Etik

YAYASAN KESEJAHTERAAN WARGA KESEHATAN KABUPATEN MOJOKERTO
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

MAJAPAHIT
IjinPendirian : SK Mendiknas RI No : 09/D/O/2004 Tgl 05 Januari 2004
TERAKREDITASI B BAN-PT SK No : 308/SK/BAN-PT/Akred/PT/IV/2019 Tgl 30 April 2019
Kampus : Jl. Raya Gayaman Km. 2 Telp/Fax(0321) 329915 Mojoanyar Mojokerto 61364JawaTimur
Website : www.stikesmajapahit.ac.id Email:stikesmajapahitmr@gmail.com
Probolinggo, 28 Juni 2020

Nomor :
Perihal : Permohonan Kaji Etik Penelitian Kesehatan
Kepada Yth.
Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK)
STIKes Majapahit
Di
Mojokerto
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan proses telaah untuk memperoleh persetujuan etik
(ethical approval) pada usulan penelitian kami :
Peneliti Utama : Dona Azarotun Suci

NIM / NIDN : 1614201019
Keperluan Penelitian : Skripsi / Tesis / Penelitian Mandiri / Penelitian
yang didanai*
Judul penelitian : Hubungan Dukungan Keluarga dengan
Motivasi Keluarga Merawat Orang Dengan
Gangguan Jiwa (ODGJ) Di Kelurahan
Kanigaran Kota Probolinggo
Pembimbing I/II** : I. Nurul Mawaddah., S.Kep.,Ns.,M.Kep
II. Dwiharini Puspitaningsih, S.Kep.Ns.,
M.Kep
Pendidikan / Pekerjaan : S1 Keperawatan
Telepon/Hp : 087731983534
E-mail : donaazzarotunsuci09@gmail.com
Institusi : STIKes Majapahit Mojokerto
Sumber Dana : Pribadi
Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.
Mengetahui, Pemohon,
Ketua Institusi/Ketua LPPM/Ka Prodi***
(Ika Suhartanti., S.Kep., Ns., M.Kep) (Dona Azarotun Suci)
Ket : * coret yang tidak perlu

** diisi bila perlu
*** pilih salah satu
MAJAPAHIT
FORM B. Protokol Etik Penelitian Kesehatan Subyek Manusia
PROTOKOL ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Isilah form di bawah sesuai dengan subyek penelitian anda.
1. Nama Pemohon :Dona Azarotun Suci

Asal Instittusi : STIKes Majapahit Mojokerto
Alamat Institusi : Jl. Raya Gayaman Km. 2 Mojoanyar Mojokerto 61364
No. Telp/Fax (Pribadi/Institusi) : (0321) 329915
Alamat Email : donaazzarotunsuci09@gmail.com
Peneliti Utama : Nurul Mawaddah., S.Kep., Ns., M.Kep ; Dwiharini Puspitaningsih,
S.Kep.Ns., M.Kep
(apabila pemohon berada di bawah supervisi pembimbing, maka disebutkan nama
pembimbing sebagai peneliti utama)
2. Judul Penelitian (Ind) :
Hubungan Dukungan Keluarga dengan Motivasi Keluarga Merawat Orang Dengan
Gangguan Jiwa (ODGJ) Di Kelurahan Kanigaran Kota Probolinggo
3. Judul Penelitian (Eng) :
The Relationship
Family Support Relationships With Family Motivation Treat ODGJ in the Town
District Of Probolinggo
4. Subyek :
Keluarga Orang Dengan Gangguan Jiwa di Puskesmas Kanigaran, Kota Probolinggo
5. Waktu Penelitian : 09.00 WIB
Mulai tanggal : 31 Juni 2020
Selesai tanggal : 2 Juli 2020
6. Ringkasan usulan penelitian yang ,mencakup tujuan penelitian, manfaat dari hasil
penelitian, dan metode penelitian.
Tujuan Penelitian : Untuk mengatahui Hubungan Dukungan Keluarga Dengan Motivasi

