan
Pemkab Jombang

2 The 8 th International Analysis Internal Self 2016

Conference nursing at Regulated Learning :
Airlangga university Developing study Aierlangga
University

H. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat

No Tahun Judul Pendanaan

Sumber Jumlah

1
3. Anggota Peneliti (3)

1 Nama Lengkap (dengan gelar) Erika Agung Mulyaningsih,SST.,M.Kes.

2 Jenis kelamin

3 Program Studi

4 NIDN

5 Tempat dan Tanggal Lahir

6 E-mail

7 Nomor Telepon/HP

I. Mata Kuliah Yang Diampu

No Nama Mata Kuliah

10

11

J. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA PT PT PT PT
Nama
Institusi

Jurusan

Tahun
Masuk-
Lulus

K. Pemakalahan Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat

Ilmiah / Seminar

L. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat

No Tahun Judul Pendanaan

Sumber Jumlah

4.
 5. Anggota Peneliti (4)

1 Nama Lengkap (dengan gelar) Niken Grah Prihartanti,SST.,M.Kes.

2 Jenis kelamin Perempuan

3 Program Studi D III Kebidanan

4 NIDN 0701048901

5 Tempat dan Tanggal Lahir Jombang,01 April 1989

6 E-mail nikengrah01@gmail.com

7 Nomor Telepon/HP 082257062742

M. Mata Kuliah Yang Diampu

No Nama Mata Kuliah

1 Ketrampilan Dasar Klinik Kebidanan

2 Anatomi Fisiologi

3 Kebutuhan Dasar Manusia

4 Asuhan Kehamilan

5 Kesehatan Masyarakat

N. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA PT PT PT

Nama SDN SMP N 2 SMA N STIKes Universit Universitas

Institusi Kepanjen Jombang 2 Pemkab as Airlangga
2 Jombang Jombang Jombang Sebelas
Maret

Jurusan IPA D III D IV Magister

Kebidan Kebidan Kesehatan
an an Masyarakat
Pendidik Peminatan
Kesehatan
Ibu dan
 Anak

Tahun 1995-2001 2001- 2004- 2007- 2011- 2013-2015

Masuk- 2004 2007 2010 2012
Lulus

O. Pemakalahan Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Waktu dan Tempat

Ilmiah / Seminar

1 International Conference 2016

7th Nursing (Airlangga
University)

P. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat

No Tahun Judul Pendanaan

Sumber Jumlah

1 2015 Pelatihan Pijat Bayi bagi STIKes Rp. 2.000.000,-

ibu dalam rangka Pemkab
mendukung tumbuh Jombang
kembag bayi di desa
Dukuh Mojo Kecamatan
Mojoagung

2 2016 Pelatihan Ibu Balita STIKes Rp. 2.000.000,-

Dalam Penatlaksanaan Pemkab
Awal Diare Pada Anak Jombang
Dengan Berbasis MTBSM

3 2016 Kelas Inspirasi STIKes Rp. 2.000.000,-

Pencegahan Kekerasan Pemkab
Seksual Sexual Abuse Jombang
Againts