Contoh Protokol Pengajuan Etical Clearence

HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN TINGKAT
KECEMASAN PADA REMAJA DENGAN BULLYING DI SMA NEGERI 7

JAKARTA
PROTOKOL PENELITIAN
NOER AENI ZAM ZAM MIA

1610711016
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
TAHUN 2020
HALAMAN PENGESAHAN
PROTOKOL PENELITIAN
1. Judul Penelitian : Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat

Kecemasan pada Remaja dengan Bullying di
SMA Negeri 7 Jakarta
2. Ketua Peneliti
a. Nama : Noer Aeni Zam Zam Mia
b. Pangkat/Golongan : -
c. Jabatan Akademik : Mahasiswa
Anggota Peneliti 1 : Ns. Evin Novianti, M.Kep., Sp.Kep.J
Anggota Peneliti 2 : Ns. Sang Ayu Made Adyani, M.Kep
3. Bidang Ilmu Yang Diteliti : Keperawatan Jiwa
4. Lokasi Penelitian : SMA Negeri 7 Jakarta
5. Lama Penelitian : 5 bulan
6. Jumlah Biaya Yang Diusulkan : Rp 1.500.000,00
7. Program TA : 2019 - 2020
Jakarta, April 2020
Mengetahui,
Peneliti
Noer Aeni Zam Zam Mia
Mengetahui,
Pembimbing 1 Pembimbing 2
Ns. Evin Novianti, M.Kep., Sp.Kep.J Ns. Sang Ayu Made Adyani, M.Kep
Kaprodi S1 Keperawatan
Ns. Duma Lumban Tobing, M.Kep., Sp.Kep.J

POB/ /KEPK
KEPK UPN “VETERAN” JAKARTA UPNVJ
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN Berlaku Mulai :
HEALTH RESEARCE ETHICS COMMITTEE
Formulir
BIODATA PENELITI UTAMA
Nama Lengkap : Noer Aeni Zam Zam Mia

NIM : 1610711016
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta / 31 Oktober 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat/No.Telp : Jl. Karet Pasar Baru Barat 1 RT 005 / RW 06
No.36, Karet Tengsin, Tanah Abang, Jakarta
Pusat / 0895383388883
Pendidikan (dari Sarjana Muda/yang sederajat keatas)

Tempat pendidikan Kota/Negara Tahun Lulus Bidang Studi
SDN Karet Tengsin 13 Pagi Jakarta/Indonesia 2010 -
SMPN 38 Jakarta Jakarta/Indonesia 2013 -
SMAN 7 Jakarta Jakarta/Indonesia 2016 -
Pengalaman Penelitian
Judul Penelitian Tahun

POB/ /KEPK
Formulir
BIODATA PENELITI LAIN / PEMBIMBING
Nama Lengkap : Ns.Evin Novianti,M.Kep.Sp.Kep.J

Jenis kelamin : Perempuan
Jabatan Fungsional : Dosen tetap Fakultas Ilmu Ilmu Kesehatan
NIK : 478110407651
NIDN : 0306117801
Tempat dan tanggal lahir : Jakarta / 6 Nopember 1978
Email : e_nov78@yahoo.co.id
No telepon : 081281371305
Alamat kantor : Jl. Limo Raya, Cinere Depok
Nomor telepon/fax : 021-7532884/ 7546772
A. RIWAYAT PENDIDIKAN
S1 S2 SP-1
Nama Perguruan Universitas Universitas Indonesia Universitas Indonesia
Tinggi Indonesia
Bidang Ilmu Ilmu Ilmu Keperawatan Ilmu Keperawatan
Keperawatan
Tahun masuk – 1997 – 2002 2008 – 2010 2010 – 2011
Lulus
Judul skripsi / tesis Faktor-faktor Pengaruh terapi kelompok Manajemen asuhan
/ disertasi yang Assertiveness Training keperawatan potensial
mempengaruhi terhadap kemampuan pembentukan identitas diri
penderita TB komunikasi ibu dalam remaja dengan pendekatan
Paru datang mengelola emosi anak usia model Health Promotion di
berobat ke sekolah di Kelurahan RW 07 Kelurahan
Puskesmas Balumbang Jaya Kota Katulampa Bogor Timur
Bogor
Nama pembimbing Tuti Nuraini,SKp Dr.Budi Anna Dr.Budi Anna
/ promotor Keliat,SKp.M.App.Sc Keliat,SKp.M.App.Sc
Tuti
Nuraini,SKp.M.Bio.Med
POB/ /KEPK
Formulir
B. Pengalaman Penelitian Dalam 5 Tahun Terakhir

No Judul Tahun Kedudukan *)
1 Hubungan intesitas kunjungan keluarga dengan harga 2007 Ketua
diri pasien gangguan jiwa
2 Hubungan tingkat kecemasan menghadapi ujian 2013 Anggota
Student Oral Case Analysis dengan gangguan pola tidur
pada mahasiswa
3 Efektifitas terapi kelompok suportif pada lansia dengan 2016 Anggota
hipertensi terhadap kualitas hidup lansia di kelurahan
limo, Cinere Depok
4 Pengaruh terapi social skill training terhadap 2017 Anggota
kemampuan bersosialisasi klien skizophrenia di RSJ
Dr.Soeharto Heerdjan Jakarta
5 Analisis faktor resiko bunuh diri pada remaja di 2018 Anggota
Kelurahan Limo Depok
6 Sistem informasi deteksi dini kesehatan jiwa berbasis 2019 Ketua
web dalam upaya promotif dan preventif kesehatan
jiwa masyarakat
C. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 tahun terakhir

No Judul Pengabdian Kepada Masyarakat Tahun Kedudukan
1 Pelatihan Kesehatan Jiwa masyarakat Tingkat 2012 Ketua

menengah
2 Peningkatan Kompetensi Tenaga Kesehatan Jiwa 2012 Ketua
Tingkat Kota Administrasi Jakarta Selatan
3 IbM kelompok UKS di Kelurahan Limo Depok 2017 Ketua
4 Kelompok Kader Kesehatan Jiwa di Limo, Depok 2018 Ketua
Kader Kesehatan Kelurahan Limo Depok
5 Pemberi Pelayanan Kesehatan Kepada Masyarakat 2018 Anggota
pada Program Outbreak Response Immunization (ORI)
: Difteri Periode 1 dan 2
6 Pemberdayaan kelompok lansia Dahlia Senja melalui 2019 Ketua
kreatifitas barang bekas di Kelurahan Limo Depok
POB/ /KEPK
Formulir
D. Publikasi artikel Ilmiah dalam Jurnal dalam 5 tahun terakhir

No Judul Publikasi Nama Jurnal Jurnal Volume nomor/thn
Nasional/
Internasional,
Terakreditasi/
Belum
Terakreditasi
1 Hubungan intesitas Jurnal Bina Widya Nasional tak Bina Widya
kunjungan keluarga UPN terakreditasi Volume 20 no.3 hal 91-96,
dengan harga diri Nopember 2009
pasien gangguan jiwa ISSN 0853-2621
2 Pengaruh terapi Prosiding Nasional tak ISSN 2339-1294
kelompok Konferensi terakreditasi
Assertiveness Nasional X IPKJI
Training terhadap
kemampuan
komunikasi ibu
dalam mengelola
emosi anak usia
sekolah di Kelurahan
Balumbang Jaya
Bogor
3 Pengaruh pendidikan Prosiding Nasional Prosiding Ikatan ahli
kesehatan terhadap pertemuan ilmiah terakreditasi kesehatan masyarakat
kemampuan keluarga tahunan nasional Indonesia hal 62-70
dalam merawat epidemiologi III ISBN 978-602-19582-2-3
anggota keluarga
dengan gangguan
jiwa di RS
dr.Soeharto Heerdjan
4 Gambaran respon Prosiding Nasional Prosiding Ikatan ahli
psikologi lansia pertemuan ilmiah terakreditasi kesehatan masyarakat
dengan penyakit tahunan nasional Indonesia hal 79-85
kronis di RW 01 epidemiologi III ISBN 978-602-19582-2-3
Pangkalan jati Cinere
POB/ /KEPK
Formulir
5 Manajemen asuhan Jurnal Nasional tidak Jurnal keperawatan widya

keperawatan keperawatan terakreditasi gantari Indonesia volume 1/
potensial widya gantari November 2014 hal 17-34
pembentukan Indonesia ISSN 2407-4284
identitas diri remaja
dengan pendekatan
model health
promotion di
Kelurahan katulampa
Bogor Timur
6 Hubungan perilaku Prosiding IPKJI Nasional tidak Prosiding konferensi nasional
seksual dengan Kalimantan barat terakreditasi IPKJI Kalimantan barat hal
kecemasan terhadap 65-74
penyakit menular ISSN : 2461-0984
seksual pada
komunitas
homoseksual gay di
yayasan inter medika
jakarta
7 Hubungan pola asuh Prosiding IPKJI Nasional tidak Prosiding konferensi nasional
orang tua, dukungan Sulawesi Selatan terakreditasi IPKJI Makassar hal 67-72
teman sebaya dan ISSN : 1907-9680
penggunaan media
sosial dengan
perilaku bullying di
SMAN 6 Depok
8 Analisis faktor stress Prosiding IPKJI Nasional tidak Prosiding konferensi nasional
pada remaja putus Sulawesi Selatan terakreditasi IPKJI Makassar hal 154-163
sekolah di Kelurahan ISSN : 1907-9680
Limo Depok
9 Pengalaman remaja Jurnal ilmiah Nasional ISSN: 2085-4366 volume 11
mengakses konten kesehatan Tidak edisi 3 Agustus 2019
pornografi di SMP masyarakat terakreditasi
Perintis Depok Jawa UPNVJ
Barat
10 Efektifitas terapi Jurnal ilmiah ilmu Nasional e-ISSN:2354-8177
kelompok supportif keperawatan terakreditasi p-ISSN:2252-4096
terhadap kualitas Indonesia SINTA 3 DOI:http://doi.org/10.33221/j
hidup lansia dengan iiki/v9i03
hipertensi
11 Pemberdayaan Jurnal Sabdamas Nasional e-ISSN:2715-582X
Kelompok Kader Universitas Atma terakreditasi p-ISSN:2715-5188
Kesehatan Jiwa Jaya
POB/ /KEPK
Formulir
E. Pemakalah seminar (Oral Presentation) dalam jurnal dalam 5 tahun terakhir

No. Nama Judul Artikel Ilmiah Waktu dan
Pertemuan Tempat
Ilmiah/Seminar
1 Konferensi Pengaruh terapi kelompok Samarinda
Nasional ke X Assertiveness Training 22 -24
di Samarinda terhadap kemampuan November 2012
komunikasi ibu dalam
mengelola emosi anak
usia sekolah di Kelurahan
Balumbang Jjaya Kota
Bogor
2 Pertemuan Gambaran respon psikologi lansia Bogor, 16 Maret 2014

ilmiah tahunan dengan penyakit kronis di RW 01
nasional Pangkalan jati Cinere
epidemiologi
III
3 Konferensi Hubungan perilaku seksual Pontianak, 15-17