Keluarga Merawat Orang Dengan Gangguan Jiwa (Odgj) Di
Kelurahan Kanigaran Kota Probolinggo.
Manfaat Penelitian:
1. Hasil penelitian ini dapat menjadi landasan dalam pengembangan ilmu
tentang gangguan jiwa dengan Hubungan Dukungan Keluarga dengan
Motivasi Keluarga Merawat Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Di
Kelurahan Kanigaran Kota Probolinggo lebih baik
2. Sebagai tambahan pengetahuan dan salah satu upaya untuk meningkatkan
pengetahuan keluarga khususnya tentang dukungan keluarga pada
penderita gangguan jiwa, karena keluarga sangat berperan penting
terhadap kesembuhan pasien dengan gangguan jiwa
3. Dapat dijadikan sebagai referensi dalam pengembangan ilmu pendidikan
dibidang kesehatan jiwa.
4. Hasil penelitian ini diharapkan dapat dijadikan bahan informasi dan bahan
perbandingan refrensi dalam pengembangan wawasan ilmu di bidang
keperawatan untuk peneliti selanjutnya
Metode Penelitian :Penelitian dilakukan di Puskesmas Kanigaran Kota Probolinggo

pada bulan Juni-Juli 2020 menggunakan desain analitik korelasi dengan pendekatan
cross sectional. Jumlah responden sebanyak 28 orang. Penelitian ini menggunakan
kuisioner Dukungan keluarga Dewi Santika (2018) dan kuisioner motivasi keluarga dari
MAJAPAHIT
Saputra Nanda (2010)

7. Permasalahan etik yang mungkin dihadapi:
Dari hasil studi penelitian-penelitian sebelumnya, penelitian jenis ini kemungkinan

tidak akan menimbulkan permasalahan etik.
PENELITIAN DENGAN SUBYEK HEWAN
8. Informasi tentang subyek, bila penelitian ini menggunakan subyek hewan.
Penelitian ini tidak menggunakan subyek hewan

Spesies :-
Strain :-
Umur :-
Sex :-
Berat :-
Jumlah :-
9. Berikan alasan bahwa pemohon telah mempertimbangkan konsep 3R (Replacement,
Reduction, Refinement)

10. Berikan alasan bahwa pemohon telah mempertimbangkan azas kesejahteraan hewan
(animal welfare) 5F yaitu:
- Freedom from hunger and thirst (bebas dari lapar dan haus),
- Freedom from pain (bebas dari rasa nyeri),
- Freedom from distress and feeling discomfort (bebas dari stress dan rasa tidak
nyaman),
- Freedom from injury and disease (bebas dari luka dan penyakit),
- Freedom to express their normal behaviour (bebas berperilaku normal untuk

hewan).

Apakah pemohon menggunakan anesthesia? Tuliskan jenis anesthesia yang digunakan.

12. Berikan metode pengamanan hewan agar tidak mengganggu lingkungan.

PENELITIAN DENGAN SUBYEK MANUSIA
13. Apakah percobaan pada hewan sudah dilakukan?
Bila belum, jelaskan alasan untuk memulai penelitian ini pada manusia.
Karena penelitian ini tentang motivasi, maka tidak perlu dilakukan percobaan pada
hewan
14. Jelaskan prosedur penelitian yang dilakukan.
1. Adapun prosedur pelaksanaan, responden yang telah memenuhui kriteria sampel
diberikan informed consent
2. Penyebaran kuisioner tersebut dilakukan secara online menggunkan google form.
Adapun prosedur pekaksanaan, subjek akan dikirimkan alamat link yang disebarkan
melalui sosial media Whatsapp
3. Pada halaman pertama subjek diberikan penjelasan mengenai penelitian, subjek
diminta untuk mengisi identitas berupa nama/inisial, umur, jenis kelamin, dan
tingkat pendidikan. Selanjutnya subjek diminta kesediaannya untuk memberikan
tanda cetang pada lembar persetujuan pengisian kuisioner subjek diminta untuk
MAJAPAHIT
menekan tombol submit pada halaman web tersebut. Maka data pegisian skala akan
tersimpan secara otomatis.
4. Setelah prosedur pengisian kuisioner telah di isi oleh seluruh responden penelitian,
dan seluruh data sudah terkumpul kemudian peneliti melakukan pengecekan data
keseluruhan.
5. Kemudian data akan diolah dengan menggunakan sistem komputer pada program
SPSS (Statisical Product and Server Solution)
15. Jelaskan bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung terjadi dan cara-cara untuk
mencegah atau mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri dan keluhan lain).
Pada penelitian ini tidak diberikan perlakuan secara fisik pada subyek penelitian, maka
kemungkinan tidak ada bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung selama
penelitian.
16. Jelaskan hubungan antara peneliti dengan subyek yang diteliti.
Tidak ada hubungan antara peneliti dengan subyek yang diteliti

