Nomor : S-          /UN2.F10.D1/PDP.04.

02/2022                 16 August 2023

Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Penelitian Pendahuluan dan
Pengambilan Data Awal

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
Jl. Kesehatan No.10, Petojo Selatan, Kecamatan Gam

Sehubungan dengan penulisan tesis mahasiswa Program Ilmu Kesehatan Masyarakat

Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia sebagai berikut:
nama       : Bernand Gamaliel Fa Atulo
NPM       : 2006559602
tahun angkatan :
program studi     : Ilmu Kesehatan Masyarakat
peminatan     : Pendidikan Kesehatan dan Ilmu Perilaku
nomor HP : 081388886780

kami mohon agar yang bersangkutan diizinkan untuk melakukan penelitian

pendahuluan dan pengambilan data awal. Adapun data yang dibutuhkan berupa
vdata_penelitian. Yang kemudian data tersebut akan dianalisis kembali dalam penulisan
tesis dengan judul “Determinan Perilaku Lansia Terhadap Vaksinasi COVID-19 di
Wilayah Kerja Puskesmas Kelurahan Batu Ampar Jakarta Timur”.

Selanjutnya Sekretariat Departemen vunit atau mahasiswa yang bersangkutan akan

menghubungi institusi Bapak/Ibu. Untuk informasi lebih lanjut silakan menghubungi .

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu,
kami ucapkan terima kasih.

Wakil Dekan Bidang Pendidikan,

Penelitian dan Kemahasiswaan,

Dr. Ir. Asih Setiarini, M.Sc

Tembusan: NIP196905211993032001
1. Suku Dinas Kesehatan Jakarta Timur
2. Puskesmas Kecamatan Kramat Jati, Jakarta Timur
3. Puskesmas Kelurahan Batu Ampar, Jakarta Timur