Nasional ke dengan kecemasan terhadap Oktober 2015
XII di penyakit menular seksual pada
komunitas homoseksual gay di
Pontianak
yayasan inter medika jakarta
4 Konferensi Analisis faktor stress pada remaja Makassar, 8-10
Nasional ke putus sekolah di Kelurahan Limo November 2018
XV di Depok
Makassar
POB/ /KEPK
Formulir
LAMPIRAN 3
FL/03-06
Formulir Survei/Register/Epidemiologi-Humaniora/Sosial-Budaya/BBT & Non klinis lainnya1*)
A. Informasi Umum
1. Peneliti Utama (gelar dan Noer Aeni Zam Zam Mia
nama)
Keahlian/Spesialisasi - -
Jabatan/Kedudukan Mahasiswa
Telp.Rumah: HP : 0895383388883 e-mail:
zamzammia31@gmail.com
2. Asal Instansi Universitas Pembangunan Telp.Kantor, Fax.,email:
Nasional”Veteran” Jakarta (021) 7656971
upnvj@upnvj.ac.id
Sponsor -
Clinical Monitor -
Pembimbing/Peneliti Lain: 1. Ns. Evin Novianti, M.Kep.,
Sp.Kep.J
2. Ns. Sang Ayu Made Adyani,

M.Kep
3. Judul Penelitian : Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan pada Remaja dengan
Bullying di SMA Negeri 7 Jakarta
4. Multisente Tidak Ya Senter Penelitian Utama: Senter Penelitian
Satelit:
5. Penelitian v Bukan Kerjasama Internasional, Melibatkan

Kerja sama nasional jumlah negara Peneliti asing
sebutkan: (lampirkan ijin)
POB/ /KEPK
Formulir
6. Diisi apabila melibatkan Ketua Peneliti asing

No Nama, gelar, intitusi Ketua Peneliti Tugas & Fungsi Telp.,Fax. Hp, e-mail:
Asing
1. - - -
2.
3.
7. Tempat Penelitian (Sebutkan nama rumah sakit, ruang perawatan, poliklinik atau tempat
pelayanan kesehatan lainnya) : SMA Negeri 7 Jakarta
8. Waktu Penelitian : Mulai : Februari Selesai : Juni
9. Waktu Pengumpulan Data Mulai : April-Mei
10. Apakah Protokol ini pernah Diajukan ke Komite Etik Ya Diterima Ditolak
Lain? v Tidak
Jika ya lampirkan fotocopy dokumen
11. Alokasi dan Rincian Dana Penelitian:
Kuesioner Penelitian : Rp 300.000,00
Souvenir Penelitian : Rp 1.200.000,00
+
Total : Rp 1.500.000,00
B. Penelitian Survei/Registri/Epidemiologi-Humaniora-BBT & Non Klinis lainnya
B.1. Metode Penelitian
1. Ringkasan usulan penelitian mencakup alasan/motivasi dilakukannya penelitian, tujuan/objektif
dan manfaat penelitian, serta risiko yang mungkin timbul disertai cara mengatasinya (ditulis
dalam bahasa yang mudah dipahami oleh orang yang bukan dokter):
Alasan/Motivasi Dilakukannya Penelitian:
Ketertarikan saya untuk meneliti Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat
Kecemasan pada Remaja dengan Bullying di SMA Negeri 7 Jakarta dikarnakan salah satu stressor
yang mengancam psikologi remaja adalah bullying. Bullying merupakan perilaku seseorang
ataupun sekelompok orang yang bersifat negatif dan bertujuan menyakiti korban baik secara fisik
maupun mental (Andriani et al., 2017). Bullying dapat mengakibatkan timbulnya salah satu
masalah psikologis remaja yaitu kecemasan (Khoirunnisa et al., 2018). Bullying dapat memberikan
POB/ /KEPK
Formulir
dampak negatif bagi kondisi psikososial korban hal ini dibuktikan dalam penelitian yang dilakukan
oleh Zakiyah et al (2019) di SMK Pariwisata Telkom Bandung bahwa bullying mempengaruhi
tugas perkembangan remaja korban bullying.
Kasus bullying di Indonesia meningkat tiap tahunnya, dari 2011 hingga 2014. Komisi
perlindungan anak Indonesia (KPAI) mencatat 1480 pengaduan terkait masalah bullying. Sekitar
25% dari total tersebut yaitu 369 kasus berada dalam bidang pendidikan. Sepanjang tahun 2015
KPAI mencatat sebanyak 79 kasus anak sebagai pelaku bullying di sekolah. Kasus ini meningkat
jika dibandingkan dengan tahun 2014 yaitu sebanyak 67 kasus (Andriani et al., 2017). KPAI
mencatat sepanjang tahun 2016 kasus anak yang berhadapan dengan hukum meningkat 15% dari
tahun 2015, yaitu sebanyak 298 kasus. Sebanyak 24 kasus anak merupakan pelaku dari kekerasan
fisik (Arofa et al., 2018). Penelitian yang dilakukan oleh Wiyani (2012), didapatkan hasil bahwa
kekerasan yang dilakukan antar siswa pada tingkat SMP sebesar 41,2% dan pada tingkat SMA
sebesr 43,7. Jika perilaku menyimpang remaja dibiarkan terus menurus maka semakin banyak
remaja yang tidak siap dalam melaksanakan perannya sebagai generasi penerus. National Service
Framework (NSF) for Children and Young People menyampaikan bahwa masa transisi harus
dibimbing, dididik, dan merupakan proses terapeutik tidak hanya sebatas proses administratif
(Royal College of Nursing, 2013). Jadi, remaja sangat membutuhkan dukungan sosial agar tidak
melakukan penyimpangan dalam menjalani masa transisi.
Dukungan sosial baik dari keluarga, sekolah, maupun lingkungan luar merupakan hal yang
penting bagi kesehatan jiwa remaja dalam menjalani masa transisi. Remaja korban bullying yang
mendapatkan dukungan sosial yang tinggi, seperti menerima perhatian dari orang tua, menerima
pertolongan dari teman sebaya dan menerima nasihat dari guru akan muncul perasaan positif dalam
dirinya (Harefa, 2017).
Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis hubungan antara dukungan keluarga dengan
tingkat kecemasan pada remaja dengan bullying di SMA Negeri 7 Jakarta. Desain penelitian yang
digunakan adalah studi korelasional dengan pendekatan cross sectional. Penelitian ini dilakukan
dengan menyebarkan kuesioner dan melakukan wawancara pada siswa/i Kelas X di SMAN 7
Jakarta. Manfaat penelitian ini adalah dapat menambah wawasan ilmu pengetahuan khususnya
dalam hal hubungan dukungan keluarga dengan tingkat kecemasan pada remaja dengan bullying.
POB/ /KEPK
Formulir
Rasa cemas dan rasa takut ketika menjawab pertanyaan dari kuesioner dapat muncul karena
responden mengingat kejadian yang tidak disukainya, ketika rasa cemas dan rasa takut itu muncul
peneliti akan mengajak responden melakukan Teknik Relaksasi Napas Dalam untuk mengatur rasa
cemasnya dan peneliti akan mengajak responden sama - sama menggali potensi yang ada pada
responden.
2. Jenis dan Desain v Observasi Eksploratif Kualitatif/Etnografis

Penelitian v Participatory
v
Deskriptif Studi Kassus
Seri Kasus
Potong Lintang
Registri
v Analitik v Korelasi
Kasus Kontrol
Kohort
Kualitatif Studi Eksperimental Semu
Eksperimental Eksperimental Murni
Mixed methods Triangulasi A one-phased
Design Convergence
Data Transformation
Validaating Quantitative
Data
Multilevel
Embedded Embedded
Design Eksperimental
Embedded Correlational
Explanatory Quan Emphasized
Design Qual Emphasized
POB/ /KEPK
Formulir
Exploratory Instrument Development

Design Taxonomy Development
3 Unit Sampel BBT v Individu Masyarakat Institusi
BBT
Linked
Unlinked
4. Sumber BBT Spesimen arsip penelitian sebelumnya (archived specimen)
Spesimen pemeriksaan klinis (left over clinical specimen)
Lainnya sebutkan:
5. Cara Penetapan Berdasarkan besaran masalah dan presisi perkiraannya
Besar Sampel Berdasarkan jumlah kebutuhan minimal dalam kegiatannya:
Participant observation Indepth interview
v Berdasarkan total populasi (sensus)
6. Cara Penarikan a.Probability v Acak sederhana Acak sistematik
Sampel Acak berrtingkat
Acak berstrata PPS Klaster Lain-lain
sebutkan
b. Non Purposive Samples Quota Samples Shunk
Probability Samples
Volunteer Samples Snow Ball Judgemental
samples
Lain-lain sebutkan:
7. Jenis Data v Data Data Sekunder
Primer
8. Cara Pengumpulan Wawancara Pemeriksaan Laboratorium Penelusuran
Data Dokumen
Pemeriksaan fisik Pengamatan
9. a) Perkiraan Waktu yang Diperlukan untuk Waktu Wawancara atau Pengukuran Terhadap Satu
Subjek : 15-20 menit
POB/ /KEPK
Formulir
b) Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin akan dihadapi):
Prinsip dasar etika yang meliputi :
Respect for person (menghormati harkat dan martabat manusia):
1) Menghormati harkat dan martabat manusia (respect for human dignity)
 Dalam penelitian ini, calon responden diberikan penjelasan mengenai maksud,
tujuan serta manfaat penelitian sehingga calon responden dapat menentukan
pilihan apakah bersedia menjadi responden atau tidak.
 Penelitian ini bersifat sukarela tanpa paksaan, sehingga apabila responden tidak
bersedia menjadi bagian dari penelitian ini maka peneliti tidak akan memaksa
dan mengeluarkan responden dari sampel penelitian.
2) Menghormati privasi dan kerahasiaan subjek (respect for privacy and confidentiality)
Penelitian ini mengutamakan kerahasiaan identitas serta seluruh informasi yang
diberikan oleh responden. Untuk menjaga kerahasiaan ini, seluruh data dan informasi
hanya digunakan untuk kepentingan penelitian dan akan dimusnahkan ketika penelitian
telah selesai.
3) Menghormati keadilan dan inklusivitas (respect for justice inclusiveness)
Setiap responden penelitian mendapatkan perlakuan, serta hak dan kewajiban yang
sama tanpa membeda-bedakan suku, agama, dan status sosial.
4) Memperhitungkan manfaat dan kerugian yang ditimbulkan (balancing harm and
benefits)
Penelitian ini tidak merugikan serta menimbulkan efek samping yang merugikan
bagi pihak manapun. Sebaliknya, penelitian ini bermanfaat untuk meningkatkan
informasi dan kesadaran responden terkait. Jika dalam penelitian ini responden
mengalami kecemasan, maka peneliti akan mengajarkan Teknik Relaksasi Napas
Dalam untuk menurunkan kecemasan.
10. Pengalaman yang terdahulu (sendiri atau orang lain) dari Tindakan yang Akan Dilakukan:
Nama Peneliti : -
Judul Penelitian: -
Hasil Penelitian : -
POB/ /KEPK
Formulir
11. Bagaimana Cara Memilih Subjek Penelitian?