17. Uraikan kriteria pemilihan subyek penelitian.
a. Keluarga dengan Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ)
b. Keluarga dengan Orang Dengan gangguan jiwa (ODGJ) yang memiliki
kemandirian partial care, mandiri dan produktif
c. Keluarga Orang Dengan Gangguan jiwa yang memiliki Smartphone
18. Jelaskan cara dan frekuensi pemeriksaan kesehatan responden untuk penelitian yang
menggunakan subyek manusia sehat.
Pada penelitian ini tidak diberikan perlakuan secara fisik pada subyek penelitian maka
tidak dilakukan pemeriksaan kesehatan sebelum penelitian
19. Jelaskan perbandingan kemanfaatan dan risiko yang diterima subyek penelitian untuk
penelitian yang menggunakan manusia sakit?
Pada penelitian ini tidak diberikan perlakuan secara fisik pada subyek penelitian maka
tidak ada perbandingan kemanfaatan dan risiko yang diterima subyek penelitian
20. Jelaskan cara pencatatan dan penanganan efek samping dan komplikasi bila terjadi
selama penelitian.
Karena pada penelitian ini tidak diberikan perlakuan secara fisik pada subyek
penelitian, maka kemungkinan tidak ada penanganan efek samping dan komplikasi
yang terjadi selama penelitian.
21. Jelaskan bagaimana cara memberitahu dan mengajak subyek untuk berpartisipasi dalam
penelitian. Jelaskan pula kemungkinan bila pemberitahuan dan kesediaan subyek
bersifat lisan atau bila karena sesuatu hal subyek tidak dapat atau tidak perlu dimintakan
persetujuan.
Peneliti memberitahu subyek yang diteliti secara langsung yakni peneliti memberikan
informasi melalui grup whatsapp dan membagikan link kepada subjek untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini. subyek juga diberikan lembar kesediaan dalam
penelitian ini.
(lampirkan contoh lembar pemberian informasi dan surat persetujuan subyek/informed-
consent)*
22. Apakah subyek mendapat kompensasi atau ganti rugi bila ada efek samping? Berapa
banyak?
kemungkinan tidak ada efek samping yang terjadi selama penelitian.
23. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek diasuransikan?
MAJAPAHIT
kemungkinan tidak ada efek samping yang terjadi selama penelitian yang
mengakibatkan subyek harus diasuransikan.
PENELITIAN DENGAN SUBYEK KULTUR SEL HEWAN/MANUSIA

24. Jelaskan asal-usul sel hewan/manusia tersebut? Contoh: diperoleh dari lembaga
penelitian tertentu.
Penelitian ini tidak menggunakan sel hewan/manusia

25. Sebutkan tempat pelaksanaan penelitian.
Di Puskesmas Kanigaran, Kota Probolinggo

26. Jelaskan tatacara penyimpanan sel agar tidak menjadi agen pencemar ataupun agar sel
tersebut tidak tercemar.

27. Sebutkan ada/tidaknya precursor dalam penelitian. Jika ada, sebutkan jenis precursor
yang dipergunakan. Sebutkan juga tempat pembelian dan cara penyimpanan precursor
yang dipergunakan.