Pemilihan subjek dalam penelitian ini adalah dengan teknik simple random sampling, yang
merupakan metode pengambilan sample dengan cara acak (Supardi & Rustika, 2013).
Menggunakan cara ordinal, dimana setiap orang menyebutkan nomor-nomor tertentu, dan peneliti
akan memilih nomor ganjil semua atau genap atau nomor-nomor kelipatan tertentu untuk menjadi
responden.
Adapun kriteria sampel yang terlibat dalam penelitian ini adalah sebagai berikut:
a. Kriteria Inklusi
1) Siswa/i yang bersedia menjadi responden
2) Siswa/i kelas X Jurusan IPA dan IPS di SMAN 7 Jakarta
b. Kriteria Ekslusi
1) Siswa/i yang tidak bersedia menjadi responden
2) Siswa/i yang tidak hadir karena sakit saat penelitian berlangsung
Cara-cara peneliti untuk mengumpulkan data sebagi berikut :
a. Membuat surat permohonan izin penelitian dari institusi pendidikan Program Studi Ilmu
Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta.
b. Setelah mendapatkan izin penelitian, peneliti menyerahkan surat izin kepada Kepala
Sekolah SMAN 7 Jakarta dengan tujuan mencari data jumlah siswa di SMAN 7 Jakarta.
c. Peneliti memberi penjelasan dan meminta izin kepada Kepala Sekolah SMAN 7 Jakarta
perihal maksud dan tujuan melakukan penelitian di lingkungan tersebut.
d. Setelah mendapatkan izin, peneliti memberi penjelasan kepada Kepala Sekolah serta Guru
di SMAN 7 Jakarta mengenai isi dan mekanisme pengisian kuesioner /Google form.
e. Setelah diberikan penjelasan mengenai kuesioner/Google form Kepala Sekolah SMAN 7
Jakarta mendelegasikan kepada Guru di SMAN 7 Jakarta untuk membantu peneliti
menyebarkan kuesioner.
f. Dalam proses pengambilan data, peneliti mengumpulkan sampel berdasarkan kriteria
inklusi penelitian dengan meminta bantuan kepada guru di SMAN 7 Jakarta untuk
penyebaran kuesioner/Google form, sehingga memudahkan peneliti dalam pengambilan
data dan lebih efisien dalam segi waktu.
POB/ /KEPK
Formulir
g. Peneliti memberikan penjelasan mengenai maksud dan tujuan penelitian yang dilakukan
dan memberikan informed concent yang berisi persetujuan untuk mengikuti penelitian.
h. Bagi respoden yang sudah menyetujui dan telah menandatangani informant consent
dibagikan kuesioner/Google form.
i. Kuesioner ini dilakukan satu kali saja dan langsung dikumpulkan pada hari yang sama saat
pembagian kuesioner.
j. Peneliti menerima kuesioner yang telah diisi oleh responden, kemudian melakukan
pengolahan, analisa, dan penyajian data sehingga menjadi hasil penelitian yang baik.
C. Proses Mendapatkan Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)/ Informed Consent (IC)
1. Kepada siapa PSP dijelaskan v Individu Masyarakat Wali
2. a. Siapa yang memberikan penjelasan? Peneliti
b. Kapan akan dijelaskan? Sebelum menyebarkan kuesioner
c. Apakah subjek diberi waktu cukup untuk membuat keputusan? Iya
d. Tempat memberikan penjelasan: SMA Negeri 7 Jakarta
e. Siapa yang menandatangani PSP? Responden
f. Siapa yang menyaksikan penandatanganan PSP? Peneliti dan Saksi
2. Masalah etik yang mungkin akan dihadapi subjek
a. Risiko Penelitian
1.Menganggu kegiatan pelayanan kesehatan rutin Ya v

Tidak
2. Menimbulkan efek samping terhadap subjek Ya v
Tidak
3. Bertentangan dengan norma, adat istiadat setempat Ya v
Tidak
POB/ /KEPK
Formulir
4. Timbulnya kerugian ekonomi, stigmatisasi dari Ya v

subjek Tidak
b. Manfaat untuk ikut serta
1. Bertambahnya pengetahuan baru v Ya

Tidak
2. Mendapatkan pelayanan kesehatan v Ya
Tidak
3. Kompensasi Uang Tunai v
Barang
Asuransi
c. Mempengaruhi secara berlebihan (coercion)
1. Hubungan antara Ketua Peneliti dengan subjek v Tidak Ada
2.Bila ada: Dokter-pasien Guru/dosen- Atasan- Lain-

murid/mahasiswa bawahan lain
d. Jika penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan
kesehatannya:
Jika penelitian ini menggunakan orang sakit,jelaskan cara mendiagnosis dan nama
dokter yang bertanggung jawab!
Penelitian ini menggunakan orang sehat yang hanya diminta mengisi lembar
kuesioner.
D. Isi Penjelasan / Informasi ke Subjek
1. Apakah Narasi dalam Persetujuan Setelah Penjelasan Subjek Menerangkan Tentang:
a.Keterangan ringkasan penelitian v Ya

Tidak
b. Perlakuan yang diterapkan pada subjek v Ya
Tidak
c. Manfaat untuk subjek v Ya
Tidak
POB/ /KEPK
Formulir
d. Bahaya potensial Ya v
Tidak
e. Hak untuk mengundurkan diri v Ya
Tidak
f. Adanya insentif untuk subjek (bila ada) Ya
Tidak
g. Jenis insentif yang diberikan (bila ada) Ya
Tidak
2. Pengambilan Speesimen (bila tidak, langsung ke poin 3
a. Apakah ada spesimen yang diambil dari subjek Tidak Ya,

sebutka
n
b. Adakah keterangan jumlah spesimen yang diambil Ya
Tidak
c. Adakah keterangan tentang frekuensi pengambilan Ya
Tidak
d. Adakah keterangan tentang cara pengambilan Ya
Tidak
e. Adakah keterangan tentang cara penanganan Ya
Tidak
f. Adakah keterangan tentang risiko potensial pengambilan Ya
Tidak
g. Apakah ada tindakan invasif pada subjek Ya
Tidak
3. Kerahasiaan Subjek
a.Adakah keterangan tentang kerahasiaan subjek? Ada
b. Adakah keterangan tentang kerahasiaan spesimen? Tidak Ada
c. Adakah keterangan tentang kerahasiaan data? Ada

POB/ /KEPK
Formulir
4. Kontak person lokal bagi responden, sebutkan Peneliti : 0895383388883
Kontak person pusat bagi responden, sebutkan Tidak Ada
E. Pernyataan
1. Pernahkah ketua pelaksana penelitian terlibat/dihukum karena tindak kriminal/disiplin oleh

masyarakat atau organisasi kedokteran swasta/suatu badan yang berwenang? v Tidak Ya,
Jelaskan:
2. Berapa lama data penelitian akan disimpan oleh Peneliti Utama ? 4 bulan sampai penelitian
selesai.
3. Apa tindakan pencegahan yang dilakukan untuk menjaga kerahasiaan data kesehatan?
v Dokumen/berkas penelitian akan disimpan pada lokasi yang aman dan hanya dapat
diakses oleh petugas yang terlibat dalam penelitian
v Data dikomputer hanya diperuntukkan bagi petugas yang terlibat dalam penelitian
dan dapat diakses dengan menggunkan password dan akses pribadi
Sebelum mengakses setiap informasi yang berkaitan dengan penelitian, petugas
harus menandatangani formulir pernyataan persetujuan untuk melindungi
keamanan dan kerahasiaan informasi kesehatan subjek
v Sebelum membuka berkas penelitian, petugas harus menandatangani persetujuan

untuk menjaga kerahasiaan dokumen
Apabila memungkinkan, identifikasi subjek penelitian dihapus (anonim) dari
informasi yang berhubungan dengan penelitian
Lainnya, jelaskan
4. Isi formulir ini akan saya pertanggungjawabkan dan akan dilaksanakan sesuai dengan
proposal/usulan penelitian yang diajukan serta sesuai dengan prinsip etika penelitian.
POB/ /KEPK
Formulir
Mengetahui,
Ketua Program Studi S1 Keperawatan Peneliti Utama

Fakultas Ilmu Kesehatan UPN “Veteran” Jakarta
Ns. Duma Lumban Tobing, S.Kep, M.Kep,

Sp.Kep.J
Pembimbing I Pembimbing II
Ns. Evin Novianti, M.Kep., Sp.Kep.J Ns. Sang Ayu Made Adyani, M.Kep
POB/ /KEPK
Formulir
Form Protokol Penelitian Kesehatan

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL”VETERAN” JAKARTA
JL.RS. FATMAWATI JAKARTA SELATAN
Telp/ Fax.
E-mail : komisietikupnvj@gmail.com
PROTOKOL PENELITIAN
I. RINGKASAN
1. PENGUSUL
a. N a m a : Noer Aeni Zam Zam Mia
b. Jabatan : Mahasiswi
c. Instansi/Kantor : Fakultas Ilmu Kesehatan
d. Alamat dan telepon : Jl. Karet Pasar Baru Barat 1 RT 005 / RW 06 No.36, Karet
Kantor Tengsin, Tanah Abang, Jakarta Pusat / 0895383388883
2. PROYEK PENELITIAN
a. Judul Penelitian :
Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan pada Remaja dengan
Bullying di SMA Negeri 7 Jakarta
b. Ringkasan Penelitian :
Salah satu stressor yang mengancam psikologi remaja adalah bullying. Bullying
merupakan perilaku seseorang ataupun sekelompok orang yang bersifat negatif dan bertujuan
menyakiti korban baik secara fisik maupun mental (Andriani et al., 2017). Bullying dapat
mengakibatkan timbulnya salah satu masalah psikologis remaja yaitu kecemasan
(Khoirunnisa et al., 2018). Bullying dapat memberikan dampak negatif bagi kondisi
psikososial korban hal ini dibuktikan dalam penelitian yang dilakukan oleh Zakiyah et al
(2019) di SMK Pariwisata Telkom Bandung bahwa bullying mempengaruhi tugas
perkembangan remaja korban bullying.
POB/ /KEPK UPNVJ
KEPK UPN “VETERAN” JAKARTA Berlaku Mulai :
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Formulir
Kasus bullying di Indonesia meningkat tiap tahunnya, dari 2011 hingga 2014. Komisi
perlindungan anak Indonesia (KPAI) mencatat 1480 pengaduan terkait masalah bullying.
Sekitar 25% dari total tersebut yaitu 369 kasus berada dalam bidang pendidikan. Sepanjang
tahun 2015 KPAI mencatat sebanyak 79 kasus anak sebagai pelaku bullying di sekolah. Kasus
ini meningkat jika dibandingkan dengan tahun 2014 yaitu sebanyak 67 kasus (Andriani et al.,
2017). KPAI mencatat sepanjang tahun 2016 kasus anak yang berhadapan dengan hukum
meningkat 15% dari tahun 2015, yaitu sebanyak 298 kasus. Sebanyak 24 kasus anak
merupakan pelaku dari kekerasan fisik (Arofa et al., 2018). Penelitian yang dilakukan oleh
Wiyani (2012), didapatkan hasil bahwa kekerasan yang dilakukan antar siswa pada tingkat
SMP sebesar 41,2% dan pada tingkat SMA sebesr 43,7. Jika perilaku menyimpang remaja
dibiarkan terus menurus maka semakin banyak remaja yang tidak siap dalam melaksanakan
perannya sebagai generasi penerus. National Service Framework (NSF) for Children and
Young People menyampaikan bahwa masa transisi harus dibimbing, dididik, dan merupakan
proses terapeutik tidak hanya sebatas proses administratif (Royal College of Nursing, 2013).
Jadi, remaja sangat membutuhkan dukungan sosial agar tidak melakukan penyimpangan
dalam menjalani masa transisi.
Dukungan sosial baik dari keluarga, sekolah, maupun lingkungan luar merupakan hal
yang penting bagi kesehatan jiwa remaja dalam menjalani masa transisi. Remaja korban
bullying yang mendapatkan dukungan sosial yang tinggi, seperti menerima perhatian dari
orang tua, menerima pertolongan dari teman sebaya dan menerima nasihat dari guru akan
muncul perasaan positif dalam dirinya (Harefa, 2017).
Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis hubungan antara dukungan keluarga
dengan tingkat kecemasan pada remaja dengan bullying di SMA Negeri 7 Jakarta. Desain
penelitian yang digunakan adalah studi korelasional dengan pendekatan cross sectional.
Penelitian ini dilakukan dengan menyebarkan kuesioner dan melakukan wawancara pada
siswa/i Kelas X di SMAN 7 Jakarta. Manfaat penelitian ini adalah dapat menambah wawasan
ilmu pengetahuan khususnya dalam hal hubungan dukungan keluarga dengan tingkat
kecemasan pada remaja dengan bullying.
Rasa cemas dan rasa takut ketika menjawab pertanyaan dari kuesioner dapat muncul
karena responden mengingat kejadian yang tidak disukainya, ketika rasa cemas dan rasa takut
POB/ /KEPK
Formulir
itu muncul peneliti akan mengajak responden melakukan Teknik Relaksasi Napas Dalam
untuk mengatur rasa cemasnya dan peneliti akan mengajak responden sama - sama menggali
potensi yang ada pada responden.
c. Tempat Penelitian : SMA Negeri 7 Jakarta

d. Lama Penelitian : Februari - Juni
3. RENCANA BIAYA
Sumber Pembiayaan :
a. Dikti Rp. -
b. UPN Rp. -
c. Pribadi Rp. 1.500.000,-
Rp. 1.500.000,-
POB/ /KEPK UPNVJ
Formulir
II. PENDAHULUAN
3 LATAR BELAKANG
Remaja menurut World Health Organization (WHO) (2014) merupakan

penduduk yang berusia 10-19 tahun. Remaja menurut WHO memiliki tiga kriteria, yaitu
biologis, psikologis, dan sosial-ekonomi (Sarwono, 2012). Masa remaja merupakan masa
transisi dari anak-anak hingga dewasa yang di dalamnya terjadi perubahan fisik atau
biologis, kognitif dan psikososial (Santrock, 2012). Perubahan yang terjadi pada masa
remaja dapat memicu munculnya gangguan kesehatan mental. Perubahan fisik, kognitif
dan emosional yang dialami pada masa remaja dapat memicu munculnya stress dan
perilaku unik pada remaja (Stuart, 2016). Jadi, perubahan yang dialami pada masa remaja
akan menimbulkan berbagai masalah baik dengan diri sendiri maupun dengan lingkungan
sekitarnya karena pada masa remaja seseorang berada pada tahap perkembangan dimana ia
akan mencari jati dirinya.
Masalah self-image (jati diri) sering sekali muncul pada remaja yang perkembangan
pubertasnya bermasalah. Kecemasan dapat timbul pada remaja jika ada perbedaan kekuatan
dalam teman sebaya. Perasaan tidak aman dalam berteman dan penolakan dalam pergaulan
dapat menimbulkan kecemasan (Khoirunnisa et al., 2018). Kecemasan merupakan respons
psikologi seseorang terhadap suatu tekanan (Sutejo, 2018). Kecemasan dibagi menjadi 4
tingkatan yaitu ringan, sedang, berat dan panik (Stuart, 2016). Kecemasan dapat muncul
karena adanya perasaan tidak aman dan perasaan takut akibat ditolak dalam pertemanan
dan pergaulan (Cahyaningsih & Sulistyo, 2011). Penelitian yang dilakukan oleh
Khoirunnisa et al (2018) didapatkan hasil bahwa sebagian besar responden yang mengalami
bullying mengalami kecemasan (61%) dengan sebagian besar responden mengalami
kecemasan ringan (34%). Jadi, bullying yang dilakukan oleh teman sebaya dapat
menyebabkan timbulnya kecemasan.
Salah satu stressor yang mengancam psikologi remaja adalah bullying. Bullying
merupakan perilaku seseorang ataupun sekelompok orang yang bersifat negatif dan
bertujuan menyakiti korban baik secara fisik maupun mental (Andriani et al., 2017).
POB/ /KEPK
Formulir
Bullying dapat mengakibatkan timbulnya salah satu masalah psikologis remaja yaitu
kecemasan (Khoirunnisa et al., 2018). Bullying dapat memberikan dampak negatif bagi
kondisi psikososial korban hal ini dibuktikan dalam penelitian yang dilakukan oleh Zakiyah
et al (2019) di SMK Pariwisata Telkom Bandung bahwa bullying mempengaruhi tugas
perkembangan remaja korban bullying seperti mencapai hubungan yang lebih matang
dengan teman sebaya, menerima keadaan fisik dan menggunakannya secara efektif,
menerima peran sosial sebagai pria atau wanita (gender), serta mencapai kemandirian
emosional dari orang tua atau orang dewasa lainnya. KPAI menemukan kasus bullying
dalam berbagai bentuk, ada beberapa jenis bullying menurut Mellor (1997) yaitu bullying
fisik, bullying verbal, bullying relasi sosial (psikologis), dan bullying elektronik (KPAI
2014 dalam Andriani et al., 2017).
Kasus bullying di Indonesia meningkat tiap tahunnya, dari 2011 hingga 2014
Komisi perlindungan anak Indonesia (KPAI) mencatat 1480 pengaduan terkait masalah
bullying. Sekitar 25% dari total tersebut yaitu 369 kasus berada dalam bidang pendidikan.
KPAI menyebutkan kekerasan di sekolah, diskriminasi pendidikan, ataupun pungutan liar
merupakan bentuk bullying dalam pendidikan. Sepanjang tahun 2015 KPAI mencatat
sebanyak 79 kasus anak sebagai pelaku bullying di sekolah. Kasus ini meningkat jika
dibandingkan dengan tahun 2014 yaitu sebanyak 67 kasus (Andriani et al., 2017). KPAI
mencatat sepanjang tahun 2016 kasus anak yang berhadapan dengan hukum meningkat
15% dari tahun 2015, yaitu sebanyak 298 kasus. Sebanyak 24 kasus anak merupakan pelaku
dari kekerasan fisik (Arofa et al., 2018). Penelitian yang dilakukan oleh Wiyani (2012),
didapatkan hasil bahwa kekerasan yang dilakukan antar siswa pada tingkat SMP sebesar
41,2% dan pada tingkat SMA sebesr 43,7. Jika perilaku menyimpang remaja dibiarkan terus
menurus maka semakin banyak remaja yang tidak siap dalam melaksanakan perannya
sebagai generasi penerus. National Service Framework (NSF) for Children and Young
People menyampaikan bahwa masa transisi harus dibimbing, dididik, dan merupakan
proses terapeutik tidak hanya sebatas proses administratif (Royal College of Nursing,
2013). Jadi, remaja sangat membutuhkan dukungan sosial agar tidak melakukan
penyimpangan dalam menjalani masa transisi.
POB/ /KEPK UPNVJ
Formulir
Dukungan sosial baik dari keluarga, sekolah, maupun lingkungan luar merupakan
hal yang penting bagi kesehatan jiwa remaja dalam menjalani masa transisi. Remaja korban
bullying yang mendapatkan dukungan sosial yang tinggi, seperti menerima perhatian dari
orang tua, menerima pertolongan dari teman sebaya dan menerima nasihat dari guru akan
muncul perasaan positif dalam dirinya (Harefa, 2017). Keluarga merupakan support system
terkuat bagi remaja. Dukungan sosial keluarga yang optimal dapat meningkatkan perilaku
adaptif remaja. Penelitian yang dilakukan oleh Triyanto, et al (2014) didapatkan hasil
bahwa perilaku adaptif remaja meningkat dari 60% menjadi 97% setelah diberikan
perlakuan dukungan keluarga. Melindungi dan mengasuh anak dalam menjalani proses
tumbuh kembangnya merupakan salah satu peran orang tua. Pola asuh orang tua akan
berpengaruh pada kematangan emosi remaja yang pada akhirnya berdampak pada perilaku
remaja. Selain pola asuh, dukungan keluarga juga memiliki peran yang penting dalam
proses tumbuh kembang remaja (Fitria & Maulidia, 2018). Dukungan keluarga diharapkan
dapat memfasilitasi remaja untuk beradaptasi. Informasi, instrumental, emosional, dan
penghargaan merupakan bentuk dukungan keluarga yang dapat diberikan (Fitria &
Maulidia, 2018). Penelitian yang dilakukan oleh Harefa (2017) di dua sekolah SMP dan
SMA di wilayah Tangerang didapatkan hasil bahwa dukungan sosial memiliki pengaruh
sebesar 65,3% untuk menentukan konsep diri remaja korban bullying.
Berdasarkan fenomena diatas yaitu tingginya angka kejadian bullying di Indonesia
yang merupakan salah satu stressor bagi remaja dan dapat mengakibatkan timbulnya
masalah psikologis remaja yaitu kecemasan. Diharapkan keluarga dapat meningkatkan
dukungannya bagi anak remajanya agar menimbulkan perilaku adaptif dan perasaan positif
pada remaja. Maka perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai hubungan dukungan
keluarga dengan tingkat kecemasan pada remaja dengan bullying.
2. RUMUSAN MASALAH
2.1 Identifikasi Masalah
Berdasarkan latar belakang yang telah dijelaskan, maka dapat disimpulkan kejadian
bullying belakangan ini seringkali terjadi dalam bidang pendidikan dimulai dari Sekolah Dasar
(SD), Sekolah Menengah Pertama (SMP), Sekolah Menengah Atas (SMA) maupun Sekolah
POB/ /KEPK
Formulir
Menengah Kejuruan (SMK) hingga Perguruan Tinggi. Kasus bullying terus meningkat tiap
tahunnya.
Berdasarkan hasil studi pendahuluan di SMA Negeri 7 Jakarta pada tanggal 28 Februari
2020, didapatkan hasil wawancara pada 15 siswa kelas X bahwa terdapat beberapa kasus bullying.
Beberapa siswa yang diwawancara mengatakan pernah menjadi korban bullying. Sebanyak 10
siswa yang diwawancara mengatakan pernah menjadi korban bullying verbal dan 1 siswa
diantaranya juga mengatakan pernah menjadi korban bullying fisik. Bullying verbal yang dialami
berupa sindiran, ejekan, bentakan, serta ancaman seperti tidak diperbolehkan menggunakan tangga
yang ukurannya besar dan tidak diperbolehkan ke kantin. Sedangkan bullying fisik yang dialami
berupa dorongan maupun pukulan. Salah satu siswa juga mengatakan ada siswa yang dipukul
dikarenakan memakai celana yang tidak sesuai.
Berdasarkan data tersebut maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tentang
“Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan pada Remaja dengan Bullying Di
SMA Negeri 7 Jakarta”.
2.2 Pertanyaan Penelitian
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan, maka permasalahan yang akan diteliti adalah
sebagai berikut:
1. Bagaimanakah gambaran karakteristik usia pada remaja dengan bullying Di SMA Negeri 7
Jakarta?
2. Bagaimanakah gambaran karakteristik jenis kelamin pada remaja dengan bullying Di SMA
Negeri 7 Jakarta?
3. Bagaimanakah gambaran karakteristik bullying pada remaja dengan bullying Di SMA
Negeri 7 Jakarta?
4. Bagaimanakah gambaran tingkat kecemasan pada remaja dengan bullying Di SMA Negeri
7 Jakarta?
5. Bagaimanakah gambaran dukungan keluarga pada remaja dengan bullying Di SMA Negeri
7 Jakarta?
6. Bagaimanakah hubungan antara usia dengan tingkat kecemasan pada remaja dengan
bullying Di SMA Negeri 7 Jakarta?
POB/ /KEPK UPNVJ
Formulir
7. Bagaimanakah hubungan antara jenis kelamin dengan tingkat kecemasan pada remaja
dengan bullying Di SMA Negeri 7 Jakarta?
8. Bagaimanakah hubungan dukungan keluarga dengan tingkat kecemasan pada remaja
dengan bullying Di SMA Negeri 7 Jakarta?
3. TUJUAN PENELITIAN
3.1 TUJUAN UMUM
Penelitian ini dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui seperapa besar hubungan dukungan
keluarga dengan tingkat kecemasan pada remaja dengan bullying Di SMA Negeri 7 Jakarta.
3.2 TUJUAN KHUSUS