28. Jelaskan cara mematikan sel yang dipergunakan pada akhir penelitian

29. Jelaskan cara penanganan limbah/sel yang telah dimatikan.

30. Jelaskan penjaminan keselamatan kerja pada peneliti yang menggunakan sel
hewan/manusia.

MAJAPAHIT
Pemohon :
Nama Tandatangan
Dona Azarotun Suci
Pembimbing/Peneliti Utama :
Nama Tandatangan
Nurul Mawaddah., S.Kep., Ns., M.Kep
Dwiharini Puspitaningsih, S.Kep.Ns., M.Kep
Penelitian yang berjudul :
Hubungan Dukungan Keluarga dengan Motivasi Keluarga Merawat Orang Dengan Gangguan
Jiwa (ODGJ) Di Kelurahan Kanigaran Kota Probolinggo
Nama Pemohon : Dona Azarotun Suci
Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal …………………….................................…………

Oleh Komisi Etik Penelitian Kesehatan STIKes Majapahit
Ketua :
Nama Tandatangan
Ika Suhartanti., S.Kep., Ns., M.Kep
Anggota (minimal 2 orang anggota) :

Nama Tandatangan
1. Nurul Mawaddah., S.Kep., Ns., M.Kep
2.Dwiharini Puspitaningsih, S.Kep.Ns.,

M.Kep
MAJAPAHIT
LEMBAR PERMOHONAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN
Kepada
Yth. Saudara/I Responden
Mahasiswa STIKes Majapahit Mojokerto
Berkaitan dengan penelitian yang akan saya lakukan, saya mohon bantuan dan kesediaan
waktu untuk mengisi daftar pernyataan berikut ini dengan sejujur-jujurnnya. Penelitian ini
bertujuan untuk mengetahui. Hubungan Dukungan Keluarga dengan Motivasi Keluarga Merawat
Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Di Kelurahan Kanigaran Kota Probolinggo. Partisipasi
Saudara/I akan sangat berarti terhadap penelitian saya dan berguna bagi pengembangan
pembelajaran. Semua pernyataan yang Saudara/I jawab dan identitas Saudara/I, saya jamin
kerahasiaannya dan akan menjadi data penelitian. Atas partisipasinya saya ucapkan terimakasih.
Hormat Saya,
Peneliti
MAJAPAHIT
Lampiran lembar persetujuan menjadi responden
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Inisial :
Umur :
Jenis kelamin : L/P
Pendidikan Akhir : SD/SMP/SMA/Perguruan Tinggi
Dengan ini menyatakan bersedia menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh :
Nama : Dona Azarotun Suci
Program Studi : Ilmu Keperawatan angkatan 2016 STIKes Majapahit
NIM : 1614201019
JudulPenelitian : Hubungan Dukungan Keluarga dengan Motivasi Keluarga Merawat
Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Di Kelurahan Kanigaran Kota
Probolinggo.
Saya akan memberikan jawaban sesuai dengan keyakinan saya untuk membantu penelitian ini.
Demikian pernyataan ini saya buat secara sukarela dan tanpa unsur paksaan darisi apapun.
Probolinggo, 28 Juni 2020
Peneliti Responden
(Dona Azarotun Suci) (_____________________)
*coret yang tidakperlu

MAJAPAHIT
Lampiran 3
KUISIONER PENELITIAN
HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN MOTIVASI KELUARGA
MERAWAT ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ) DI KELURAHAN
KANIGARAN KOTA PROBOLINGGO

A. IDENTITAS RESPONDEN
Usia
Jenis kelamin 1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan 1. Tidak Tamat SD
2. Tamat SD
3. Tamat SMP
4. Tamat SMA
5. Tamat Perguruan Tinggi
Pekerjaan 1 Tidak bekerja
2 PNS/TNI/POLRI
3 Wiraswasta/karyawan swasta
4 Buruh/ buruh tani/ nelayan/
peternak/petani
Status Perkawinan 1. Menikah
2. Belum Menikah
Hubungan DenganKeluarga 1. Suami/Istri
2. Anak
3. Or Orang Tua
4. Saudara lain
MAJAPAHIT
KUISIONER MOTIVASI KELUARGA