1. Menganalisis gambaran karakteristik usia pada remaja dengan bullying di SMA Negeri 7
Jakarta
2. Menganalisis gambaran karakteristik jenis kelamin pada remaja dengan bullying di SMA
Negeri 7 Jakarta
3. Menganalisis gambaran karakteristik bullying pada remaja dengan bullying di SMA Negeri
7 Jakarta
4. Menganalisis gambaran tingkat kecemasan pada remaja dengan bullying di SMA Negeri 7
Jakarta
5. Menganalisis gambaran dukungan keluarga pada remaja dengan bullying di SMA Negeri 7
Jakarta
6. Menganalisis hubungan antara usia dengan tingkat kecemasan pada remaja dengan bullying
di SMA Negeri 7 Jakarta
7. Menganalisis hubungan antara jenis kelamin dengan tingkat kecemasan pada remaja
dengan bullying di SMA Negeri 7 Jakarta
8. Menganalisis hubungan antara dukungan keluarga dengan tingkat kecemasan pada remaja
dengan bullying di SMA Negeri 7 Jakarta
POB/ /KEPK
Formulir
4. MANFAAT PENELITIAN
4.1 Manfaat Teoritis
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah wawasan ilmu pengetahuan khususnya dalam
hal hubungan dukungan keluarga dengan tingkat kecemasan pada remaja dengan bullying.
4.2 Manfaat Praktis
a. Bagi Siswa
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan masukan mengenai hubungan
dukungan keluarga dengan tingkat kecemasan pada remaja dengan bullying, sehingga
dapat meningkatkan koping adaptif terhadap stressor yang dialami dengan
memanfaatkan support system yang ada khususnya dukungan keluarga.
b. Bagi Orang Tua
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi masukan pada orang tua mengenai
hubungan dukungan keluarga dengan tingkat kecemasan pada remaja dengan bullying,
sehingga orang tua memahami pentingnya dukungan keluarga dan dapat meningkatkan
kepekaan, pengawasan serta dukungannya terhadap anak remaja mereka.
c. Bagi SMAN 7 Jakarta
Hasil penelitian ini diharapkan dapat dijadikan sumber informasi terkait
perilaku bullying dan dampaknya bagi remaja.
d. Bagi Guru
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi masukan bagi guru agar dapat
menjalin kerjasama dan komunikasi dengan orang tua agar lebih meningkatkan
dukungan keluarga mengingat pentingnya bagi kesehatan jiwa remaja.
e. Bagi Peneliti
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah pengetahuan dan pengalaman
serta memperkaya wawasan dalam melaksanakan penelitian khususnya mengenai
hubungan dukungan keluarga dengan tingkat kecemasan pada remaja dengan bullying.
f. Bagi Institusi Keperawatan
Hasil penelitian ini diharapkan dapat dijadikan sumber informasi dalam
pengembangan ilmu keperawatan maupun sebagai acuan atau landasan untuk
POB/ /KEPK UPNVJ
Formulir
mengetahui ada atau tidaknya hubungan dukungan keluarga dengan tingkat

kecemasan pada remaja dengan bullying.
III. LANDASAN TEORI
1. KERANGKA TEORI
Bagan 1 Kerangka Teori
Sumber: (Ariesto, 2009; Coloroso, 2007; Friedman, 2013; Jahja, 2011; Santrock, 2012;
Sarwono, 2012; Sulastri, 2017; Zakiyah, 2017)
POB/ /KEPK
Formulir
6. KERANGKA KONSEP
Bagan 2 Kerangka Konsep Penelitian

POB/ /KEPK UPNVJ
Formulir
IV. METODOLOGI PENELITIAN
1. BAHAN DAN METODE
Jenis penelitian menggunakan desain penelitian analitik observasional yang bertujuan untuk
mengetahui hubungan antar variabel dengan pengujian hipotesa. Penelitian ini menggunakan desain
penelitian cross sectional yaitu sebuah penelitian yang pertujuan untuk mengetahui hubungan antar
variable karena data variable dependen dan variable independent diambil dalam waktu yang
sama(Dharma, 2015)
Populasi target: Seluruh siswa/i di SMAN 7 Jakarta . Populasi terjangkau: Seluruh siswa/i kelas
X Jurusan IPA dan IPS di SMAN 7 Jakarta sebanyak 235 siswa. Sampel yang digunakan dalam
penelitian ini yaitu menggunakan random sampling, yaitu sebanyak 163 siswa. Dalam proses
pengumpulan sample peneliti dibantu oleh Guru di SMAN 7 Jakarta. Peneliti menjelaskan isi dan
mekanisme pengisian kuesioner kepada Guru di SMAN 7 Jakarta.
Instrumen penelitian ini berupa data primer (kuesioner), yang terdiri dari kuesioner bullying,
kuesioner kecemasan, dan kuesioner dukungan keluarga. Jenis data yang digunakan dalam penelitian
ini berupa data primer dan data sekunder. Data primer merupakan data yang diambil secara langsung,
meliputi wawancara dan pengisian kuesioner Jenis data yang digunakan dalam penelitian ini berupa
data primer dan data sekunder.
Analisis data yang digunakan dalam penelitian ini adalah analisis univariat dan analisis bivariat.
1. Analisis univariat (deskriptif)
Analisis ini digunakan untuk mendapatkan gambaran distribusi dari frekuensi tiap
variabel independen dan dependen serta karakteristik responden. Dalam penelitian ini yang
menjadi variabel independen adalah pola asuh orang tua dan penyesuaian sosial, variabel
dependennya adalah kecerdasan emosional. Sedangkan karakteristik responden dalam
penelitian ini adalah usia dan jenis kelamin.
Variabel Sub Variabel Jenis Data Cara Analisis
Usia Interval Distribusi Rata-Rata

POB/ /KEPK
Formulir
Karakteristik Jenis Kelamin Nominal Frekuensi dan Proposi

Responden
Bullying Interval Distribusi Rata-Rata
Variabel Dukungan Keluarga Interval Distribusi Rata-Rata

Independen
Variabel Kecemasan Interval Distribusi Rata-Rata
Dependen
2. Analisis bivariat
Analisis ini digunakan untuk mengetahui hubungan antar variabel yang satu dengan
yang lainnya. Dalam penelitian ini, analisis bivariat yang dilakukan peneliti menggunakan
analisa dari hasil uji korelasi dan dapat disimpulkan adanya hubungan dua variabel bermakna
atau tidak.
Variabel Independen Variabel Dependen Analisa Data
Dukungan Keluarga Kecemasan (Interval) Uji Korelasi
Usia (Interval) Kecemasan (Interval) Uji Korelasi
Jenis Kelammin Kecemasan (Interval) Uji T dependen

(Nominal)
2. PROSEDUR
Peneliti melakukan tindakan pengolahan data setelah melakukan pengumpulan data untuk
menguji hipotesis dengan menggunakan software Statistical Product and Service Solution (SPSS).
Pengolahan data terdiri dari:
1. Editing (Penyuntingan Data)
Editing merupakan upaya untuk memeriksa kembali kebenaran data yang diperoleh atau
dikumpulkan dari subjek penelitian berupa kuesioner yang telah diisi dan dilakukan
pemeriksaan. Jika ada data yang belum lengkap akan dikembalikan kepada subjek untuk diisi
kembali pada saat itu juga (Swarjana, 2015).
POB/ /KEPK UPNVJ
Formulir
2. Coding (Membuat Lembaran Kode)
Coding merupakan kegiatan pemberian kode-kode pada tiap-tiap data yang termasuk dalam
kategori yang sama. Pemberian kode ini sangat penting bila pengolahan data dan analisa
menggunakan komputer. Lembaran atau kartu kode ialah instrumen berupa kolom-kolom
dimana untuk merekam data secara manual (Swarjana, 2015).
3. Entry Data (Memasukkan Data)
Yakni mengisi kolomkolom atau kotakkotak lembar kode atau sesuai dengan jawaban dari
masing-masing pertanyaan. Entry data adalah pengetikan kode jawaban responden pada
kuesioner ke dalam program pengolahan data. Kemudian data tersebut dimasukan ke dalam
database computer (Cipta, 2012). Software yang digunakan dalam pengolahan pada penelitian
ini adalah SPSS 23.
4. Cleaning (Tabulasi)
Data yang dimasukkan dan sudah dikoreksi ulang masukkan kedalam tabulasi. Tabulasi ialah
membuat table-tabel data. Table data dibuat sesuai dengan tujuan penelitian yang diinginkan
peneliti (Swarjana, 2015). Cleaning data adalah pembersihan data hasil entry data agar
terhindar dari ketidaksesuaian dengan koding jawaban responden pada kuesione
3. POPULASI DAN SUBYEK
3.1 Kriteria Inklusi
Kriteria inklusi adalah karakteristik yang akan menyaring jumlah populasi untuk dijadikan sampel
yang memenuhi standar kriteria atau suatu ciri -ciri yang perlu dipenuhi oleh anggota populasi
(Anggita, 2018). Kriteria inklusi dalam penelitian ni yaitu :
1) Siswa/i yang bersedia menjadi responden
2) Siswa/i kelas X Jurusan IPA dan IPS di SMAN 7 Jakarta
3.2. Kriteria Eksklusi