Petunjuk Pengisian :
1. Bacalah pertayaan dengan baik dan teliti sebelum anda menjawab.
2. Untk kelancaran penelitian ini mohon isilah jawaban sesuai dengan teman dan jawab
dengan jujur apa adanya.
3. Kerahasiaan anda akan tetap terjamin.
4. Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai dengan pendapat saudara.
5. Beri tanda (√) pada jawaban yang anda pilih.
SS = Sangat Setuju TS = Tidak Setuju

S = Setuju STS = Sangat Tidak Setuju
No Pertayaan Jawaban
SS S TS STS
1. Saya harus bisa mengendalikan diri saya
sendiri dalam menangani keluarga saya
yang mengalami gangguan jiwa
2. Saya harus percaya dengan usaha yang
dilakukan dalam menangani keluarga
saya yang mengalami gangguan jiwa
akan sembuh
3. Saya tidak perlu mengelola dan
memodifikasi lingkungan agar keluarga
saya tidak menderita gangguan jiwa lagi
4. Saya harus mempunyai pengetahuan dan
wawasan dalam penanganan gangguan
jiwa
5. Saya mempunyai keinginan untuk
mencegah penyakit gangguan jiwa pada
anggota keluarga saya mengalami
gangguan jiwa
6. Dukungan keluarga sangat diperlukan
dalam menangani gangguan jiwa pada
keluarga saya yang mengalami
gangguan jiwa
7. Saya tidak perlu dukungan orang lain
dalam menangani keluarga saya yang
mengalami gangguan jiwa
8. Saya tidak perlu ikut mencari tahu
tentang penanganan gangguan jiwa pada
MAJAPAHIT
keluarga saya yang mengalami

gangguan jiwa
9. Petugas kesehatan tidak perlu
mensosialisasikan tentang penanganan
gangguan jiwa pada keluarga saya yang
10. Petugas kesehatan harus melakukan
peyuluhan tentang penanganan
11. Pengaruh dan desakan keluarga sangat
tidak mendorong dalam menangani
12. Masalah ekonomi dapat menghambat

saya dalam menanggani ganguan jiwa
pada keluarga saya yang mengalami
gangguan jiwa
KUISIONER DUKUNGAN KELUARGA

A. Tujuan
Untuk mengetahui dukungan keluarga pada keluarga ODGJ
B. Identitas Responden :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Alamat :
MAJAPAHIT
C. Petunjuk pengisian kuisioner

Berilah tanda (√) pada kolom jawaban yang sesuai dengan kondisi anda :
No PERNYATAAN Selalu Sering Jarang Tidak
1. Anggota keluarga lain datang membesuk
keluarga yang mengalami gangguan jiwa
secara rutin
2. Keluarga membantu menyelesaikan dan
memecahkan masalah yang dihadapi
anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa
3. Keluarga mendampingi anggota keluarga

yang mengalami gangguan jiwa dalam
perawatan dan pengobatan
4. Keluarga memberikan rasa nyaman,
perasaan saling memiliki dan dicintai
kepada anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa
5. Keluarga memotivasi anggota keluarga
yang mengalami gangguan jiwa untuk
minum obat secara teratur.
6. Keluarga memotivasi anggota keluarga
melakukan tindakan yang telah diajarkan
perawat
7. Keluarga memberikan pujian kepada
anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa bila dapat melakukan
kegiatan secara tepat
8. Keluarga membantu meningkatkan
Harga diri dan rasa percaya, selama
perawatan sehingga anggota keluarga yang
mengalami gangguan jiwa tetap merasa
berharga dan berguna.
9. Keluarga membantu melakukan kegiatan
sesuai dengan kemampuan anggota
10. Keluarga mengingatkan anggota keluarga