POB/ /KEPK
Formulir
Kriteria Eksklusi adalah semua karakteristik subyek yang tidak termasuk kedalam kriteria inklusi.
Kriteria eksklusi pada penelitian ini adalah:
1) Siswa/i yang tidak bersedia menjadi responden
2) Siswa/i yang tidak hadir karena sakit saat penelitian berlangsung
4. WAKTU PENELITIAN
Pengumpulan data dilakukan pada bulan Februari – Mei 2020.
3. DEFINISI OPERASIONAL
Tabel 1. Definisi Operasional Penelitian
No Variabel Definisi Cara Ukur Alat Ukur Hasil Ukur Skala

Operasional Ukur
1) Karakteristik: Remaja adalah Responden Kuesioner Data Ditulis Interval
Usia penduduk yang mengisi Demografi dalam tahun
berada pada lembar
usia 10-19 kuesioner A
tahun yang tentang data
belum menikah demografi
(WHO, 2015)
2) Karakteristik: Jenis kelamin Responden Kuesioner Data 1= laki-laki Nominal
Jenis kelamin adalah mengisi Demografi 2=
pembagian dua lembar perempuan
jenis kelamin kuesioner A
yaitu laki-laki tentang data
dan perempuan demografi
yang
diperlukan saat
penelitian
POB/ /KEPK UPNVJ
Formulir
3) Karakteristik: Tindakan Responden Kuesioner Total score Interval

Bullying agresif mengisi Bullying bullying
terhadap lembar Olweus
korban baik kuesioner B Bully/victim
bullying fisik, tentang Questionnaire-
bullying bullying Revised
verbal,
bullying
relasional, dan
cyberbullyng.
4) Variabel Ketegangan, Responden Kuesioner Total score Interval
Dependen: gugup dan mengisi Kecemasan Kecemasan
Kecemasan khawatir pada lembar Revised
remaja dengan kuesioner C Children’s
bullying tentang Manifest
kecemasan Anxiety Scale
(RCMAS)
5) Variabel Suatu system Responden Kuesioner Total score Interval
Independen: pendukung mengisi Dukungan Dukungan
Dukungan berupa sikap, lembar Keluarga Keluarga
Keluarga tindakan, dan kuesioner D
penerimaan tentang
dari anggota dukungan
keluarga yang keluarga
terdiri dari
dukungan
informasional,
dukungan
penilaian &
penghargaan,
POB/ /KEPK
Formulir
dukungan
instrumental,
dan kudungan
sosial.
V. DAFTAR PUSTAKA
Andriani, N., Elita, V., Rahmalia, S., Studi, P., Keperawatan, I., & Riau, U. (2011). Hubungan
Bentuk Prilaku Bullying Dengan Tingkat Stres. Program Study Ilmu Keperawatan, 426–
435.
Anggita, imas masturoh dan nauri. (2018). Bahan ajar rekam medis dan informasi kesehatan
Metodologo penelitian kesehatan.
Arofa, I. ., Hudaniah, & Zulfiana, U. (2018). Pengaruh Perilaku Bullying terhadap Empati
POB/ /KEPK UPNVJ
Formulir
Ditinjau dari Tipe Sekolah. 6(01), 883–884.

Cahyaningsih, & Sulistyo, D. (2011). Pertumbuhan dan Perkembangan Anak dan Remaja.
Trans Info Media.
Cipta, S. N.-J. P. P. R., & 2012, undefined. (n.d.). Metodologi penelitian kesehatan (Cetakan
VI).
Dharma, K. K. (2015). Metodologi Penelitian Keperawatan Panduan Melaksanakan dan
Menerapkan Hasil Penelitian. Trans Info Media (TIM).
Dharma, Kelana Kusuma. (2011). Metodelogi Penelitian Keperawatan. Trans Info Media.
Fitria, Y., & Maulidia, R. (2018). HUBUNGAN ANTARA DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA
DENGAN DEPRESI PADA REMAJA DI SMPN KOTA MALANG ( Relationship Between
Social Support With Adolescent Depression in Junior High School at Malang ).
September.
Harefa, P. P. P. (2017). Pengaruh Dukungan Sosial Terhadap Konsep Diri Pada Remaja
Korban Bullying. Jurnal Psikologi Universitas Esa Unggul, 231(2), 1–12.
Khoirunnisa, M. L., Maula, L. H., & Arwen, D. (2018). Hubungan Tindakan Bullying Dengan
Tingkat Kecemasan Padda Pelajar Sekolah Menengah Kejuruan (Smk)Pgri 1 Tangerang.
Jurnal Jkft, 3, 59–69.
Royal College of Nursing. (2013). Adolescent Transition Care. Royal College of Nursing, 1–
25. https://www2.rcn.org.uk/__data/assets/pdf_file/0011/78617/004510.pdf
Santrock, J. W. (2012). Life-Span Development (Perkembangan Masa Hidup) (Widyasinta
(ed.); 13th ed.). Erlangga.
Sarwono, S. W. (2012). Psikologi Remaja. PT. Raja Grafindo Persada.
Stuart, G. W. (2016). Prinsip dan Praktik: Keperawatan Kesehatan Jiwa Stuart (B. A. Keliat
& P. Jessica (eds.); Indonesia). Elsevier.
Sutejo. (2018). Keperawatan Kesehatan Jiwa: Prinsip dan Praktik Asuhan Keperawatan Jiwa.
Penerbit Pustaka Baru Press.
Swarjana, I. K. (2015). Metodologi Penelitian Kesehatan (Revisi). Andi Offset.
Triyanto, E., Setiyani, R., & Wulansari, R. (2014). Pengaruh Dukungan Keluarga dalam
Meningkatkan Perilaku Adaptif Remaja Pubertas. Jurnal Keperawatan Padjadjaran,
v2(n1), 1–9. https://doi.org/10.24198/jkp.v2n1.1
Zakiyah, E. Z., Fedryansyah, M., & Gutama, A. S. (2019). Dampak Bullying Pada Tugas
Perkembangan Remaja Korban Bullying. Focus : Jurnal Pekerjaan Sosial, 1(3), 265.
https://doi.org/10.24198/focus.v1i3.20502
POB/ /KEPK
Formulir
VI. LAMPIRAN
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Noer Aeni Zam Zam Mia
NIM : 1610711016
Alamat : Jl. Karet Pasar Baru Barat 1 RT 005 / RW 06 No.36, Karet Tengsin, Tanah
Abang, Jakarta Pusat
POB/ /KEPK UPNVJ
Formulir
No. HP : 0895383388883
Adalah mahasiswa S1 Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Pembangunan
Nasional “Veteran” Jakarta akan melakukan penelitian dengan judul “Hubungan Dukungan
Keluarga dengan Tingkat Kecemasan pada Remaja dengan Bullying di SMA Negeri 7
Jakarta”. Maksud hal tersebut, saya mohon untuk kesediaan Saudara/i menjadi responden dalam
penelitian ini. Berikut adalah hal yang perlu diketahui oleh Saudara/i sebagai berikut.
1. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui hubungan antara persepsi Body Shaming terdapat
penerimaan diri.Penelitian ini tidak memiliki risiko apapun.
2. Menghormati hak-hak yang dimiliki pasien dan persetujuan untuk berpastisipasi akan tertulis
diinformed consent sebagai tanda persetujuan, jika responden ingin keluar dari penelitian ini
disaat penelitian sedang berjalan dengan alasan yang dapat diterima, maka peneliti akan
menghormati keputusan responden tanpa paksaan dan senioritas.
3. Menghormati privasi dan kerahasian responden dan menjaga atau merahasiakan identitas atau
segala bentuk informasi responden dengan cara meniadakan nama, alamat, dan dapat diubah
dengan kode tententu agar responden mendapatkan kenyamanan dan kesejahteraan. Peneliti
akan berusaha menjaga segala bentuk yang terkait tentang identitas responden dan berusaha
agar tidak diketahui dengan responden yang lainnya.
4. Menghormati keadilan dan tidak membeda-bedakan suku, agama, ras . Penelitian ini dapat
berjalan dengan cara keterbukaan secara jujur, tepat, cermat, adil, dan dilakukan secara
professional. Peneliti juga tidak membeda-bedakan suku, agamanya, dan ras, sehingga
penelitian ini dapat dilakukan untuk siapa saja pada karakteristik yang sama dengan ketentuan
yang tertulis.
5. Memperhitungkan manfaat dan kerugian yang ditimbulkan. Penelitian yang akan diterapkan
pada responden sebisa mungkin meninimalisir kerugiannya seperti rasa cemas, khawatir, dan
rasa sedih yang dapat muncul saat mengisi kuesioner, pada saat ini lah peneliti akan mengajari
teknik pola nafas dalam agar responden meresa lebih rileks dan bersama – sama menggali
potensi yang ada didalam diri responden sehingga responden menyadari bahwa dirinya masih
mempunya kelebihan yang dapat dibanggakan. Diharapkan penelitian ini dapat membuat rasa
kepercayaan diri responden menjadi meningkat sehingga responden dapat menerima dirinya
dengan baik dan memiliki kepribadian yang baik.
POB/ /KEPK
Formulir
6. Kompensasi yang akan diberikan berupa souvenir sebagai bentuk terima kasih atas partisipasi
siswa/i menjadi responden pada penelitian ini.
Demikian surat permohonan ini peneliti buat. Atas perhatian dan partisipasi Saudara saya
ucapkan terima kasih.
Jakarta, April 2020
Peneliti
LEMBAR INFORM CONSENT
INFORMED CONSENT
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis kelamin :
Alamat :
POB/ /KEPK UPNVJ
Formulir
Saya yang tersebut diatas menyatakan setuju dan bersedia untuk terlibat dalam penelitian yang
berjudul “Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan pada Remaja dengan
Bullying di SMA Negeri 7 Jakarta”. Penelitian ini dilakukan oleh Noer Aeni Zam Zam Mia
Dalam kegiatan ini, saya telah mengerti, menyadari, memahami, dan menerima bahwa:
1. Saya diminta untuk memberikan informasi yang sejujurnya.
2. Informasi yang diberikan dari saya untuk peneliti sifatnya rahasia dan hanya sebagai data
dalam penelitian ini.
3. Saya bersedia untuk melakukan pengisian kuesioner.
4. Saya menyetujui dijadikan responden dalam penelitian ini.
5. Saya menyetujui sebagai responden tidak ada unsur keterpaksaan.
Jakarta, ………………..
Saksi, Responden,
(...........................) (.............................)
Peneliti,
(Noer Aeni Zam Zam Mia)
LEMBAR KUESINER
KUISIONER PENELITIAN
Judul Penelitian : Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan pada Remaja
dengan Bullying di SMA Negeri 7 Jakarta
Peneliti : Noer Aeni Zam Zam Mia
Pembimbing : Ns. Evin Novianti, M.Kep, Sp.Kep.J
POB/ /KEPK
Formulir
KUISIONER A. DATA DEMOGRAFI
Isilah pernyataan-pernyataan dibawah ini dengan benar dan jujur.