minum obat secara teratur
11. Keluarga membantu anggota keluarga
yang mengalami gangguan jiwa dengan
memberikan informasi yang tepat tentang
segala sesuatu yang dibutuhkan selama
pengobatan
12. Keluarga mengingatkan anggota keluarga
selalu berdzikir kepada Allah SWT
dan melakukan sholat 5 waktu.
MAJAPAHIT
13. Keluarga menyediakan dana untuk

pengobatan anggota keluarga yang
14. Keluarga berusaha mencarikan peralatan
perawatan yang perlukan oleh anggota
15. Keluarga memperhatikan kebutuhan

sehari-hari anggota keluarga yang

Etik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Etik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN KESEJAHTERAAN WARGA KESEHATAN KABUPATEN MOJOKERTO

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

Probolinggo, 28 Juni 2020

Peneliti Utama : Dona Azarotun Suci

(Ika Suhartanti., S.Kep., Ns., M.Kep) (Dona Azarotun Suci)

Ket : * coret yang tidak perlu

FORM B. Protokol Etik Penelitian Kesehatan Subyek Manusia

PROTOKOL ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Isilah form di bawah sesuai dengan subyek penelitian anda.

1. Nama Pemohon :Dona Azarotun Suci

Tujuan Penelitian : Untuk mengatahui Hubungan Dukungan Keluarga Dengan Motivasi

Metode Penelitian :Penelitian dilakukan di Puskesmas Kanigaran Kota Probolinggo

Saputra Nanda (2010)

Dari hasil studi penelitian-penelitian sebelumnya, penelitian jenis ini kemungkinan

Penelitian ini tidak menggunakan subyek hewan

Penelitian ini tidak menggunakan subyek hewan

- Freedom from pain (bebas dari rasa nyeri),

- Freedom to express their normal behaviour (bebas berperilaku normal untuk

Penelitian ini tidak menggunakan subyek hewan

Penelitian ini tidak menggunakan subyek hewan

Penelitian ini tidak menggunakan subyek hewan

Tidak ada hubungan antara peneliti dengan subyek yang diteliti

PENELITIAN DENGAN SUBYEK KULTUR SEL HEWAN/MANUSIA

Penelitian ini tidak menggunakan sel hewan/manusia

Di Puskesmas Kanigaran, Kota Probolinggo

Penelitian ini tidak menggunakan sel hewan/manusia

Penelitian ini tidak menggunakan sel hewan/manusia

Penelitian ini tidak menggunakan sel hewan/manusia

Penelitian ini tidak menggunakan sel hewan/manusia

Penelitian ini tidak menggunakan sel hewan/manusia

Penelitian yang berjudul :

Nama Pemohon : Dona Azarotun Suci

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal …………………….................................…………

Ika Suhartanti., S.Kep., Ns., M.Kep

Anggota (minimal 2 orang anggota) :

2.Dwiharini Puspitaningsih, S.Kep.Ns.,

LEMBAR PERMOHONAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Yth. Saudara/I Responden

Mahasiswa STIKes Majapahit Mojokerto

Lampiran lembar persetujuan menjadi responden

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Probolinggo, 28 Juni 2020

(Dona Azarotun Suci) (_____________________)

*coret yang tidakperlu

HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN MOTIVASI KELUARGA

MERAWAT ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ) DI KELURAHAN

KANIGARAN KOTA PROBOLINGGO

Jenis kelamin 1. Laki-laki

Pendidikan 1. Tidak Tamat SD

5. Tamat Perguruan Tinggi

Pekerjaan 1 Tidak bekerja

4 Buruh/ buruh tani/ nelayan/

KUISIONER MOTIVASI KELUARGA

1. Bacalah pertayaan dengan baik dan teliti sebelum anda menjawab.

3. Kerahasiaan anda akan tetap terjamin.

5. Beri tanda (√) pada jawaban yang anda pilih.

SS = Sangat Setuju TS = Tidak Setuju

keluarga saya yang mengalami

12. Masalah ekonomi dapat menghambat

KUISIONER DUKUNGAN KELUARGA

C. Petunjuk pengisian kuisioner

3. Keluarga mendampingi anggota keluarga