1. Inisial Nama :
2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
3. Usia :
4. Apakah anda pernah dibully?
Ya
Tidak
5. Apakah anda pernah membully?
Ya
Tidak
KUISIONER B. BULLYING
Anda akan menemukan pertanyaan-pertanyaan mengenai kehidupan Anda di sekolah. Terdapat

lima jawaban untuk setiap pertanyaan. Masing-masing jawaban memiliki angka tertentu. Lingkari
angka di dalam kotak jawaban yang paling menggambarkan pikiran atau perasaan Anda. Untuk
pertanyaan pertama berikut ini, jika Anda benar-benar tidak menyukai sekolah, lingkari angka
yang sesuai dengan pernyataan “Saya sangat tidak menyukai sekolah”. Jika Anda benar-benar
menyukai sekolah, lingkari angka yang sesuai dengan pernyataan “Saya sangat menyukai
sekolah”, dan sebagainya. Beri satu jawaban untuk setiap pertanyaan.
Sekarang lingkari angka sesuai dengan pernyataan yang paling menggambarkan perasaan Anda
mengenai sekolah.
POB/ /KEPK UPNVJ
Formulir
Pertanyaan Saya Saya Tidak Saya Saya

sangat tidak kedua- menyukai sangat
tidak menyukai duanya sekolah menyukai
menyukai sekolah sekolah
sekolah
1. Apakah Anda
menyukai 1 2 3 4 5
sekolah?
Pertanyaan Tidak ada 1 teman 2 atau 4 atau 5 6 atau

dekat 3 teman lebih
teman dekat teman
dekat dekat
2. Ada berapa
banyak teman
1 2 3 4 5
dekat Anda di
kelas?
Pertanyaan Saya Hanya 2 atau Sekitar Beberapa

tidak terjadi 3 kali sekali kali
pernah sekali sebulan seminggu seminggu
dibully atau dua
selama kali
beberapa
bulan
terakhir
3. Seberapa
sering Anda
dibully di
sekolah
1 2 3 4 5
selama
beberapa
bulan
terakhir?
4. Saya
memiliki
nama
panggilan
yang kasar, 1 2 3 4 5
dijadikan
sebagai suatu
hal yang lucu,
atau diejek
POB/ /KEPK
Formulir
dengan cara
yang
menyakitkan
5. Siswa lain
meninggalkan
saya dengan
tujuan
tertentu,
mengeluarkan
1 2 3 4 5
saya dari
kelompok,
dan sama
sekali
mengabaikan
saya
6. Saya dipukul,
ditendang,
didorong,
1 2 3 4 5
atau dikunci
di dalam
ruangan
7. Siswa lain
menyebarkan
kebohongan
atau fitnah
tentang saya
dan mencoba 1 2 3 4 5
membuat
orang lain
tidak
menyukai
saya
8. Uang atau
barang-
barang saya 1 2 3 4 5
diambil dan
dirusak
9. Saya diancam
atau dipaksa
untuk
melakukan 1 2 3 4 5
sesuatu yang
tidak saya
inginkan
POB/ /KEPK UPNVJ
Formulir
10. Saya dibully

dengan cara
diejek atau
dikomentari 1 2 3 4 5
tentang ras
saya secara
kasar
11. Saya dibully
dengan
ejekan,
komentar,
1 2 3 4 5
atau gerakan
kasar yang
bermakna
seksual
12. Saya dibully
dengan pesan,
telepon atau
gambar kasar
dan
menyakitkan,
atau cara lain
lewat telepon
atau internet.
Lingkari
pernyataan 1 2 3 4 5
yang sesuai di
bawah ini:
a. Hanya
lewat
telepon
b. Hanya
lewat
internet
c. Dua-
duanya
13. Saya dibully
dengan cara-
cara lainnnya.
Sebutkan: 1 2 3 4 5
a.
b.
c.
14. Seorang atau sekelompok siswa yang melakukan bullying ada di kelas mana?
POB/ /KEPK
Formulir
Saya tidak Di dalam Di kelas Kakak Adik Kakak

pernah dibully kelas yang kelas kelas dan adik
selama saya berbeda, kelas
beberapa tetapi level
bulan terakhir yang sama
(seangkatan)
1 2 3 4 5 6
15. Pernahkah Anda dibully oleh laki-laki atau perempuan?

Saya tidak Oleh 1 Oleh Oleh Oleh Oleh laki-
pernah orang beberapa 1 beberapa laki dan
dibully perempuan orang orang orang perempuan
selama perempuan laki- laki-laki
beberapa laki
bulan
terakhir
1 2 3 4 5 6
16. Berapa banyak siswa yang biasanya melakukan bullying terhadap Anda?
Saya tidak Oleh 1 Oleh 2-3 Oleh Oleh 10 Oleh
pernah orang orang 4-9 orang beberapa
dibully siswa siswa orang atau siswa atau
selama siswa lebih kelompok
beberapa siswa siswa yang
bulan berbeda
terakhir
1 2 3 4 5 6
17. Sudah berapa lama peristiwa bullying tersebut berlangsung?

Saya tidak 1-2 minggu Sebulan 6 Setahun Beberapa
pernah bulan tahun
dibully
selama
beberapa
bulan
terakhir
1 2 3 4 5 6
Pertanyaan Saya tidak pernah Di satu atau

dibully selama lebih tempat
beberapa bulan berikut ini
terakhir selama beberapa
bulan terakhir
18. Dimanakah biasanya Anda
1 2
dibully?
POB/ /KEPK UPNVJ
Formulir
Jawab pertanyaan di bawah ini jika Anda pernah dibully selama beberapa bulan terakhir:
No. Pertanyaan Tidak Ya
18a. Di taman bermain atau lapangan olahraga (selama 1 2
istirahat)
18b. Di koridor atau tangga 1 2
18c. Di dalam kelas (ketika guru ada di dalam kelas) 1 2
18d. Di dalam kelas (ketika guru tidak ada di dalam kelas) 1 2
18e. Di dalam kamar mandi 1 2
18f. Di dalam gedung olahraga atau kamar ganti 1 2
18g. Di dalam kantin 1 2
18h. Sepanjang perjalanan dari dan ke sekolah 1 2
18i. Di pemberhentian bis sekolah 1 2
18j. Di dalam bis sekolah 1 2
18k. Di tempat-tempat tertentu yang ada di sekolah 1 2
Sebutkan :
Pertanyaan Saya tidak Saya telah Saya

pernah dibully dibully, tetapi telah
selama saya tidak dibully,
beberapa bulan pernah dan saya
terakhir memberi tahu pernah
orang lain memberi
tahu
seseorang
tentang
hal itu
19. Apakah Anda pernah
memberitahu orang lain
bahwa Anda telah
1 2 3
dibully selama
beberapa bulan
terakhir?
Jawab pertanyaan di bawah ini jika Anda pernah memberi tahu orang lain:
No. Pertanyaan Tidak Ya
19a. Teman sekelas atau wali kelas 1 2
19b. Orang dewasa yang ada di sekolah 1 2
19c. Orangtua atau pengasuh 1 2
19d. Abang atau kakak 1 2
19e. Teman-teman 1 2
19f. Orang lain 1 2
Sebutkan:
POB/ /KEPK
Formulir
Pertanyaan Hampir Sekali Kadang- Sering Hampir

tidak pada kadang kali selalu
pernah waktu
tertentu
20. Seberapa sering
guru atau orang
dewasa lain di
sekolah mencoba
untuk 1 2 3 4 5
menghentikan
ketika ada siswa
yang dibully di
sekolah?
21. Seberapa sering
siswa lain mencoba
untuk
menghentikan 1 2 3 4 5
ketika ada siswa
yang dibully di
sekolah?
Pertanyaan Saya Tidak, Ya, mereka Ya, mereka

tidak mereka tidak menghubungi menghubungi
pernah pernah sekolah satu sekolah
dibully menghubungi kali beberapa kali
selama sekolah
beberapa
bulan
terakhir
22. Apakah ada
orang dewasa
di rumah
yang
menghubungi
sekolah untuk
mencoba
menghentikan 1 2 3 4
peristiwa
bullying yang
Anda alami
selama
beberapa
bulan
terakhir?
POB/ /KEPK UPNVJ
Formulir
Pertanyaan Itu Saya Saya merasa Saya merasa

merupakan tidak kasihan kasihan
hal yang merasa terhadapnya terhadapnya
pantas ia apapun dan ingin
dapatkan membantunya
23. Ketika
Anda
melihat
siswa
seumuran
Anda 1 2 3 4
dibully di
sekolah, apa
yang Anda
rasakan atau
pikirkan?
Pernahkah Anda terlibat dalam melakukan bullying terhadap siswa lain di sekolah selama
beberapa bulan terakhir dengan cara-cara berikut ini? Silahkan jawab semua pertanyaan di
bawah ini.
Pertanyaan Saya tidak Hanya 2 atau 3 Sekitar Beberapa
pernah terjadi kali sekali kali
membully sekali sebulan seminggu seminggu
siswa lain atau
selama dua
beberapa kali
bulan
terakhir
24. Seberapa sering
Anda terlibat
melakukan
bullying terhadap
1 2 3 4 5
siswa lain di
sekolah selama
beberapa bulan
terakhir?
25. Saya memanggil
siswa lain dengan
nama panggilan
yang kasar,
1 2 3 4 5
menjadikannya
sebagai suatu hal
yang lucu, atau
mengejeknya
POB/ /KEPK
Formulir
dengan cara yang

menyakitkan
26. Saya
meninggalkan
siswa lain dengan
tujuan tertentu,
1 2 3 4 5
mengeluarkannya
dari kelompok,
dan sama sekali
mengabaikannya
27. Saya memukul,
menendang,
mendorong, atau 1 2 3 4 5
menguncinya di
dalam ruangan
28. Saya
menyebarkan
kebohongan atau
fitnah tentangnya
1 2 3 4 5
dan mencoba
membuat orang
lain tidak
menyukainya
29. Saya mengambil
uang atau barang-
barangnya, atau 1 2 3 4 5
merusak barang
miliknya
30. Saya mengancam
atau memaksanya
untuk melakukan 1 2 3 4 5
sesuatu yang tidak
ia inginkan
31. Saya melakukan
bullying dengan
cara mengejek
atau 1 2 3 4 5
mengomentari
rasnya secara
kasar
32. Saya melakukan
bullying dengan
1 2 3 4 5
ejekan, komentar,
atau gerakan kasar
POB/ /KEPK UPNVJ
Formulir
yang bermakna
seksual
33. Saya melakukan
bullying dengan
pesan, telepon
atau gambar kasar
dan menyakitkan,
atau cara lain
lewat telepon atau
internet. Lingkari
1 2 3 4 5
pernyataan yang
sesuai di bawah
ini:
a. Hanya lewat
telepon
b. Hanya lewat
internet
c. Dua-duanya
34. Saya melakukan
bullying dengan
cara-cara
lainnnya.
1 2 3 4 5
Sebutkan:
a.
b.
c.
Pertanyaan Saya Tidak, Ya, Ya,

tidak mereka mereka mereka
pernah tidak pernah pernah
membully pernah membicar membic
selama membicar akannya arakann
beberapa akannya satu kali ya
bulan dengan beberap
terakhir saya a kali
35. Apakah guru kelas,
wali kelas, atau guru
lainnya pernah
berbicara dengan Anda
mengenai peristiwa 1 2 3 4
bullying yang Anda
lakukan selama
beberapa bulan
terakhir?
POB/ /KEPK
Formulir
36. Apakah orang dewasa

di rumah pernah
berbicara dengan Anda
mengenai peristiwa
1 2 3 4
bullying yang Anda
lakukan selama
beberapa bulan
terakhir?
37. Menurut Anda, apakah Anda bisa ikut terlibat melakukan bullying terhadap siswa yang tidak
Anda suka?
Ya Mungkin Saya tidak Sepertinya Tidak Pasti
saja tahu tidak tidak
1 2 3 4 5 6
38. Bagaimana biasanya reaksi Anda jika Anda melihat siswa seumuran Anda dibully oleh siswa
lain?
Saya tidak Saya ikut Saya tidak Saya Saya tidak Saya mencoba
pernah melakukan melakukan hanya melakukan untuk
memperhatikan bullying apapun, menonton apapun, membantunya
siswa yang tetapi apa yang tetapi
dibully menurut sedang seharusnya
saya tidak terjadi saya
apa-apa menolongnya
1 2 3 4 5 6
39. Seberapa sering Anda merasa takut dibully oleh siswa lain di sekolah?
Tidak Jarang Kadang- Cukup Sering Sangat
pernah kadang sering sering
1 2 3 4 5 6
40. Secara keseluruhan, menurut Anda seberapa banyak yang telah guru kelas atau wali kelas
lakukan untuk mengurangi bullying di dalam kelas selama beberapa bulan terakhir?
Sedikit atau Cukup Agak banyak Cukup banyak Sangat
tidak ada sedikit banyak
1 2 3 4 5
POB/ /KEPK UPNVJ
Formulir
KUISIONER C. KECEMASAN
Isilah Pernyataan-pernyataan dibawah ini dengan tanda checklist (✓) pada pilihan jawaban yang
anda pilih.
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Saya merasa takut pada saat sesuatu berjalan tidak
seperti yang saya harapkan
2. Orang lain terlihat melakukan sesuatu lebih mudah dari
pada yang bisa saya lakukan
3. Saya menyukai semua orang yang saya kenal
POB/ /KEPK
Formulir
4. Saya merasa sesak nafas ketika dibully

5. Saya merasa khawatir ketika dibully
6. Saya merasa takut ketika dibully
7. Saya mudah marah
8. Saya khawatir apa yang akan dikatakan orang tua saya
9. Saya merasa orang lain tidak menyukai cara saya
melakukan sesuatu
10 Saya susah untuk tidur malam
11. Saya khawatir apa yang dipikirkan orang lain tentang
diri saya
12. Saya merasa sendirian walaupun saya bersama orang
lain
13. Saya selalu dalam keadaan baik
14. Saya sering merasa sakit di perut saya ketika dibully
15. Saya merasa perasaan saya tersakiti ketika dibully
16. Tangan saya terasa berkeringat ketika dibully
17. Saya sering merasa capek
18. Saya merasa khawatir apa yang akan terjadi
19. Saya merasa anak-anak lain lebih bahagia dari saya
20. Saya selalu mengatakan kebenaran
21. Saya pernah bermimpi buruk
22. Saya mudah merasa sakit hati pada saat saya bertengkar
23. Saya kadang-kadang terbangun ketakutan
24. Saya khawatir saat akan tidur malam
25. Saya merasa sulit untuk konsentrasi dengan tugas
sekolah
26. Saya sering bergoyang-goyang waktu duduk
27. Saya merasa gelisah setelah dibully
28. Saya sering merasa khawatir bahwa sesuatu yang buruk
akan terjadi pada saya
POB/ /KEPK UPNVJ
Formulir
KUISIONER D. DUKUNGAN KELUARGA
Isilah Pernyataan-pernyataan dibawah ini dengan tanda checklist ( ✓) pada pilihan jawaban yang
anda pilih.
Keterangan pada jawaban :
1. TP (Tidak Pernah)
2. J (Jarang) : 1 kali dalam sebulan terakhir
3. KK (Kadang-kadang) : 2-3 kali dalam sebulan terakhir
4. SR (Sering) : 4-5 kali dalam sebulan terakhir
5. SL (Selalu) : >5 kali dalam sebulan terakhir
POB/ /KEPK
Formulir
NO PERNYATAAN SL SR KK J TP
1. Keluarga mendampingi saya saat saya
merasa sedih ketika dibully
2. Keluarga tetap mencintai dan memperhatikan
saat saya merasa terpuruk ketika dibully
3. Keluarga menerima saya dalam kondisi
apapun
4. Keluarga memberi pujian dan perhatian saat
saya tidak percaya diri ketika dibully
5. Keluarga memberikan motivasi agar tidak
cemas saat saya dibully
6. Keluarga meluangkan waktu saat saya
membutuhkan
7. Keluarga menyediakan fasilitas saat saya
membutuhkan
8. Keluarga bersedia membiayai pengobatan
saat saya terluka ketika dibully
9. Keluarga memberikan informasi terkait arti
bullying kepada saya
10. Keluarga memberikan informasi terkait jenis
bullying kepada saya
11. Keluarga memberikan informasi terkait
dampak bullying kepada saya
12. Keluarga menjelaskan kepada saya setiap
saya bertanya hal-hal yang tidak saya ketahui
tentang bullying
POB/ /KEPK UPNVJ
Formulir

Contoh Protokol Pengajuan Etical Clearence

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Protokol Pengajuan Etical Clearence

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN TINGKAT

KECEMASAN PADA REMAJA DENGAN BULLYING DI SMA NEGERI 7

NOER AENI ZAM ZAM MIA

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA

1. Judul Penelitian : Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat

Noer Aeni Zam Zam Mia

Ns. Duma Lumban Tobing, M.Kep., Sp.Kep.J

BIODATA PENELITI UTAMA

Nama Lengkap : Noer Aeni Zam Zam Mia

Pendidikan (dari Sarjana Muda/yang sederajat keatas)

Judul Penelitian Tahun

BIODATA PENELITI LAIN / PEMBIMBING

Nama Lengkap : Ns.Evin Novianti,M.Kep.Sp.Kep.J

B. Pengalaman Penelitian Dalam 5 Tahun Terakhir

C. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 tahun terakhir

1 Pelatihan Kesehatan Jiwa masyarakat Tingkat 2012 Ketua

D. Publikasi artikel Ilmiah dalam Jurnal dalam 5 tahun terakhir

5 Manajemen asuhan Jurnal Nasional tidak Jurnal keperawatan widya

E. Pemakalah seminar (Oral Presentation) dalam jurnal dalam 5 tahun terakhir

2 Pertemuan Gambaran respon psikologi lansia Bogor, 16 Maret 2014

3 Konferensi Hubungan perilaku seksual Pontianak, 15-17

Formulir Survei/Register/Epidemiologi-Humaniora/Sosial-Budaya/BBT & Non klinis lainnya1*)

2. Ns. Sang Ayu Made Adyani,

5. Penelitian v Bukan Kerjasama Internasional, Melibatkan

6. Diisi apabila melibatkan Ketua Peneliti asing

2. Jenis dan Desain v Observasi Eksploratif Kualitatif/Etnografis

Exploratory Instrument Development

11. Bagaimana Cara Memilih Subjek Penelitian?

Cara-cara peneliti untuk mengumpulkan data sebagi berikut :

C. Proses Mendapatkan Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)/ Informed Consent (IC)

1. Kepada siapa PSP dijelaskan v Individu Masyarakat Wali

2. a. Siapa yang memberikan penjelasan? Peneliti

b. Kapan akan dijelaskan? Sebelum menyebarkan kuesioner

c. Apakah subjek diberi waktu cukup untuk membuat keputusan? Iya

d. Tempat memberikan penjelasan: SMA Negeri 7 Jakarta

e. Siapa yang menandatangani PSP? Responden

f. Siapa yang menyaksikan penandatanganan PSP? Peneliti dan Saksi

2. Masalah etik yang mungkin akan dihadapi subjek

1.Menganggu kegiatan pelayanan kesehatan rutin Ya v

4. Timbulnya kerugian ekonomi, stigmatisasi dari Ya v

1. Bertambahnya pengetahuan baru v Ya

1. Hubungan antara Ketua Peneliti dengan subjek v Tidak Ada

2.Bila ada: Dokter-pasien Guru/dosen- Atasan- Lain-

1. Apakah Narasi dalam Persetujuan Setelah Penjelasan Subjek Menerangkan Tentang:

a.Keterangan ringkasan penelitian v Ya

a. Apakah ada spesimen yang diambil dari subjek Tidak Ya,

a.Adakah keterangan tentang kerahasiaan subjek? Ada

b. Adakah keterangan tentang kerahasiaan spesimen? Tidak Ada

c. Adakah keterangan tentang kerahasiaan data? Ada

4. Kontak person lokal bagi responden, sebutkan Peneliti : 0895383388883

Kontak person pusat bagi responden, sebutkan Tidak Ada

1. Pernahkah ketua pelaksana penelitian terlibat/dihukum karena tindak kriminal/disiplin oleh

v Sebelum membuka berkas penelitian, petugas harus menandatangani persetujuan

Ketua Program Studi S1 Keperawatan Peneliti Utama

Ns. Duma Lumban Tobing, S.Kep, M.Kep,

Form Protokol Penelitian Kesehatan

c. Tempat Penelitian : SMA Negeri 7 Jakarta

Remaja menurut World Health Organization (WHO) (2014) merupakan

3.2 TUJUAN KHUSUS

mengetahui ada atau tidaknya hubungan dukungan keluarga dengan tingkat

III. LANDASAN TEORI

Bagan 1 Kerangka Teori

Bagan 2 Kerangka Konsep Penelitian